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1、2022卵巢上皮性癌PARPi耐药后再次使用PARPi治疗的研究迸展（全文）摘要卵巢上皮性癌（卵巢癌）是常见的妇科恶性肿瘤，发病率及死亡率高，易复发，预后差。聚二磷酸腺甘核糖聚合酶抑制剂（PARPi）能有效延长晚期卵巢癌患者的无进展生存时间，为卵巢癌的靶向治疗带来了新的希望。但随着PARPi的临床应用日益增多,PARPi耐药并导致肿瘤进展终将成为不得不面对的问题。本文就PARPi的耐药机制及PARPi耐药致肿瘤进展后再次使用PARPi治疗的相关研究进行总结，以期为PARPi更好地应用于临床提供参考。2020年全球最新癌症报告显示，卵巢上皮性癌（卵巢癌）在全球女性恶性肿瘤中的发病率及死亡率均位于
2、第8位每年约有20多万的新发病例。卵巢癌是恶性程度最高的妇科恶性肿瘤,约70%的患者在初诊时已是晚期，预后差，5年生存率低于45%1o目前，卵巢肿瘤细胞减灭术及以粕类药物为基础的联合化疗仍是晚期卵巢癌患者首选的、最重要的规范化治疗手段。大部分患者经规范化治疗后病情缓解，但仍有70%的患者在3年内复发。患者多次复发后易导致粕耐药，造成预后不良。近年来，多项临床研究证实，聚二磷酸腺昔核糖聚合酶抑制剂（polyadenosinediphosphateribosepolymeraseinhibitor,PARPi）能有效延长晚期卵巢癌患者的无进展生存时间（PFS）,尤其是携带BRCA基因突变的粕敏感型
3、患者，其总生存时间显著延长。PARPi的应用带来了卵巢癌治疗模式的重大变革。美国国立综合癌症网络（NCCN）及美国临床肿瘤学会（ASCo）指南推荐，所有BRCA基因突变的卵巢癌患者均应使用PARPi一线维持治疗；既往未使用过PARPi的复发性卵巢癌患者，不论BRCA基因有无突变，都可使用PARPi二线维持治疗。随着PARPi的临床应用日益增多，PARPi出现耐药并导致肿瘤进展终将成为不得不面对的问题。PARPi耐药原因及PARPi耐药后能否再次使用PARPi,值得进一步探索。因此，本文就PARPi的相关耐药机制及PARPi耐药后再次使用PARPi治疗的研究进展予以综述。一、PARPi耐药后再次
4、使用PARPi的相关定义一、PARPi耐药后再次使用PARPi的相关定义1.-PARPi耐药后再次使用PARPi:是指初治卵巢癌患者或柏敏感型复发性卵巢癌患者使用PARPi维持治疗有效但一段时间后出现PARPi耐药、肿瘤进展，经化疗达到部分缓解或完全缓解后再次使用PARPi维持治疗。2.PARPi初次维持治疗有效：根据既往接受过PARPi治疗的卵巢癌患者再次应用奥拉帕利维持治疗的Illb期临床试验（即OReoENGOTov38研究)，PARPi初次维持治疗有效的定义为，若PARPi初次治疗为一线维持治疗,则初次治疗时间在BRCA基因突变型患者中需18个月、在BRCA基因野生型患者中需12个月若
5、PARPi初次治疗为二线或二线以上维持治疗,则初次治疗时间在BRCA基因突变型患者中需12个月、在BRCA基因野生型患者中需6个月20根据OReoENGOT-ov38研究设计,认为PARPi治疗时间超过上述规定者为初次维持治疗有效。二、PARPi的相关耐药机制一、PARPi耐药后再次使用PARPi的相关定义DNA损伤修复缺陷普遍存在于各种肿瘤细胞，其既是诱导肿瘤发生的机制之一，也是肿瘤治疗的机制之一。BRCA基因编码的蛋白通过同源重组(homologousrecombination,HR通路参与DNA双链损伤的修复。BRCA1/2基因和其他参与同源重组修复(homologousrecombin
