《2023年中国加速康复外科临床实践指南第一部分.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年中国加速康复外科临床实践指南第一部分.docx（59页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023中国加速康豆外科临床实践指南U近年来，加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgeryfERAS）的理念及路径在我国得到快速普及和广泛应用.临床实践说明，ERAS理念及相关路径的实施必需以循证医学及多科室合作为根底，既要表达以快速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人根底疾病、手术类别、围手术期并发症等具体状况，更需要开展深入的临床争论以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。在上述背景下，中华医学会外科学分会和麻醉学分会于2023年共同组织制定了加速康复外科中国专家共识及路径治理指南2023版）下称2023版指南），标准了胃手术、结直肠手术、肝胆外科手术、胰十二指肠
2、切除术Pancreatocoduodenectomy,PDJ等领域的ERAS治蹴径1.2023版指南发表3年以来，对于普及ERAS理念、指导临床实践起到了很好的促进作用,为表达近年来ERAS领域学问更与学科进步,中华医学会外科学分会和麻醉学分会联合对2023版指南进展修订，以问题为导向，以循证为根底，通过对近年文献的复习总结并结合临床阅历，对ERAS领域的假设干热点问题逐一评述并提出推举意见，在与国际相关指南接轨的同时，兼顾我国国情及临床实际，以更好地为ERAS路径的标准实施供给参考及指导.本指南依据GRADE系统进展证据质量评估及推举强度分级，证据等级分为高中、低三级，推举强度包括5款雕聊T
3、lSffi2本指南包括总论及各论两局部，前者述评ERAS的一般性原则，后者分别针对肝胆、胰腺、胃、结直肠等手术ERAS相关的具体问题开放争论。对于总论局部已涉及的共性问题，各分论局部从简.1 总论1.1 ERAS定义ERAS以循证医学证据为根底，通过外科、麻醉、护理、养分等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反响，到达削减术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的.这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以病人为中心的诊疗理念。争论结果显示，ERAS相关路径的实施有助于提高外科病人围手术期的安全性及满足度
4、，辘术后住院时间，有助于降低术后并发症的发生率3.1.2 ERAS的核心工程及措施：术前局部1.2.1 术前宣教术前应针对不同病人，承受卡片、手册、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术及围手术期处理等诊疗事项，以缓解病人焦虑、恐惊心情，使病人及其家属充分了解自己在ERAS路径中的重要作用，以更好地协作工程实施，包括术后早期进食、早期下床活动等.1.2.2 术前戒烟、戒酒吸烟可降低组织氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并发症风险，与术后住院时间和病死率显著相关。有争论结果显示，术前戒烟4周可显著削减术后住院时间、降低切口感染及总并发症发生率4J。戒酒可显著降低术后并发症发生率.戒酒2周即
5、可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一股推举术前戒酒4周5.1.2.3 术前访视与评估术前应全面筛查病人养分状态、心肺功能及根底疾病，并经相关科室会诊予以针对性处理；审慎评估手术指征、麻醉与手术的风险及病人耐受性等，针对伴随疾病及可能发生的并发症制定相应预案，初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的条件。术前麻醉访视包括病史采集、美国麻醉医师协会ASA分级、气道及脊柱解部方的根本评估，以改进心脏风险醐revisedcardiacriskindex,RCRl）评价围手术期严峻心脏并发症的风险6,也可承受代谢当量评级metabolicequivalentoftask,MET推想术后心血管大事发生
6、率.老辐人还应进展术前衰弱评估、精神神经及呼吸系统功能评估。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注凝血功能、有无合并低蛋白血症以及血胆红素水公正状况。1.2.4 预康复预康复指拟行择期手术的病人，通过术前一系列干城施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的反响力气.预康复主要内容包括：1术前贫血的订正.贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病死率及再入院率7,建议常规进展贫血相关检查、评估并予以准时干预.2)预防性镇痛。术前依据手术类型进展预防性镇痛可缓解术后苦痛，降低术后澹妄风险以及削减术后镇痛药物剂量.术前用药包括非笛体类抗炎药nonsteroidalantiinflammato
7、rydrugs,NSAIDs)、选择性环氧化酶-2(Cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂等8,(3)衰弱评估.衰弱是因生理贮存下降所致的抗应激力气减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可雨氐术后病死率9,建议以临床衰弱量表(clinicalfrailscale,CFSJ进展衰弱评估及术前干预。(4)术前熬炼.围手术期体力活动削减是导致术后不良预后的独立危急因素10.建议进展术前活动耐量评估，制定熬炼打算，提高功能贮存.(5)认知功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受损可增加术后发生并发症和病死率的风险11,澹妄、痴呆和抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易
