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1、血液净化技术 Blood Purification,中国血液透析概况,缺乏全国终末期肾衰竭的发病率(incidence)、患病率(prevalence)死亡率、病因等重要资料,2006年中国肾脏病专业委员会委托 上海质控中心建立全国透析登记网络,8,2008年CSBP透析登记状况（Chinese Society of Blood Purification,CSBP),9,全国31个省、自治区及直辖市应答率87（4省未参加登记）,（1999年应答率50）,终末期肾病发病率/百万人口,281.84pmp,299.94pmp,上海（2006）,广东省（2005）,北京（2006）,87.83pmp,
2、美国（2001）,336pmp,上海（2007）,96.75pmp,日本国（2007）,285pmp,10,中国血液透析概況（至2008.12不完全統計）,在中国需接受透析治疗的患者每年 15-36.7%速度递增但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的10%,11,2007、2008年我国ESRD透析总数,12,透析患者65074,透析患者102863,2007年.2008年我国ESRD患病率,13,点患病率51.7,点患病率79.1,2007每百万人口,2008每百万人口,日本、上海、全国点患病率变化/PMP,中国、日本血液透析概況,至2008.12統計日本人口1亿2千万接受肾脏替代治疗的患者
3、总数为294473人,至2008.12不完全統計中国人口13亿接受透析治疗的患者总数为102863人包括腹膜透析,15,中国、日本慢性透析患者数的年变化,现代科学技术迅猛发展也促进了医学的飞跃，在血液透析的基础上当今以派生出多种血液净化技术，近来在国内已相继出现了血液滤过、血液透析滤过、血浆置换和免疫吸附等高、难、新的血液净化方法,当今血液净化技术早已超出血液透析的范畴，治疗指征也不仅是尿毒症，血液净化已成为一门多学科的边缘科学，它可以治疗肾病、血液病、风湿病、免疫性疾病和神经系统疾病等多种跨科别的疾病。,有些过去认为是难治之症的，通过血液净化技术可以得到神奇的疗效，已经引起很多学者和临床工作
4、者的关注和兴趣。,常用的血液净化技术,血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液透析（HD）连续性血液净化（CRRT)血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）,一.血液透析概念,血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,1.透析原理,（1）、弥散（分子扩散或扩散）：溶质从高浓度处向低浓度处的运动。（2）、对流（超滤，对流转运）液体在压力梯度下，透过半透膜的运动,（3）、吸附 通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性的吸附某些蛋白质、毒物及药物（如：2-球蛋白、补
5、体、内毒素等）。,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,半透膜外透析液循环,半透膜内（纤维内）血液循环,溶质的弥散通量,弥散面积（膜面积），半透膜厚度 浓度梯度 血流率（ml/min)透析液流率（ml/min),小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸
6、Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,P,对流模式图,半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环补充置换液,对流（血液滤过HF）,中分子物质,多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因
7、子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过*应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定ICU中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶 Antithrombin
8、3 65000 白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinogen 341000二聚体 Fibronectin(dimer)450000,2.血液透析机、透析器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,血液透析滤过器,滤过膜要求生物相容性好高通量 截留分子量明确（通过中、小分子物质）抗高压滤器内容积较小（4060ml）,血液透析滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,3.血液透析液
9、的基本成分有：,(1)钠：钠是细胞外液中主要阳离子，对维持血浆渗透压和血容量起重要作用。为保持透析患者钠平衡，透析液中钠需略低于正常血清钠值，浓度一般为130140mmol/L。(2)钾：钾是细胞内液主要阳离子，透析液钾浓度一般为04mmol/L，可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液。无钾透析液(01mmol/L)，主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头12小时；低钾透析液(2mmo l/L)，多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者；常规透析液(34mmol/L)，用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的患者。,(3)钙：维持性血透病人的血钙水平多数偏低，透析时