6、ationrepair,HRR)基因的突变或功能缺失可引起同源重组缺陷(homologousrecombinationdeficiency,HRD),导致细胞恶变。PARPi通过协同致死机制，在发生HRD的肿瘤细胞中，阻断DNA单链断裂修复，累积大量DNA双链断裂,导致肿瘤细胞死亡，从而对具有HRR功能缺陷的患者显示出显著的抗肿瘤活性3o因此，BRCA基因突变和HRD是PARPi治疗显著获益的生物学标志物。目前，PARPi治疗的获益人群不断扩大，临床应用也愈发广泛，随之出现的PARPi耐药也将成为挑战。研究发现，90%以上的肿瘤患者治疗失败的原因是肿瘤耐药的产生。PARPi也不可避免会产生耐药
7、,PARPi耐药的机制复杂，对肿瘤的靶向治疗造成巨大的障碍。目前报道的PARPi耐药机制主要有以下几种：HRR功能的恢复、PARP基因突变、复制叉保护及药物外排等。其中，HRR功能的恢复是PARPi耐药形成的重要机制,可通过HRR相关基因的逆转性突变41BRCA基因甲基化逆转5p53结合蛋白1(53BP1)及相关效应分子缺失导致的HR与非同源末端连接(NHEJ)失衡6等途径来实现。(一)HRR功能的恢复LHRR相关基因的逆转性突变：HRR相关基因包括BRCALBRCA2、RAD51C、RAD51D、PALB2基因等，这些基因的逆转性突变可导致HRR功能的恢复。有些突变可以恢复到原来野生型基因的
8、表型，即回复突变(reversionmutation),是二次突变中最为重要的一种。其中BRCALBRCA2基因作为协同致死机制的两个主要部分，其二次突变被认为是产生PARPi耐药的主要机制。BRCA基因的相关突变主要包括：致病位点回复突变、致病位点区域缺失或插入导致基因开放阅读框重新开放、外显子突变导致可变剪接体产生、原发性突变导致耐药7o已有多个病例报道显示，对使用PARPi治疗过程中肿瘤进展的患者进行循环肿瘤细胞DNA(CtDNA)的二次检测，相较于治疗开始前，肿瘤进展后可观察到BRCA基因相关的逆转性突变，连续收集的CtDNA可为PARPi治疗后肿瘤进展的患者提供有个体化治疗意义的线索
9、8,如二次检测显示BRCA基因有逆转性突变，则可能对PARPi不敏感。BRCA基因的逆转性突变是唯一有临床证据支持的PARPi耐药机制。2.BRCA基因的甲基化逆转:HRR功能的恢复还可以通过逆转BRCASS启动子甲基化来实现。启动子甲基化缺失导致DNA损伤修复相关蛋白的表达增加，提高耐药细胞DNA损伤修复能力，使PARPi的作用失效，产生耐药903.53BP1及相关效应分子缺失导致的HR与NHEJ失衡：53BP1与p53相互作用，能修复DNA损伤，阻止肿瘤的发生。53BP1在维持HRNHEJ之间的平衡中起着至关重要的作用。Bunting等10研究发现,在BRCAl基因突变的细胞中，53BPl
10、缺失恢复了HRR的活性,可能是由于53BP1缺失促进末端DNA的加工，形成单链DNA并启动HRR。但在BRCA2基因突变的细胞中,53BP1缺失并不会引起PARPi耐药。(二)PARP基因突变PARPi的主要靶点是聚二磷酸腺昔核糖聚合酶(polyadenosinediphosphateribosepolymerase,PARP)1和PARP2,靶点的变化会导致PARPi产生耐药。研究发现,PARPl基因突变能影响PARPl结合DNA损伤位点的能力，导致PARP捕获能力降低、PARPi结合减少，引发耐药Ho除PARP基因的点突变外，其他因素如原癌基因C-Met高表达介导PARPl磷酸化，使PAR
11、Pl的酶活性增加、PARPi结合减少,导致PARPi产生耐药120（三）复制叉保护PARPi特殊的抗肿瘤机制中，必须形成足够的致死性DNA损伤才能启动细胞凋亡程序，因此，DNA损伤特别是致死性DNA损伤减少是PARPi耐药的重要原因之一,而复制叉稳定性增加是DNA损伤减少的其中一个重要原因。最典型的是Pax2反式激活域相互作用蛋白的缺失减少了减数分裂11（MREll）向停滞复制叉的募集,从而避免复制叉降解、维持复制叉稳定并最终导致PARPi耐药13L（四）药物外排药物外排蛋白的过度表达同样被认为是PARPi耐药的原因之一。1项有关复发性高级别卵巢浆液性癌的研究发现，约56%的复发患者存在P-糖
