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1、1,脑卒中后吞咽困难,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,3,吞咽困难的定义：吞咽过程中出现障碍。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。,4,口准备阶段障碍的表现,唇（口轮匝肌）从口角漏出流涎,颊肌食团形成障碍口内食物残留软腭提前误吸,5,口自主阶段障碍的表现,舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留,6,咽阶段障碍的表现,喉结构上提前旋不能或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滞留重复
2、吞咽,会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全误吸音质变化咽肌收缩食物滞留、重复吞咽软腭与咽后壁封闭障碍鼻反流,7,流程,入院进第一口食物/水之前,主管医师或护士筛选（筛选试验）,无,有,语言治疗师或专业人员评估,进食方法康复治疗,每周再评估,普食,8,筛选试验,（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；有一种异常即认为有吞咽困难存在。,9,临床评估,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位
3、及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果,临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查,面:表情肌和口轮匝肌,步骤:(a)面部对称性和表情(b)要求患者-示齿-微笑-噘嘴-吹口哨-唇歪向侧面-颊部回吸flatten cheeks,12,唇,1)唇的感觉方法:闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭方法:嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力 同样方法检查下唇临床提示:口轮匝肌力弱,13,下颌,方法:嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm)肌力减退体征:难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食
4、物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。,14,舌运动,方法:(a)观察舌休息位时的情况(b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体应从唇间漏出),15,舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动,将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。,舌力量,16,软腭抬高程序:张口发/音，观察软腭抬高,软腭,17,咽,口/咽感觉/反射程序:用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性,18,呼吸状态(a)自主咳嗽 嘱患者用
5、最大力量咳嗽用力呼气,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力,喉,(b)数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示:-呼气力量减弱-吸气无力-发音时喉控制减弱,口面运动功能的检查：评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度,20,自主吞咽方法:-将四个手指放于喉表面评估喉上提-必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）,干咽,临床提示:-口干燥症-产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱,21,方法:-给患者各种量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征-安全至上:医疗安全(如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚 咳嗽(确保患者有能
6、力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施),试验性吞咽,22,食物要从易到难依次给以:从试验性食物开始 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在，比如:患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。,试验性吞咽,23,口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽,试验性吞咽,每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数（正常:每勺食团吞咽一到两次）,24,咽征象 吞咽启动的时间/速度 无咀嚼动作:从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作:从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作,试验性吞咽,25,洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。,吞咽评估,1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。,26,
