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1、偏瘫康复治疗概述,一、概述,偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会。,康复医学的概述,相对于临床医学主要强调功能的恢复，而不是疾病本身的病理生理改变。治疗目的更侧重于提高患者的实际社会生活活动能力，而不是消除疾病本身。治疗手段不仅限于药物或手术，更拓展为整个体系，还包括手法、器械仪器、矫形器、辅助具、心理干预、环境改造等。,大脑及脑血管,脑梗死的发病机制,二、障碍学,障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是
2、康复医学的核心内容。相对于功能而言。偏瘫患者在三个层次上的障碍,社会性障碍,功能形态障碍,能力障碍,疾病,偏瘫的障碍与合并症,基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等。原发合并症：视野缺损、继续癫痫等。继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）。卧床并发症？,长期卧床或制动的不良反应,肌肉系统（最显著、最早）1、肌肉萎缩 长时间绝对卧床，2个月肌容积减少一半，制动后5-7天肌肉重量下降最明显。6周后电镜下见肌纤维变性，脂肪和纤维组织增加，残存肌纤维横断面减少42%。2、肌力下降 有的研究表明
3、，大约每周减少10%-15%，每日减少1%-3%，35周后降至50%。3、固定和废用使肌肉易疲劳性增加,骨关节系统,1、骨质疏松 骨的代谢主要依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度。骨质疏松的原因不完全由于肌肉活动减少，也由于复杂的内分泌和代谢异常。常规x线对骨质疏松不敏感，骨密度下降40%方有阳性发现，骨扫描较敏感，由于血流增加使干骺端阳性率甚高。2、退行性关节病 首先关节本身的改变，包括软骨和关节囊的变化，伴以疼痛和不活动。继而关节囊收缩，关节挛缩。,心血管系统,1、心率加快，严格卧床10日者，基础心率增加1223次,冠状动脉血流灌注减少，最大摄氧量下降，肌肉功能容量减退，肌力和耐力
4、下降。2、体液重新分配，出现血细胞比容增高，血浆容积减少血粘度增加，增加了静脉血栓形成的危险性。3、直立性低血压 机制a由于重力作用使血容量从中心转到外周，b、交感肾上腺系统反应不良，不能维持正常血压c、卧位时-肾腺素交感神经活动增加 直立性低血压表现有:面色苍白，出汗，头晕，收缩压下降，心率加快，脉压下降，重者产生晕厥。,代谢与内分泌系统,1、负氮平衡 抗利尿激素分泌减少，产生多尿，尿氮排出明显增加，加上制动引起的食欲减退造成的蛋白质摄入减少，可出现低蛋白血症，水肿，体重下降，2、内分泌变化 肾上腺皮质激素分泌增高，糖耐量降低。3、水电解质改变 高钙血症,呼吸系统,1、肺通气功能减退 2、坠
5、积性肺炎,消化系统,消化腺分泌减少，胃肠蠕动减慢，产生低蛋白血症，造成便秘。,泌尿系统,长期卧床产生高钙血症，血中多余的钙经肾排出，产生高钙尿症，引起尿路结石，尿潴留，尿路感染。,皮肤系统,压疮皮肤萎缩 感染角化下肢水肿,中枢神经系统,1、感觉异常及痛阈下降 2、情感障碍 焦虑抑郁等 3、智力障碍 记忆力、判断力，解决问题能力等下降,肺容量下降,废用综合征的发生机制,三、障碍评定,1、患者一般情况评定：患者性别、年龄、联系方式等发病时间、现病史与既往史、临床诊断等,障碍评价,2、身体结构与功能评定：痉挛评定感觉功能评定运动功能评定关节活动度评定平衡功能评定协调功能评定耐力评定,障碍评价,3、个
6、体活动评定：转移或移动能力评定ADL能力评定步态分析,障碍评价,4、社会参与评定：工作或学习情况休息娱乐情况社会交往情况,障碍评价,5、个人因素与环境因素评定：个人因素：有利因素和不利因素评定环境因素：有利因素和不利因素评定,四、康复原则,康复应尽早进行预防第一康复评定贯穿治疗的全过程病人理解并积极投入运动、言语、心理、职业、社会康复 康复应与临床治疗并进,五、偏瘫的物理治疗技术,神经促进技术运动再学习技术基于实用功能的训练强制性运动疗法减重步行训练机器人训练技术生物反馈技术电刺激、磁刺激冷疗、热疗,神经促进技术,基于脑可塑性的基本观点神经促进技术：又称为神经发育疗法(neurodevelop