12、蛋白（P-gp阻度表达P-gp又称为多药耐药蛋白KMRDl）,由ABCBl基因编码，其过度表达会导致细胞内药物外排增加、摄取减少，使得细胞内药物浓度降低，产生PARPi耐药14。目前，PARPi已广泛应用于卵巢癌治疗中,越来越多的卵巢癌患者在治疗初期即从PARPi的应用中获益。那么，PARPi维持治疗出现肿瘤进展后是否仍可再次使用？是否需要换药？是单药还是联合用药？换药后的疗效和安全性如何？目前相关研究较少。根据肿瘤进化理论，抗肿瘤治疗中通过施加较强的选择压力，导致敏感的肿瘤细胞死亡，但少数耐药克隆持续存在并逐渐占主导，从而最终导致肿瘤进展。此时停用PARPi一段时间后,有可能降低选择压力，使
13、对药物敏感的肿瘤细胞重新大量增殖，再次应用PARPi仍可获益。基于该理论，临床上进行了不断探索。(一)PARPi单药治疗已有的1项纳入22例复发性卵巢癌患者的小型回顾性研究显示，初次应用PARPi耐药未必导致再次PARPi疗效下降，再次使用PARPi的毒性反应与初次使用也无明显相关性15,提示，PARPi维持治疗出现肿瘤进展后仍可用PARPi单药维持。但该项研究的病例数较少，一线治疗方案中PARPi未统一,存在一定的局限性,需要前瞻性临床研究结果的支持。2017年开展的OReOENGOTov38研究2,是1项随机、双盲、安慰剂对照的多中心HIb期临床试验，也是第1个评估PARPi维持治疗时或治
14、疗后肿瘤进展的患者再次PARPi维持治疗的前瞻性I期研究,主要研究终点是评估PFSe这项研究入组的是既往使用过PARPi维持治疗、并对最近含钠化疗有应答反应的非黏液性粕敏感型复发性卵巢癌患者，分为BRCA1/2基因突变型队列患者（PARPi一线维持治疗18个月或二线及以上维持治疗12个月1非BRCA基因突变型队列患者（PARPi一线维持治疗12个月或二线及以上维持治疗6个月），按2:1比例随机分组，分别予以奥拉帕利及安慰剂直至肿瘤进展，结果显示，不论BRCA基因的状态如何，奥拉帕利组中位PFS,6个月PFS率和12个月PFS率均明显高于安慰剂组，但3级不良事件的发生率也明显高于安慰剂组。提示，
15、对于初次维持治疗有效的患者在PARPi耐药停用一段时间后，再次使用PARPi维持治疗依然可以明显获益。OReoENGOTov38研究开启了后PARPi时代研究的篇章，但其仍存在疑惑之处,如初次PARPi维持治疗的时间节点如果不满足OReOENGOTov38研究的要求该怎么办？如单纯的癌抗原125（CA125）生化复发，是寻求干预或是等待进展？仍需要进一步探索。（二）PARPi联合治疗的探索由于PARPi维持治疗后肿瘤进展的患者大多数存在HRR相关基因的逆转性突变，因此，PARPi联合治疗可能诱导耐药肿瘤细胞重新恢复对PARPi的敏感性。目前，已有的PARPi联合治疗临床应用的探索主要有以下几个
16、方面。1 .联合抗血管生成药物：研究发现，抗血管生成药物能使细胞缺氧，诱导HRR信号通路下调引起HRD16O提示，在PARPi维持治疗后肿瘤进展的患者中同时使用抗血管生成药物和PARPi可能有一定的临床获益。2020年发表的EVOLVE研究17,是1项PARPi耐药后再次使用抗血管生成药物西地尼布联合PARPi奥拉帕利治疗的多中心开放、单臂、期临床试验。该研究共招募了34例PARPi维持治疗后复发或进展的高级别卵巢浆液性癌患者，分为柏敏感组、粕耐药组和经标准化疗后再次进展组,研究终点为16周PFS率，结果显示，19%的患者发生BRCALBRCA2和RAD51B基因的逆转性突变，16%存在CCN
