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1、第三章 康复评定,1,2,第一节 运动功能评定第二节 心肺功能评定第三节 认知功能评定第四节 言语评定第五节 日常生活动能力和生存质量的评定第六节 心理评定第七节 神经肌肉电诊断第八节 其他常见问题的评定,目 录,第一节 运动功能评定,3,4,肌力评定肌张力评定关节活动范围测量平衡与协调能力评定步态分析小结,内容简介,肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的最大收缩力量。肌力评定是对神经、肌肉功能状态的一种检查方法，也是评定神经、肌肉损害程度和范围的一种重要手段。肌力评定分徒手肌力检查和器械肌力测定。,肌力评定,5,徒手肌力检查 国际上普遍应用的徒手肌力检查方法
2、是Lovett 6级分级法。1983年，美国医学研究委员会在此分级基础上进一步细分，即MRC肌力分级法（见下表）,肌力评定,6,肌力评定标准,7,徒手肌力检查的特点：简便，不需要特殊的检查器具；以自身各肢体的重量作为肌力评定标准，能够反映出与各人体格相对应的力量，比器械肌力测定所得数值更具实用价值；定量分级标准较粗略；只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力。,肌力评定,8,上肢和下肢主要肌肉的手法肌力检查,9,上肢和下肢主要肌肉的手法肌力检查,10,11,12,13,14,15,16,17,18,徒手肌力检查的注意事项：先向受试者说明检查的目的、步骤和方法等，消除其紧张心理，取得充分理解和合
3、作。采取正确的测试姿势，近端肢体固定于适当体位，防止出现替代动作。每次测试都要作左右对比，检查时应先测试健侧同名肌。一般认为两侧差异大于10%才有临床意义。肌力在 3级以上时，检查所加阻力必须连续施加，并保持与运动方向相反，同时阻力应施加于被测关节肢体的远端，必须保持同一强度。给予阻力的大小要根据受试者的个体情况来决定。肌力检查不适用于中枢神经系统疾病致痉挛性瘫痪的患者。,肌力评定,19,器械肌力测定 握力测试捏力测试背肌力测试四肢肌群肌力测试等速肌力测试,肌力评定,20,器械肌力测定可获得精确数据，但测定肌力时要注意安全，特别是等速肌力测试，旋转角度预先设定，运动以恒速进行，故对关节活动范围
4、受限、严重的关节积液、骨关节急性扭伤等的患者禁止应用；对于疼痛、慢性软组织损伤、骨质疏松、骨折术后的患者应慎重使用。,肌力评定,21,22,肌张力评定,肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩，即在做被动运动时，所显示的肌肉的紧张度。正常的肌张力能够维持主动肌和拮抗肌的平衡运动，使关节有序固定，肢体保持一定的姿势，有利于肢体协调运动。肌张力评定主要是手法检查，首先观察并触摸受检肌肉在放松、静止状况下的紧张度，然后通过被动运动来判断。,肌张力评定,肌张力分类:正常张力肌张力增高 肌张力降低张力障碍,23,肌张力评定,肌张力临床分级 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢
5、体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,24,肌张力评定,肌痉挛的分级：目前多采用改良的Ashworth痉挛量表进行评定。评定时，患者宜采用仰卧位，检查者分别对其双侧上、下肢的关节进行活动范围的被动运动，按所感受的阻力来分级评定。评定标准见下表。,25,改良Ashworth量表,26,27,关节活动范围测量,关节活动范围(range of motion,ROM)即关节活动范围，是指关节的运动弧度或关节的远端向近端运动，远端骨所达到的最终位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移
6、动的度数。关节活动范围评定就是测量远端骨所移动的度数。可分为主动关节活动范围和被动关节活动范围。评定关节活动范围对于判断病因，评估关节活动障碍的程度，制订康复治疗计划，评定治疗效果有重要作用，是康复评定的重要内容之一。,关节活动范围测量,测量工具:通用量角器电子角度计指关节量角器脊柱活动量角器,28,关节活动范围测量,测量方法:采用不同的测量工具或不同的测量部位，其测量方法也不同。通用量角器 量角器的轴心与关节中心一致，固定臂与关节近端的长轴一致，移动臂与关节远端的长轴一致。关节活动时，固定臂不动，移动臂随着关节远端肢体的移动而移动，移动臂移动终末所显示出的弧度即为该关节的活动范围。电子角度计