10、使血钙达到正常或轻度正平衡。透析液钙含量应在1.51.75mmol/L之间。(4)镁：CRF时常有高镁血症，透析液镁浓度一般为0.61mmol/L，略低于正常血浆镁。(5)氯：透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同，由阳离子和醋酸钠的浓度决定，浓度为96110mmol/L。,(6)碱剂：CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况，起缓冲作用的碳酸氢根(HCO3-)减少，需从透析液中补充，醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3-，可用于补充体内HCO3-的不足。醋酸盐常用浓度为3540mmol/L，碳酸氢盐浓度一般为3238mmol/L；(7)葡萄糖：根据需要选用不同糖浓度的透析液，分为无
11、糖透析液、高糖透析液(1020g/L)、低糖透析液(12g/L)3种,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,.CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,4.血液透析的指征,透析疗法是治疗急慢性肾衰和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下：,（1）【急性肾功能衰竭】,适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症
12、的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。少尿或无尿超过2448小时，并具备下列条件之一者即可进行透析治疗：1.血尿素氮21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；2.血肌酐442mol/L；3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者；4.HCO312.4 mmol/L。,在下列情况下应进行紧急透析：血钾7mmol/L；二氧化碳结合力15mmol/L；pH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。,（2）【慢性肾功能衰竭】,透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分的强调保守治疗，延缓透析开始的时间是十分有害的，10余年前，
13、尿毒症患者开始透析的时间太晚，患者病情十分严重，诱导透析前常因高血钾或心衰致命。即使度过诱导期，患者一般状况很差，并发症增多。因此，尿毒症晚期伴有严重并发症开始透析为时太晚。,以肾间质损害为主的肾衰患者，尽管血肌酐700800mol/L，但是，每天还保持相当的尿量，没有水钠潴留和高钾血症等危险，往往可以延迟透析。但严重高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮或高龄患者，内生肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以上时即应开始透析，早期透析可减少长期透析并发症的发生和死亡率。,如果患者临床症状较轻，食欲尚可，无恶心、呕吐、尿量正常，无水钠潴留和心衰等临床表现，Ccr在10ml/min者，可以暂缓透析；但临
14、床表现较重，有嗜睡、反应迟钝、抽搐、纳差、恶心、呕吐、出血倾向(皮肤、粘膜、消化道)、严重酸中毒、高度浮肿、心衰和肺水肿等，而生化指标并不十分严重，也应考虑开始透析。,近来认为，只要患者肌酐清除率达到914ml/(min1.73m2)就应进行透析治疗，而无需考虑是否合并糖尿病，如患有糖尿病或病人的蛋白摄入量低于0.8g/(kgd)，应更早行透析治疗。,总之，根据我国国情，慢性肾衰开始透析治疗的指征可归纳如下：一、有尿毒症的临床表现 二、血肌酐707.2mol/L，Ccr10ml/min 三、早期透析的指征 肾功能衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病
15、变；红细胞容积在15以下；糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者。,需紧急透析的指征 药物不能控制的高血钾6.5mmol/L；水钠潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；代谢性酸中毒pH7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。,（3）【急性中毒】,凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。一、镇静、安眠及麻醉药巴比妥类、水合氯醛、地西泮等。二、醇类甲醇、乙醇、异丙醇。三、解热镇痛药阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。四、抗生素氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利
16、福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。五、内源性毒素氨、尿酸、胆红素。六、其他造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。,（4）【其他疾病】,严重的水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重型胰腺炎，肝昏迷，牛皮癣，高胆红素血症等。,5.透析处方确定及调整,（一）诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分 常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC,超滤总量 不超过2L
17、/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周,（二）维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg(或0.35mlKg-1min-1),治疗时间每周2次5.05.5h/次每周3次4.04.5h/次 每周总时间10小时以上,透析时间调整 延长时间-理论超滤速度10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)-spKt/V1.2，或URR65。-虽超滤速度低于10-15ml/