7、ment therapy，NDT)或神经生理学疗法(neurophysiologic therapy，NPT)。改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作。,偏瘫患者异常运动模式的形成,患者试图运动,阻碍有效运动：软组织延展性下降平衡功能损害姿势不安全并导致固定模式特定肌群的肌力下降,代偿性运动对策,反复练习并强化“代偿对策”,掌握并使用“代偿性运动对策”,神经促进技术的主流治疗技术,Brunnstrom技术Bobath技术PNF技术Rood技术,偏瘫Brunnst
8、rom运动功能分期（1）,期 弛缓期：急性期发病后，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；期 痉挛期：约在发病两周后出现痉挛、联合反应和共同运动；期 共同运动期：痉挛进一步加重，共同运动达到高峰；,偏瘫Brunnstrom运动功能分期（2）,期 部分分离运动期：痉挛开始减弱，开始脱离共同运动，出现部分分离运动的组合；期 分离运动期：痉挛明显减弱，出现难度较大的分离运动的组合；期 正常期：痉挛逐渐消失，各关节可完成随意运动，协调性和速度接近正常。,周围性瘫痪（量的变化）,（正常）,1 2 3 4 5 6,中枢性瘫痪（质的变化）,痉挛联合反应,共同运动,分离运动出现,偏瘫运动功能恢复过程,Brunnstrom分
9、期治疗重点（1）,Brunnstrom1期治疗重点：良肢位的设计和摆放关节被动活动度的维持和改善训练上下肢随意运动诱发训练躯干运动训练翻身、平移等床上运动训练从仰卧位到坐位的训练坐位平衡能力训练,Brunnstrom2期治疗重点痉挛抑制训练上下肢近端控制能力训练躯干的控制训练抑制异常运动的训练坐位下的上下肢功能训练膝手位、跪立位平衡训练从坐到站的训练,Brunnstrom分期治疗重点（2）,Brunnstrom分期治疗重点（3）,Brunnstrom 3期治疗重点：上下肢分离运动诱发和加强训练上下肢远端控制能力训练立位的上下肢功能训练重心转移能力训练立位平衡训练基本活动动作能力训练,Brunn
10、strom 4期治疗重点：上下肢分离运动加强训练手功能训练全身协调性的训练不同体位下的步行能力的准备训练平行杠内步行训练拄拐步行训练基本活动能力训练,Brunnstrom分期治疗重点（4）,Brunnstrom期治疗重点（5）,Brunnstrom 5期治疗重点：上下肢功能的实用性训练上下肢速度及协调性训练单腿负重训练上下楼梯训练分解步行训练特殊步行训练辅助步行训练,Brunnstrom 6期治疗重点：手的精细动作训练上下肢速度及灵活性训练跨越障碍训练室外步行训练社区步行训练,Brunnstrom期治疗重点（6）,运动再学习技术,运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习
11、或重新学习的治疗方法。,卒中恢复模式图,卒中,运动功能降低或缺失,病人期望运动,病人陷入无效的刻板的协同运动,“代偿”,肌肉和神经元继发改变 挛缩废用、误用、过用痉挛,通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制,创造环境激励学习,恢复有效的各种运动,上肢功能口面部功能床边坐起坐位平衡站起和坐下站立平衡行走,够物和操作,训练内容,其他康复治疗技术,作业治疗技术假肢矫形器的应用言语认知治疗代偿技术肉毒素注射传统康复手术等治疗,PT（运动手法疗法）,OT（作业治疗）,ST（吞咽功能训练或言语训练）,减重支持训练系统,水疗运动训练系统,电动起立床训练,肌肉电刺激治疗,情景互动训练系统,平衡训练仪,下肢步行训练器,下肢康复机器人,心肺耐力训练设备,冲击波治疗（疼痛解决方案）,辅助支具及矫形器,机械假肢,