7、 将固定臂和移动臂的电子压力传感器与肢体的长轴重叠，用双面胶将其固定在肢体表面，此时液晶显示器显示出来的数字即为该关节的活动范围。指关节活动范围测量 可应用指关节量角器、直尺或两脚规测量。脊柱活动范围测量 可通过脊柱活动量角器测量背部活动度或用皮尺测量指尖与地面距离。,29,主要关节ROM的测量方法,30,主要关节ROM的测量方法,31,32,33,34,35,关节活动范围测量,注意事项:测量时，应采取正确的测量体位，严格按操作规范进行测试，以保证测量结果准确、可靠。根据所测关节位置和大小的不同，选择合适的量角器。关节存在活动障碍时，主动关节活动范围(AROM)和被动关节活动范围（PROM）均
8、应测量，并分别纪录，以分析关节活动受限的原因。在测量受累关节的活动范围前，应先测量对侧相应关节的活动范围。,36,平衡与协调能力评定,平衡评定 平衡是指身体所处在的一种姿势状态，或是指在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势稳定性的一种能力。平衡的控制是一种复杂的运动技巧，人体平衡的维持取决于以下几个方面：适当的感觉输入；中枢整合作用；适当做运动输出。以上各方面综合作用，使身体的重心落在支撑面内，人体就保持平衡，否则，人体就失去平衡，产生平衡功能障碍。,37,平衡与协调能力评定,人体平衡可以分为以下两大类：静态平衡：指的是人体或人体某一部位在无外力作用下处于某种特定的姿势。动态平衡：包括两个方
9、面，自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动或各种姿势转换的过程中，能重新获得稳定状态的能力；他动态平衡：指的是人体在外力作用下恢复稳定状态的能力。,38,平衡与协调能力评定,评定方法：平衡评定有多种方法，主要分为观察法、功能性评定及平衡测试仪评定三类。观察法:临床上普遍使用的观察法主要是Romberg检查法和强化Romberg检查法。功能性评定：即量表评定法，目前临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、Tinetti量表、“站起走”计时测试等。此外，Fugl-Meyer量表和Lindmark运动功能评估表中也有评定平衡功能的部分，在临床上也
10、有一定的应用。平衡测试仪评定：是近年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，包括静态平衡测试和动态平衡测试。,39,平衡与协调能力评定,协调能力评定协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调。简单来说，保持人体协调需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。,40,平衡与协调能力评定,分类：中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索，因此根据中枢神经系统的病变部位不同可将共济失调分为以下三个类型：小脑性共济失调、大脑性
11、共济失调和感觉性共济失调。评定方法：主要是观察受试者，在完成指定的动作中是否直接、精确，时间是否正常，在动作的完成过程中有无辩距不良、震颤或僵硬，增加速度或闭眼时有无异常。评定时还需要注意共济失调是一侧性或双侧性，什么部位最明显，睁眼、闭眼有无差别。,41,平衡与协调能力评定,上肢协调功能评定。常用以下几种方法：指鼻试验：受试者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的食指。检查者通过改变自己食指的位置，来评定受试者在不同平面内完成该试验的能力；指对指试验：检查者与受试者相对而坐，将食指放在受试者面前，让其用食指去接触检查者的食指。检查者通过改变食指的位置，来评定受试者对方向、距离改变的
12、应变能力；轮替试验：受试者双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可以一侧手在对侧手背上交替转动。下肢协调功能评定：常用的是跟-膝-胫试验，受试者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿着胫骨前缘向下推移。,42,步态分析,步态是指行走时人体的姿态，它是人体结构与运动调节系统，行为及心理活动在行走时的外在表现，是诸多独立性功能的基本要素之一。步态分析是利用力学的概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。,43,步态分析,步态周期：步态周期是指从一侧足跟触地到同侧足跟再次触地所经历的时间，分为站立相（支撑相）和摆动相。站立相是指同侧足
13、跟着地到足尖离地，即足部支撑面接触的时间，约占步态周期的60%。摆动相是指从足尖离地到足跟着地，即足部离开支撑面的时间，约占步态周期的40%。,44,步态分析,步态分析常用参数步长：行走时一侧脚跟着地到紧接着的对侧脚跟着地平均的距离。正常人平地行走时，一般步长约为5090cm。跨步长：行走时，由一侧脚跟着地到该侧脚跟再次着地的距离。通常为单步长的两倍。步频：单位时间内行走的步数，正常人在95125步/分。步速：即步行的速度，是指单位时间内行走的距离，正常人大约为65100m/min。,45,步态分析,步态分析方法 分为临床分析和实验室分析两个方面。临床分析多用观察法和测量法，实验室分析需要借助