18、h/kg,但反复发 生透析低血压-减少每周透析频率 缩短时间-透析失衡综合症,透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析间期体重增长3%5%心功能较好不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L，常用1.2
19、5mmol/L 温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,二.血液滤过概念,血液滤过（HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。,其他模式,高容量血液滤过HVHF,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,三.血液透析滤过,血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制
20、清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,HD、HF与HDF的转运机制,HD、HF与HDF的清除效果,HDF与HD的比较1-酸碱平衡,HDF与HD的比较2-酸碱平衡,HDF与HD的比较3-酸碱平衡,HDF与HD的比较4-生化检测,HDF与HD的比较5-心血管耐受性,四.连续性肾脏替代疗法,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统 CRRT技术每天持续治疗 24小时，目前临床上常根
21、据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 更符合生理状态,滤出液,动脉 静脉,静脉,LPS 100000 0TNF-a 17400 0.1-1.0Il-b 17000 0.3IL-6 22000-29000 ndIL-8 8000-9000 0.05-0.2IL-10 35000-40000 0C3a 2500 0.2-0.8C5a 2800 0.02-0.07TCC 1000 0缓激
22、肽 1060B内非肽 4000,外毒素的分子量LPS 200000-900000类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000,炎症介质和外毒素的分子量,PRISMA系统,SCUF缓慢连续性超滤,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,五.血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血液灌
23、流,灌流器,活性炭树脂碳化树脂阳离子吸附剂免疫吸附剂,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,六.血浆置换（PE，Plasma Exchange）,血浆置换是指用一种替代液置换患者血浆，替代液一般是白蛋白或者新鲜冻血浆。,适应症：自身免疫疾病：狼疮，多关节炎，硬化症，溶血症，肾病综合症，肾小球肾炎代谢性疾病：家族性（顽固性）高脂血症粘度过高综合症：多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症移植排异：,其他模式,血浆置换,
24、滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,肝素泵,血 泵,P,动脉压力表,静脉压力表,生理盐水,A,V,血浆置换,废弃,P,补充血浆,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,七.免疫吸附,利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去
25、与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,血液入口,血浆分离器,血液滤过器,血液出口,吸附剂,置换液,超滤液,全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,病例讨论,患者：刘*，32岁，广东人主因：胸闷、气短，不能平卧伴尿
26、量减少，半月急诊入院查：P：120次/分 BP:200/100mmHg 贫血貌、全身重度水肿，以四肢和胸背部最为明显。双肺满布湿罗音，心音低钝无力，心率120次/分 奔马律,化验回报：血常规：WBC 4.5109/L Hb 69g/L Hct 30.5%PLT 90109/L尿常规：PR0（-）BLD（-）电解质：K 7.6mmol/L Na140mmol/L Cl-98mmol/L Ca1.47mmol/L CO2CP 11.8 mmol/L 肾功能：Cr 1889mmol/L Bun 53.6mmol/L 血尿酸788mmol/L,诊断：慢性肾小球肾炎，CKD-5期，肾性贫血，肾性高血压，
27、心功能IV级。,从这个病例情况要给患者及家属说清楚的是:您的病情目前进展到了什么程度?简单的说肾脏纤维化的形成需要三个时期，第一个为炎症反应期，第二个时期为纤维组织形成期，第三期为瘢痕形成期，从目前的一系列症状、体征、化验分析结果来看，病情处于瘢痕形成期，,该期的特点是：终末期转化形成的肌成纤维细胞，不会再依赖原发病因和炎性刺激，表现为持续性的自主增殖，持续表达与分泌不能被降解的胶原I、III，同时促进了组织抑制因子和抑制凝血酶原抑制因子的活性，,进而抑制了金属蛋白酶与凝血酶原激活因子对ECM的降解，故ECM得合成和降解作用失调，造成不易被降解的ECM大量积聚，并取化健康的肾单位，肾单位消失、肾内瘢痕持久形成。,此期如不及时阻断肾脏纤维化进程。很快发展成固缩肾。所以及时应用微化中药，激活受损肾脏固有细胞代谢功能，对致纤维细胞进行降解、凋亡。最后对肾脏进行修复、重建、生新。最终实现恢复肾功能，肾病治愈的目标。,面对现在紧急情况我们要体现西医治急症的优势，为了给微化中药治疗提供安全的治疗环境，我们必须先解决以下几个问题：,讨论：1.肾衰（尿毒症）患者为什么要进行血液透析2.血液透析能解决什么问题 3.此患者透析前应作哪些治疗 4.此患者应如何制定透析方案5.此患者透析后应做哪些治疗,