17、El基因扩增，15%出现ABCBl基因表达上调，而7%出现SLFNll基因表达下调，3组患者的16周PFS率分别为55%、50%和39%,其中发生HRR基因逆转性突变及ABCBl基因表达上调的患者预后较差，提示，PARPi耐药患者若有基因发生逆转性突变，再次使用PARPi的效果不佳，需根据HRR状态选择后续治疗。因此，对于PARPi耐药的患者行二次基因检测有助于临床治疗方案的选择以及调整PARPi的使用。对于PARPi耐药的患者，联合使用抗血管生成药物和PARPi依然有效，可能的机制是抗血管生成药物西地尼布通过转录抑制和引发缺氧,从而抑制BRCA1/2和RAD51基因的表达18o2 .联合诱导
18、HRD治疗的药物：除了抗血管生成药物外，其他诱导HRD治疗的靶向药物如雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）抑制剂、蛋白激酶B（Akt）抑制剂、有丝分裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制剂等的联合使用也可能有效，为临床提供了更多的选择。1项关于卵巢癌患者联合使用PI3K抑制剂和PARPi的Ib期临床试验发现，PI3K抑制剂通过抑制BRCA1/2基因转录和耗竭核甘酸,从而破坏DNA损伤修复能力，诱导肿瘤HRR功能缺陷，使PARPi重新起效19o另1项Akt抑制剂和奥拉帕利联合的I期临床试验发现,25例再次使用PARPi的复发性卵巢癌患者中11例有一定的临床获益（完全缓解+部
19、分缓解+病情稳定4个月），提示，联合应用Akt抑制剂有助于恢复PARPi的敏感性，使其再次获益20o有学者对奥拉帕利联合Akt抑制剂治疗子宫内膜癌、卵巢癌进行疗效分析和机制探索，结果发现，若体内DNA损伤检查点如细胞周期检查点激酶l（Chk周期蛋白依赖性激酶2（CDK2）以及Weel蛋白激酶（丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族成员之一）发生磷酸化激活及mTOR活性下调，使用PARPi可能有效;反之若体内酪氨酸激酶受体水平升高和mTOR活化则可能存在PARPi耐药，提示PARPi的疗效与分子机制有关16o此外，PARPi耐药与Ras/有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路的激活有关21,提示，MAP
20、K信号通路为诱导恢复PARPi敏感性的潜在靶点之一。MEK抑制剂通过下调MRElLRAD50sNBN和BRCA1/2基因的表达从而减弱细胞HRR能力,此过程易受PARPi影响。3 .联合细胞周期检查点抑制剂:体内细胞周期的每个阶段都是被严格调控的，细胞周期检查点的存在是为了检测潜在的DNA损伤，并在细胞分裂前进行修复。DNA损伤修复可保证DNA完整性。如果损伤不能修复，则会导致复制压力增加，造成细胞死亡。由于PARPi的疗效与DNA损伤修复有关，因此，联合细胞周期检查点抑制剂如共济失调毛细血管扩张突变基因(ATMI共济失调毛细血管扩张Rad3相关蛋白(ATRIWeel.Chkl/2抑制剂等可增
21、加复制压力16,或通过影响HRR及复制叉的稳定在BRCA1/2基因缺陷的情况下重新恢复PARPi的敏感性22-230有学者发现，ATR通过DNA损伤修复和调控细胞周期双重途径增强PARPi和ATR抑制剂的联合效应，该作用尤其在p53基因突变的卵巢癌患者中更为明显24o而Chkl抑制剂是一种由ATR激活的下游功能蛋白,在BRCA基因突变型和野生型卵巢癌模型中，与PARPi联用同样产生与ATR抑制剂相似的作用25JoWeel抑制剂是Chkl下游的功能蛋白,在不同种类恶性肿瘤中联用PARPi也有效230目前，已有部分临床试验初步取得了令人满意的结果，如ATR抑制剂一一Ceralasertib(AZD