14、于步态分析仪。步行能力评定是一种相对精细的和半定量评定，常用Hoffer步行能力分级、Holden步行功能分类。,46,Hoffer步行能力分级,47,Holden步行功能分类,48,步态分析,常见异常步态及其原因中枢神经损伤引起的异常步态，包括：偏瘫步态、截瘫步态、脑瘫步态、蹒跚步态、慌张步态。周围神经损伤引起的异常步态，包括：臀大肌无力（仰胸凸肚的姿态）、臀中肌无力（鸭步）、股四头肌无力、胫前肌无力（跨门槛步或跨栏步）。其它原因引起的异常步态，包括：短腿步态、疼痛步态（短促步）等。,49,50,小结,掌握肌力的定义和评定标准，了解徒手肌力评定的方法 和注意事项掌握肌张力的定义与分级标准掌握
15、关节活动度的定义，了解ROM测量的方法和注意事项掌握平衡的定义和分类，协调的定义和共济失调的类型掌握步态周期的概念，了解步态分析的方法,目 录,第二节 心肺功能评定,51,心肺功能评定的概述心电运动试验有氧运动能力测定小结,52,内容简介,概 述,心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指由氧运输系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。,53,心电运动试验,心电运动试验（exercise testing，ECG），是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、
16、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。,54,心电运动试验,心电运动试验的目的冠心病的早期诊断 鉴定心律失常 鉴定呼吸困难或胸闷的性质 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 确定患者进行运动的危险性 评定康复治疗效果 其他,55,心电运动试验,适应证与禁忌证适应证:病情稳定；无明显步态和骨关节异常；无感染及活动性疾病；精神正常及主观上愿意接受并能主动配合检查的患者。,56,心电运动试验,禁忌证:绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰；血液动力学不稳定的严重心律失常；近期心肌梗死后非稳定期；急性心包炎、心肌炎和心内膜炎；严
17、重主动脉瓣新狭窄；急性肺动脉栓塞或肺梗死或肺水肿；血栓性脉管炎或心脏血栓；精神疾病发作期间或严重神经官能症。,57,心电运动试验,相对禁忌证：严重高血压和肺动脉高压；重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病；重度房室传导阻滞及重度窦房传导阻滞；严重左右冠状动脉左主干狭窄或类似病变；明显的心动过速或过缓；电解质紊乱；慢性感染性疾病；晚期妊娠或妊娠有合并症者；运动可能会导致病情恶化；精神障碍者，不能配合进行运动。,58,心电运动试验,心电运动试验种类按所用设备分类 活动平板试验踏车运动试验手摇车运动试验台阶试验,59,心电运动试验,活动平板试验：又称跑台试验，是指装有电动传送带的运动装置。检查方法：患者
18、按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度（运动强度）的活动平板上进行走-跑的运动，逐渐增加心率和心脏负荷，最终达到预期的运动目标。优点：接近日常活动生理状态，可以逐步增加负荷量，诊断的敏感性和特异性较高，在运动中可以连续监测心电变化，安全性好。,60,心电运动试验,踏车运动试验：是指坐位或卧位下，在固定的功率车上进行运动，可增加踏车阻力，调整运动负荷。优点：运动中心电图记录较好，血压测量较容易，受试者心理负担较轻。缺点：对于体力较好的运动员往往达不到最大心脏负荷，不会骑车者也难以完成运动。,61,心电运动试验,手摇车运动试验：原理与踏车运动相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。适用于下肢功能障
19、碍者。,62,心电运动试验,台阶试验：是一种简便易行的评定心功能的方法。试验中的运动负荷是由台阶高度、运动节律、运动时间组成，按年龄、性别、体重和肺活量不同，评价指标不同。台阶试验指数值越大，心血管系统的机能水平越高，反之亦然。严重心血管疾病患者禁忌。,63,心电运动试验,心电运动试验的种类按终止试验的运动强度分类极量运动试验亚（次）极量运动试验症状限制性运动试验低水平运动试验,64,心电运动试验,极量运动试验：是指运动强度到达极致或主观最大运动强度的试验。按患者的性别和年龄推算出预计最大心率（220 年龄）作为终止试验的标准。适用于健康的青年人和运动员，以测定个体最大运动能力、最大心率和最大
