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1、高通量血液透析,1,高通量透析的定义：,高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（mlh.mmHg）20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大；相应的血流量、透析液流量、治疗时间；符合要求的水质和透析液质量；,2,开展高通量透析的条件：,1有容量控制脱水、钠曲线控制机器；2高通量透析器；3达标的RO水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好0.5EU/ml)；4尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级5血流量250350；透析液流量600 800ml/min以上；6每周总透析时间不少于12H；,3,1良好的溶质清除,4,大
2、分子溶质清除以及对临床潜在的影响,5,低-高通量透析膜的筛选系数区别,6,高通量透析器:降低AGEs,Makita et al,1994,7,高通量透析器对不同溶质的清除,8,*p0.05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,HPD对血透患者血磷的影响,9,2.保存残余肾功能RRFResidual Renal Function,10,高通量透析器:保存残余肾功能,最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量有深远的影响,RRF 可以影响:液体平衡营养状况肾性贫血2-微球蛋白相关的淀粉样变性DRA,均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量,11,高通量透析器:保存残余肾
3、功能,Hartmann et al,1997,12,高通量透析器:保存残余肾功能,13,3.减少炎症反应,14,生物不相容,急性炎症反应,并发症,1,2,3,内毒素,15,高通量透析对血清白蛋白的影响(HEMO study),Marcus et al.Am J Kidney Dis 31:491-494,1998,Low-Fux,High-Fux,16,高通量透析对血清瘦素的影响(HEMO study),纤维素,瘦素:16 kDa 血浆蛋白由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加,Coyne et al.Am J Kidney D
4、is 32:1031-1035,1998,17,营养不良患者的治疗策略,充分透析避免或尽量减少急慢性的炎症反应选用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潜在刺激，诸如透析液的污染,18,4.减少血管内皮损伤,19,20,透析后血管内皮改变,降低内皮诱导的NO生物利用度损伤内皮依赖的血管扩张作用增加循环内皮细胞数目减少循环内皮细胞祖细胞数目内皮细胞损伤标志物（vWF、TM）水平升高可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，P-选择素）水平升高,21,实验和流行病学资料显示，ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、
5、细胞因子和促凝因子合成增加。这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。,血管内皮改变的后果,22,高通量透析器:减少血管性损伤,导致透析患者过早死亡的因素,从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据,Makita et al,1995;Vlassara et al 1996;Miyate et al,1997,23,透析膜生物相容性,细胞因子AGEs补体活化内皮损伤贫血营养不良氧化脂蛋白高凝血栓形成,炎症,淀粉样变、骨病,营养不良,免疫功能低下,贫血,氧化应激,细胞因子,EPO抵抗,细胞功能低下,2-MG,蛋白分解快，细胞因子多,细胞因子，R
6、OS，内毒素多,透析膜生物相容性引起CVD的机制,VCD,24,5.改善脂质代谢,25,高通量生物相容的透析器:纠正脂质曲线,Blankestijn et al,1994,心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因,26,常规透析对血透患者血脂代谢的长期影响,*p0.01,*,*,*,*,p0.05,王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138,*,27,HPD对血透患者血脂代谢的长期影响,单位：mg/L,*p0.01,*,*,*,*,p0.05,*,*,*,王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138,28,6.延迟发生透析相关淀粉样变,29,*p0.
7、05,郝继英 王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130,常规透析与高通量透析效率1年的比较,王质刚 郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242,30,高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现,Kchle et al,1996,经过6年血透后淀粉样变发病率的比较,n=20,血透前,31,膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响(Hemo Study),Schiffl et al.Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409,2000,Group I:低通量,纤维素Group II:低通量,合成膜 Group III:高通量,合成膜,(Retrospe
8、ctive examination),*,32,超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现,Baz et al,1991,未患腕管综合征的走势,33,7.降低死亡率,34,高通量:膜和死亡率,Hamberger et al.J Am Soc Nephrol 3:1227-1237,1992(retrospective analysis),*,35,单纯提高KTV对改善死亡率无意义,36,高通量:死亡率的相对危险比,Koda Y et al.Kidney Int 52:1096-1101,1997,死亡相对危险,37,高通量膜和患者生存率（一）,H.F.Woods et al.Neph
9、rol Dial Trans 15 Suppl 1:36-42,2000,5 years,30%superior survival,患者生存率,38,高通量膜和患者生存率（二）,39,8高通量透析可能存在的问题,40,蛋白质和营养物质的丢失：,在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实,41,反超的问题,在使用高通量透析器时，的确会存在反超如何正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标，完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF；国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应；,42,HFHD与HDF,在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位，HFHD在一定程度上代替了HDF；HFHD和HDF在国外大样本的临床对比中无明显差异：,43,滤器的选择和复用的问题,在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器；把低通量的称为透析器；滤器通常也用作HDF；复用与否请结合SOP和收费情况酌定；,44,