22、6738)联合奥拉帕利治疗既往PARPi治疗后肿瘤进展的高级别卵巢浆液性癌，客观缓解率为46%,PFS为7.5个月2604 .联合DNA聚合酶抑制剂：微同源性介导的末端连接(MMEJ)是另一种DNA修复机制，DNA聚合酶(Pol)在此过程中发挥了重要作用。研究发现，PoIB同时具有DNA解旋酶结构域和DNA聚合酶结构域,解旋酶结构域在DNA双链断裂处取代复制蛋白A(RPA)1以促进包含微同源性(互补DNA序列的短片段)的单链DNA(SSDNA)的退火,完成DNA合成以填充MMEJ修复反应之前切除的间隙27o当发生HRD时,Po弓I导DNA双链断裂修复朝向末端接合途径开启MMEJ的DNA修复过程
23、。当HRR活性恢复时，Poie抑制剂通过抑制MMEJ修复途径,导致细胞死亡。因此联合POIe抑制剂可增强PARPi的作用,并逆转PARPi耐药285 .联合DNA修复双链抑制剂：HRR功能恢复是PARPi耐药机制之一,目前已有研究针对这一机制研发出DNA修复抑制剂（AsiDNA）,通过对HRR的抑制，增强PARPi的作用，缓解PARPi而寸药。AsiDNA是一种短的双链DNA片段，能够模拟肿瘤细胞DNA中的双链断裂，充当激动剂和诱饵，激活和吸弓IDNA修复酶，从而防止其被募集到真正的损伤部位。临床前研究表明，奥拉帕利和ASiDNA分别阻止XRCCLRAD51、53BP1聚集到损伤部位，两药联合
24、能增加DNA损伤，导致肿瘤细胞死亡的增加29o6 .联合2、脱氧核苜5一单磷酸N-糖昔酶抑制剂：2、脱氧核苜5一单磷酸N-糖昔酶（DNPHl,又称RCL）,主要作用于核昔酸池中的核苗酸5羟甲基脱氧尿昔单磷酸（hmdMP）z限制其向基因组DNA中掺入。5-羟甲基脱氧尿音（hmd）是一种细胞毒性核甘，研究发现，hmd的基因组修饰能够使HRD阳性细胞对PAPRi更为敏感,DNPHl抑制剂可增强BRCA基因缺陷细胞对PARPi的敏感性30O因此，DNPHl抑制剂可能是PARPi耐药的一种解决方法，期待该方法能够应用到临床。7 .联合免疫检查点抑制剂：此外，有学者对PARPi联合免疫检查点抑制剂的疗效和
25、机制进行了探索。研究表明，PARPi和免疫检查点抑制剂的联合是否能产生协同作用取决于两个前提，其一是PARPi增加DNA损伤和产生胞质DNA的能力31,但如果PARPi耐药是由HRR功能恢复引起的,则该前提作用被减弱32;其二则是PARPi的多重免疫调节作用，包括T淋巴细胞分化、巨噬细胞极化331自然杀伤细胞介导的死亡易感性增加、细胞程序性死亡配体1(PD-Ll)上调34等。免疫检查点抑制剂可提高肿瘤对PARPi的敏感性而PARPi可通过加剧DNA损伤来诱发肿瘤对免疫检查点抑制剂的反应，故两者联用或可产生协同效应；此外，PARPi联合免疫检查点抑制剂对于恢复HRR的效能仍可能有效。1项关于尼拉
26、帕利和派姆单抗联合治疗钠耐药型卵巢癌的期临床试验结果显示，无论HRD状态如何，客观缓解率无明显差别，HRD阴性患者的客观缓解率为19%,而HRD阳性患者的客观缓解率为14%350另1项关于奥拉帕利和度伐利尤单抗的相关研究也得到相似的结果36,可能机制为奥拉帕利和度像优单抗的联合能诱导肿瘤周围炎症反应，改变肿瘤免疫微环境、增加Y干扰素和肿瘤坏死因子的产生、增加肿瘤浸润淋巴细胞数量和PD-Ll的表达。四、结语和展望一、PARPi耐药后再次使用PARPi的相关定义PARPi维持治疗是卵巢癌治疗全程管理的重要组成部分,PARPi的出现带来了卵巢癌靶向治疗的巨大革新。与化疗药物一样，PARPi的耐药是临床势必面临的挑战。PARPi耐药的机制复杂、多样化，CtDNA以及相关基因的二次检测有助于筛选可能再次获益的人群及制定再次维持治疗方案。解决PARPi耐药有赖于与其他药物的联合应用，但目前大部分的联合治疗方案仅处于早期临床试验阶段，对其剂量、毒性、副反应、疗效以及人群筛选等仍需进一步探索以及更多的临床实践数据作为支撑。随着多项研究的深入开展，后PARPi时代将为卵巢癌的治疗带来积极和长远的影响。