20、摄氧量。,65,心电运动试验,亚（次）极量运动试验：是指运动至心率达到亚极量心率。按年龄预计最大心率（220年龄）的85%90%，或达到参照值（195年龄）时终止。适用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。服用如肾上腺素能受体阻滞剂以及抗高血压药物的患者，不宜采用预计的亚极量心率作为终止试验的标准。,66,心电运动试验,症状限制性运动试验：是指运动进行至出现必须停止运动的指征为止，是临床上最常用的作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。,67,症状限制性运动试验终点的指征：,出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛
21、行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征；运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压10mmHg以上；运动负荷增加时收缩压上升，超过220250mmHg以上；运动负荷增加时舒张压上升，超过110120mmHg以上；或舒张压上升，超过安静时1520mmHg以上；运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；,68,心电图显示ST段下降或上升超过或等于1mm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；患者要
22、求停止运动；仪器故障等。试验室内应备有急救药品和设备,并对出现的严重并发症及时处理。,69,症状限制性运动试验终点的指征：,心电运动试验,低水平运动试验：是指运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。运动中最高心率达到130140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加2040mmHg；运动强度达34METs作为终止试验的标准。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，作为住院评价、制订运动处方等依据。,70,心电运动试验,心电运动试验的种类按试验方案分类单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。多级运动试验：是指
23、运动试验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验，又称为分级运动试验、递增负荷运动试验。,71,心电运动试验,运动试验方案活动平板试验 运动强度以MET值表示，MET值的大小取决于活动平板运动速度和坡度的组合。包括：Bruce方案Naughton方案Balke方案,72,活动平板改良Bruce方案,73,（1）Bruce方案：通过增加速度和坡度来增加运动强度和负荷。,活动平板Naughton方案,74,（2）Naughton方案：运动的起始负荷低，每级负荷增量均为安静代谢量的1倍，每级运动时间为2分钟。,活动平板Balke方案,75,（3）Balke方案：运动速度固定在3.2
24、mph（5.47km/h）保持不变，主要依靠增加坡度来增加运动负荷。,心电运动试验,运动试验方案踏车运动试验 运动强度以功率表示，单位为瓦特（W）或千克米/分（kgm/min）。1W=6.12kgm/min（kg为运动阻力单位；m/min表示每分钟功率自行车转动距离)。,76,WHO推荐方案,77,心电运动试验,运动试验方案手摇车试验 运动起始负荷为150200kg/min；每级负荷增量100150kg/min；持续时间36min。,78,心电运动试验,运动试验方案等长收缩试验 常用最大收缩力的3050作为运动强度，持续收缩23min。一般采用握力试验和定滑车重量法。,79,心电运动试验,运动
25、试验方案简易运动试验 适用于体力较弱无法进行活动平板或踏车运动试验的患者。包括：定时运动法：患者尽力行走6min，计算所走的距离，距离越长，说明体力活动能力越好；固定距离法：固定距离，如30m，计算完成该距离的时间。,80,心电运动试验,运动试验的结果及其意义心率血压每搏量和心输出量心率-收缩压乘积心电图ST段改变心脏传导障碍运动性心律失常症状药物对试验结果的影响主观劳累程度分级,81,有氧运动能力测定,最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）：康复医学中反映有氧运动中体内气体代谢能力最常用的指标；代谢当量（MET）：是临床制订运动处方的主要参考依据。,82,有氧
