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1、从指南出发-ERAS 在普外科的应用与实践,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养
2、,镇痛,运动,手术,丹麦H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,图1 减轻应激反应的干预措施,E
3、RAS能为我们带来什么？,ERAS：缩短患者住院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition
4、29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分
5、比%,依从性（%)）,症状30天并发症患病率再入院,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手
6、册,肾切除术ERAS手册,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识,2009年，ASGBI（英国
7、外科协会）发布快速康复方案实施指南,2012年，ERAS学会发布普外科三大ERAS指南，规范临床工作,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,Clinical Nutrition 31(2012)783-800,Clinical Nutrition 31(2012)801-816,Clinical Nutrition 31(2012)817-830,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后
8、肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clinical Nutrition 31(2012)783-800,Clinical Nutrition 31(2012)801-816,Clinical Nutrition 31(2012)817-830,ERAS关于术前禁食的要求,术前2小时,术前6小时,手术,禁食透明液体,禁食固体食物,ERAS对术前营养支持的建议,胰十二指肠切除术前人工营养支持（artificial nutrition）不是必须的。但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,ERAS建
9、议术前抗血栓治疗,推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。,推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复
10、剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,荟萃分析：使用NSA
11、IDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；,不同预防镇痛措施的效果对照,注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,胰十二指肠切除术前内镜胆管引流,推荐：血清胆红素浓度250 mmol/L的患者，术前不应该进行常规的内镜胆管引流。,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血
12、栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,ERAS对切口及术式选择的推荐,ERAS要求预防术中低体温,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,体温36,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品
13、加温到37,麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,ERAS要求避免常规放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施,三大指南对常规放置鼻胃管的推荐：,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,ERAS对术中体液管理的建议,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,平衡晶体液优于0.9的生理盐水,推荐接近于0 的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量,在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后
14、尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,ERAS不鼓励腹腔引流,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动,骨盆引流不应作为常规项目,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003;97:53440.,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin
15、 N Am 23(2005)21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义,中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）,专家共识对多模式镇痛的推荐,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用,非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分,择期结肠手术的,ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物
16、的使用,开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患
17、者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004;100:157381,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is
18、better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,ERAS推荐术后尽早活动,预防术后恶心呕吐（PONV）,推荐：预防术后恶心呕吐应常规纳入ERAS 方案有2个或以上风险因素的结直肠手术患者应当采用多模式方式预防PONV。如果出现PONV，应通过多模式方式治疗,风险因素包括：女性、非吸烟者、运动不良的历史、曾有术后恶心呕吐、使用阿片类药物,泌尿引流,胰十二指肠切除术,择期结肠手术,直肠、盆腔择期手术,常规放置经尿道膀胱引流管1-2天。膀胱导管被移除时无需考虑胸段硬膜外麻醉的使用,如果放置尿管时间超过4天，耻骨上导管优于经尿道导管。除非有其他适应症，经尿道导管应在 术后1-
19、2天内移除,预计术后尿潴留风险较低的盆腔手术患者，经尿道导管可在术后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）,预计术后尿潴留高风险的患者，推荐使用耻骨上导管,ERAS对术后营养支持的推荐,所有患者术后应对ERAS做系统评估,系统评价是ERAS贯彻执行的基础能提高顺应性，改善患者临床疗效,总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik
20、Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,控制术后状况,术前咨询和培训,减轻 应激,缓解疼痛,肠内营养,促进生长,运动锻炼,降低并发症发生和促进康复,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,2010年6月，ERAS学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery th
21、rough research,audit education and implementation of evidence-based practice,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012年10月，第1届ERAS年会刚刚在法国举行,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,行单侧THA/TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：,我们是不是也应该做出改变了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8,Thank You,