26、运动能力测定,最大摄氧量 是指机体在运动强度达到最大时所能摄取的最大氧量。是综合反映心肺功能状态和最大体力活动能力的最好生理指标。目前仍被美国纽约心脏病协会采用作为心功能分级的客观依据。,83,有氧运动能力测定,最大摄氧量的直接测定方法：心输出量和动静脉氧分压差测定呼吸气分析测定运动方案 运动程序 最大摄氧量的测定标准 最大摄氧量直接测定的局限性,84,有氧运动能力测定,代谢当量 表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。健康成年人安静、坐位时，每千克体重、每分钟的耗氧量为 3.5ml/（kgmin），即1MET。,85,有氧运动能力测定,代谢当量的临床应用如下：判断体力活动能力和预后 用以判
27、断心功能及相应的活动水平 制订运动处方 区分残疾程度 指导日常生活活动与职业活动,86,有氧运动能力测定,判断体力活动能力和预后，关键的最高代谢当量值为：小于5METs，提示65岁以下的患者预后不良；5METs，提示日常生活受限，相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备；10METs，提示正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当；13METs，提示即使运动试验异常，预后仍然良好；18METs，提示有氧运动员水平；22METs，提示高水平运动员。,87,各种心功能状态时的代谢当量及可以进行的活动,88,有氧运动能力测定,指导日常生活活动与职业活动，美国的标准如下：最高运动能力大于或等于7
28、METs者，可参加重体力劳动，平均METs2.83.2，峰值METs5.66.4；最高运动能力大于或等于5METs，可参加中度体力劳动，平均METs小于2.0，峰值METs小于4.0；最高运动能力34METs者，可参加轻体力劳动，平均METs1.21.6，峰值METs2.43.2；最高运动能力23METs者，休息时无不适，可参加坐位工作，不能跑、跪、爬、站立或走动时间不能超过工作时间的10。,89,小结,掌握心电运动试验的目的，适应证与禁忌证了解心电运动试验的种类掌握最大摄氧量和代谢当量的定义,90,目 录,第三节 认知功能评定,91,92,感觉功能评定知觉功能评定认知障碍的表现认知功能评定小
29、结,内容简介,感知功能包括感觉功能、知觉功能两方面。感觉功能评定 感觉是人脑对直接作用于感觉器官的事物的个别属性的反映。通常将感觉分为一般感觉和特殊感觉。,感知功能评定,93,一般感觉：包括浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉）浅感觉：包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和黏膜的感觉。深感觉：包括运动觉、位置觉、振动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。复合感觉：包括形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等，系皮质感觉。它是大脑顶叶皮质对各种感觉进行分析比较和综合而形成的。特殊感觉 包括视、听、嗅、味等。,感觉功能评定,94,95,知觉功能评定,知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的综
30、合反映。各种类型的刺激兴奋人体不同的感觉器，这些特定的感觉信号在感觉通路中经过复杂的加工处理后传到中枢神经，最终形成知觉，包括对各种感觉刺激的分析及对不同刺激的辨别能力。感觉系统提供来自身体内部及外界环境的信息，通过感知传给神经系统，运动系统则运用感觉系统传来的信息进行计划、组织及执行下一步行动的指令。因此，感知与运动系统在神经中是紧密相联系的，常合称为感知运动系统。,知觉功能评定,感觉是知觉的基础，没有感觉就没有知觉；知觉不仅受个体生理因素的影响，而且依赖于个体的经验、知识，受个体的各种心理特点制约；知觉需要各种感觉的联合活动而产生，但是高于感觉。知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑
31、对感觉刺激的认识和鉴别障碍，常见表现为失认症和失用症。,96,知觉功能评定,失认症 是指因脑损伤致患者在没有感觉功能障碍、智力衰退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过感觉辨认身体部位和熟悉物体的临床症状。包括躯体失认、半侧空间失认、左右失认、视觉失认、触觉失认、疾病失认等。,97,知觉功能评定,半侧空间失认又叫半侧忽略，患者不能整合和利用来自身体或环境一侧的知觉，多见右脑损伤后，左侧忽略。常用的评定方法包括：删除试验：纸上印几行数字或字母，让患者删去某个特定数字或字母，一侧明显有遗漏为阳性。绘图试验：可让患者模仿画人、房子、花或钟面，如绘画缺少一半或明显偏歪、扭曲等为阳性。二等分试验：2
32、0cm长的直线进行二等分，中点向右偏1cm以上考虑阳性。拼板试验：让患者拼人形拼板，如一侧遗漏为阳性。阅读试验：让患者读一段落文字，如遗漏一侧字为阳性。,98,知觉功能评定,失用症 又称运用障碍，是由于脑损伤致患者在无智能障碍、理解困难、感觉障碍、运动障碍，肌强直及共济失调的情况下，不能准确执行有目的的动作。,99,知觉功能评定,意念运动性失用：患者不能执行有目的动作。评定:口头指令患者示范划火柴；给出实物是否能完成。意念性失用：患者不能做复杂的连续性动作。评定:把牙膏、牙刷、口杯给患者，让患者去刷牙，观察顺序。运动性失用：评定:上肢失用：观察上肢活动；口颜面失用：观察口腔器官活动。穿衣失用：
33、观察患者自己或给娃娃穿衣服。结构性失用：评定内容包括搭积木、火柴棍的摆放、几何图形的抄写。步行失用：观察患者能否步行、跨门槛和上下楼梯。,100,101,认知障碍的表现,认知是认识和知晓事物过程的总称，包括感知、识別、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。实际上认知是大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍的表现：脑损伤后常见认知障碍的表现有以下几个方面：注意力障碍、记忆力障碍、推理/判断问题障碍、执行功能障碍，以及其他。,认知障碍的表现,注意力障碍：当进行一项工作时，不能持续注意，常是脑损伤的后遗症。比较基本的问题是不能充分地注意，但对简单刺激有反应，如声音或物体；比较
34、严重的注意问题包括不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情上。记忆力障碍 这是脑损伤后最常见的主诉。表现为不能回忆或记住受伤后所发生的事件，但对久远的事情回忆影响不大。虽然记忆力随时间推移可逐步改善，但大多数人仍有严重问题。,102,认知障碍的表现,推理/判断问题障碍：大面积脑损伤后，将出现高水平的思维障碍。表现为分析和综合信息困难,抽象推理能力降低，判断差，解决问题能力差。执行功能障碍：许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能组织解决问题的办法。其他：包括精神活动过程整体降低。与脑损伤前相比，患者要花较长时间思考才能反应；情感谈漠，不与他人交往；视觉处理障
35、碍；洞察力、手眼协调、空间与距离判断有困难。,103,认知功能评定,意识障碍的评定 意识是指人对周围环境及身体状态的识别和觉察能力。格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale,GCS）是颅脑外伤最常用的一个国际性评定量表，该表内容简单，评分标准具体，是反应急性期患者损伤严重程度的一个可靠指标。（最高计分15分为正常；最低计分3分；7分以下属昏迷；大于或等于9分不属昏迷）,104,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,105,睁眼反应,运动反应,言语反应,认知功能评定,认知功能的筛查量表 简易精神状态量表（mini mental status examination,MMSE)作为认知障碍的筛
36、查量表，应用范围广，还可以用于社区人群中痴呆的筛选。,106,简易精神状态量表(MMSE),_1现在要问您一些问题(l)请说出今年的年份(2)现在是什么季节(3)现在是几月份(4)今天是几号(5)今天是星期几(6)这是什么城市(7)这是什么区(8)这是什么医院(9)这是第几层楼(10)这是什么地方(地址、门牌号)2现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。,107,简易精神状态量表(MMSE),_3现在请您算一算，从100 中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减
37、一个“7”后的答案告诉我，直到我说“停”为止。100减7=再减7=再减7=再减7=4现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西?树、钟、汽车5检查者出示手表，问患者这是什么？检查者出示铅笔，问患者这是什么？6请您跟我说“四十四只石狮子”。7检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并按上面 的意思去做。8我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始：用右手那拿着这张纸；用两只手把它对折起来；放在您的左腿上,108,简易精神状态量表(MMSE),9请您给我写一个完整的句子10请您照着下面图案样子把它画下来。注：正确为1分，错误为0分_,总分范围030分。正常与异常的分界值与受
38、教育程度有关：文盲(未受教育)组17分，小学(受教育年限6年)组20分，中学或以上(受教育年限6年)组 24分；分界值以下为有认知功能障碍，以上为正常。,109,认知功能评定,认知功能的评定量表 神经行为认知状态测试（the neurobehavioral cognitive status examination,NCSE）是一个全面的标准认知评估量表。评估内容包括意识能力、定向能力、专注能力、语言能力(含理解、复述、命名，但阅读及写作能力不测试)、结构组织能力、记忆能力、计算能力、推理能力(侧重于类似性、判断)等八个方面。,110,认知功能评定,注意力的评定：常用的注意力评定包括数字顺背和倒
39、背、Stroop字色干扰任务测验及日常生活注意测验(test of everyday attention,TEA)。方法：数字顺背及倒背测验是一个非常简单的测试方法，内容分为顺背和逆背。评估者按评估表中的数字,每一秒读一个数字的速度读，然后让患者重复说出来。一般成年人能够顺背68位，倒背45位为正常。Stroop字色干扰任务测验常用于评定选择性注意。分为3个部分,第1部分是单纯颜色字的阅读,第2部分是对颜色命名,第3 部分是字与颜色的干扰测试,Stroop效应就明显的出现在第3部分。日常注意力测验是唯一有正常参考值的注意力测验,可以评定受试者4种不同类型的注意力，即选择注意、持续注意、分别注意
40、、转移注意。该测试将日常活动作为测验项目。,111,认知功能评定,记忆力的评定：记忆的过程主要由编码、储存、提取三个部分组成。根据提取内容的时间长短，又分为瞬时记忆、短期记忆、近期记忆、长期记忆。记忆力的评定主要是应用各种记忆量表，从言语记忆和视觉记忆方面进行评定。Rivermead 行为记忆能力测验是一个日常记忆能力的测验，有儿童、成年等共4个版本。主要检测患者对具体行为的记忆能力，如回忆人名、识别10幅刚看过的图片、即时和延迟忆述一个故事，识别5张不熟悉面貌照片等。完成整个测试需时约25分钟。,112,认知功能评定,执行功能的评定：执行功能是人类推理、解决和处理问题的能力，是人类智力功能的
41、最高水平。常用的评定方法包括画钟测验和蒙特利尔认知评估量表(the Montreal cognitive assessment,MOCA)。方法：画钟测验是一个简单的测试方法，能够初步反映受试者的执行功能和视觉结构能力。要求受试者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确位置，并用表针标出8:20位置。MOCA是高效快速筛查老年轻度认知损害的工具。老年轻度认知损害患者最早出现的症状常常是执行功能障碍，该量表对执行功能障碍的评测比较敏感。,113,114,小结,掌握感觉的分类及知觉障碍的类型了解认知障碍的表现掌握格拉斯哥昏迷量表的内容，熟悉MMSE的筛查项目,目 录,第四节 言语评定,115,1
42、16,概述语言障碍的类型失语症检查失语症的评定小结,内容简介,语言是人类独有的复杂认知和心理活动。人类大脑每天加工处理大量信息，其中最重要和最大量的就是语言符号，包括听觉和视觉符号。语言包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情、手语）。言语则是指口语的能力，也就是说话的能力，需要口颜面构音器官的协调运动。,概述,117,118,语言障碍的类型,言语过程是在神经系统的统合和调控作用下，呼吸器官和发音器官协同作用完成。言语-语言障碍是指言语-语言处理过程的各阶段单独受损或两个以上阶段共同受损。由于言语形成的机制不同，不同部位的损害产生不同的言语障碍表现，目前临床上对言语障碍的分类如下：,语言障碍的类
43、型,失语症由于脑损害引起的语言能力交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清醒，无精神障碍及严重智能低下的前提下，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力,不仅包括对口语的理解和表达困难，对文字的理解和表达困难，对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算等。,119,语言障碍的类型,构音障碍由于发音器官本身或者支配这些器官的神经病变造成发音异常和构音不清楚，常伴有吞咽功能障碍。可分为运动性构音障碍、器质性构音障碍和功能性构音障碍。运动性构音障碍是指由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，表
44、现发声或构音不清等症状。器质性构音障碍是指由于先天或后天原因所致构音器官的形态结构异常，临床上最常见的是唇腭裂所致的构音障碍。功能性构音障碍多见于学龄前儿童，指在不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常等情况下，部分发音不清晰，通过训练可完全恢复。,120,语言障碍的类型,听力障碍所致的言语障碍儿童语言发育迟缓口吃发声障碍,121,122,失语症检查,失语症的语言症状:听觉理解障碍口语表达障碍阅读障碍书写障碍,失语症检查,听觉理解障碍：是失语症患者常见的症状，表现为患者对口语的理解能力降低或丧失。包括：语义理解障碍：患者能正确辨认语音，但不明词义。根据严重程度不同而表现出在字词、短句和文章不同水
45、平的语义理解障碍；语音辨识障碍：患者能像常人一样听到声音，但听对方讲话时，对所听到的声音不能辨认，给人一种似乎听不见的感觉，患者可能会说听不懂你的话或不断地让对方重复或反问，典型的情况称为纯词聋。,123,失语症检查,口语表达障碍，包括：发音障碍错语找词困难和命名障碍言语的持续现象复述障碍,说话费力杂乱语刻板语言语法障碍,124,失语症检查,阅读障碍：因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现象。书写障碍：书写不仅涉及语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目包括自发性书写、
46、分类书写、看图书写、写句子、描述书写、听写和抄写。,125,失语症检查,失语症的分类及临床特征:外侧裂周失语综合征，包括：Broca失语Wernicke失语传导性失语分水岭区失语综合征，包括：经皮质运动性失语经皮质感觉性失语经皮质混合性失语完全性失语命名性失语皮质下失语，包括：丘脑性失语基底节性失语纯词聋 纯词哑 失读症 失写症,126,失语症检查,失语症评定的适应证和禁忌证:适应证：凡是脑组织损伤引起的已获得的语言功能的丧失或受损的语言障碍综合征以及与言语功能有关的高级神经功能的障碍，如中、轻度痴呆，失算症，失认症等认知功能障碍均是评定的适应证。禁忌证：病情尚不稳定，仍处在疾病进展期的患者；
47、有意识障碍者；重度智能低下者；拒绝评定或不配合者。,127,失语症检查,国内常用的失语症评定方法:汉语失语症成套测验（ABC）由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算、失语症总结10大项目组成。汉语标准失语症检查 此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况，第二部分由30个分测验组成，分为9个大项目；包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。,128,失语症严重程度的评定,目前，国际上多采用波士顿诊断性失语检查法（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）中的失语症严重程度分
48、级。,129,失语症严重程度的评定,0级：无有意义的言语或听觉理解能力l级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难2级：在听者的帮助下，可进行熟悉话题的交谈；但对陌生话题常常不能表达出 自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题，但由于 言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能感到有点困难，但听者 不一定能明显觉察到,1
49、30,131,小结,掌握语言和言语的定义以及语言障碍的类型掌握失语症的语言症状，分类及临床特征了解失语症常用的评定方法,目 录,第五节 日常生活活动能力和生存质量的评定,132,日常生活活动能力评定生存质量评定小结,133,内容简介,日常生活活动能力评定,定义分类评定内容评定方法,134,日常生活活动能力评定,定义:,日常生活活动（activities of daily living,ADL）指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动。,135,日常生活活动能力评定,定义:,广义的ADL是指个体在家庭、工作机构与社区里自己管理自己的能力，除了包括最基本
50、的生活能力之外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力。,136,日常生活活动能力评定,分类:,躯体的或基本的ADL（physical or basic ADL，PADL or BADL）复杂性或工具性的ADL（instrumental ADL，IADL）,137,日常生活活动能力评定,评定内容：,运动：床上运动，转移，行走，操纵轮椅自理：更衣，进食，上厕所，洗漱，修饰交流：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标记等家务活动：购物、清洁、洗衣、做饭等家务活动娱乐活动：打扑克、下棋、摄影、旅游、社交活动等,138,日常生活活动能力评定,评定方法:,PAD