8、智力状态评估量表mini-mentalstateexamination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MontrealCognitiveassessment,MoCAJ聊功能峰，并可作为术后由古的基线参考值。必要时请专科医生干预。6术前炎症把握。近期争论结果显示，术前应用类固醇类药物，可以缓解术后苦痛，减轻炎性反响和早期疲乏12。在保障安全的前提下，可行激素预防性抗炎治疗.7术前心理干预,恶性肿瘤或慢性病病人术前常存在焦虑或抑郁，承受焦虑抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscaleiHADS)评估病人心理状况，进展有效干预13.125术前养分支持术前应承受养
9、分风睑筛直2023(nutritionalriskscreening2023,NRS2023）评估养分风险.对合并养分风险的病人NRS2023评分3分）制定养分诊疗打算，包括养分评定、养分干预与监测.当存在下述任一状况时应予术前养分支持：16个月内体重下降10%.2NRS2023评分5分.体勤融BMI18.5且一般状态差.（4）血清白蛋白30g1.首选经消化道途径如口服及肠内养分支持。当经消化道不能满足需要或无法经消化道供给养分时可行静脉养分。术前养分支持时间一般为710d,存在严峻养分问题的病人可能需要更长时间，以改善养分状况,降低后并发症发生率14,1.2.6 预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、化
10、疗、简洁手术手术时间N3h）和长时间卧床病人是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTEJ的高危人群。血栓弹力图、D-二聚体、下肢血管超声检查、CT静脉成像等方法，有助于VTE风险评估及诊断。在治疗方面建议：1）除外活动性出血、高出血风睑等禁忌证后，全部因恶性肿瘤行简洁手术的病人均应予T殳肝素（unfractionatedheparin,UFHJ或低分子肝素（lowmolecularweightheparin,1.MWHJ预防性抗血栓治疗.预防措施建议从术前开头.（3机械性预防措施如肢体熬炼、间歇性压力梯度仪等，可作为药物性预防的关心措施，但不能作为唯一措施。14）药物
11、和机械性预防的联合应用有助于高危病人的血栓预防。（5）对承受简洁手术的肿瘤病人建议行710d的药物性预防；对于合并VTE高风险因素如运动受限、肥胖、VTE病史行开腹或腹腔镜下腹盆腔简洁手术的肿瘤病人，术后建议应用1.MWH持续4周.对彳氐危病人可视具体状况酌定151.2.7 术前禁食禁饮缩短术前禁食时间，有利于削减手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧急等不良反响，削减术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动特别、糖尿病、急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h,之前可口服清流质饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡不含奶）等,不包括含乙醇
12、类饮品；禁食时间延后至术前6h,之前可进食淀粉类固体食物牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当术前推举口服含碳水化合物的饮品,通常在术前Ioh饮用12.5%碳水化合物饮品800m1.f术前2h饮用400m1.16.1.2.8 术前肠道预备术前机械性肠道预备mechanicalbowelpreparation,MBPJ对于病人为应激因索,特别是老年病人,可致脱水及电解质失衡.术前不予MBP并未增加吻合口漏及感染的发生率17.因此，不推举对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进展机械性肠道预备。MBP仅适用于需要行术中结肠镜检查或有严峻便秘的病人,针对左半结肠及直肠手术，依据状况可选择性进展短程的
13、肠道预备。1.2.9 术前麻醉用药术前不应常规赐予长效冷静和阿片类药物，会延迟术后糊涂。假设必需给药，可慎重赐予短效冷静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮三类药物，以降氐术后澹妄的风险.1.3ERAS的核心工程及措施：术中局部13.1 预防性应用抗生素与皮肤预备预防性应用抗生素有助于解氐择期腹部手术后感染的发生率。应用原则：1)预防性用药应针对可能的污染细菌种类.2)应在切皮前3060min输注完毕.(3)尽量选择单一抗菌药物预防用药.4假设手术时间3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人术中出血量1500m1.时，可在术中重复应用1次1
14、8推举葡萄糖酸氯己定乙醇皮肤消毒液作为皮肤消毒的首选。在清洁-污染及以上手术中，使用切口保护器可能有助于削减手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI，但其使用不应优先于其他预防SSI的干预措施19.13.2 麻醉方法、麻醉药物与抗应激治理选择全身麻醉联合硬膜外或椎旁神经阻滞、切口局部浸润镇痛等可满足手术无痛的需求并抑制创伤所致的应激反响。麻醉药物的选择应以手术完毕后病人能够快速耦涂、无药物残留效应和快速拔管为原则。因此，短效冷静药、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药如罗库演彼、顺式阿曲库钱等。肌松监测有助于准确的肌松治理
15、，深肌松可在低气腹压810mmHg,1mmHg=0.133kPa)下满足腹腔镜手术操作的空间需求，同时降低内脏缺血风险和对心肺功能的影响，术毕承受舒更葡糖钠可以快速拮抗罗库溪胺的剩余肌松效应，并降低术后肺部并发症发生率。全麻复合硬膜外阻滞、外周神经阻滞以及局麻药浸润镇痛不仅是有效的抗应激措施，还有助于削减阿片类药物用量，减缓阿片类药物对麻醉糊涂以及术后肠功能的不良影响。推举常用的局麻药物为O5%1.0%利多卡因复合0.25%0.50%罗哌卡因，在此根底上依据术中脑电双频指数(bispectralindex,BIS)值4060调整丙泊酚靶控浓度或持续输注速率,持续输注蹒太尼0204g(kgmin
16、),或者雌输注(TCI)瑞芬太尼68g1.0对于手术时间3h的病人，持续输注舒芬太尼可致术后糊涂延迟并影响肠功能恢复。右美托咪定具有抗应激、冷静、抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、时间长以及合并缺血一再灌注损伤的腹部手术，可复合连续输注右美托咪定2013.3 术中低阿片多模式镇痛策略低阿片多模式镇痛策略有利于术后肠功能的快速恢复，包括：在手术开头前30min赐予NSAIDs预防炎性痛21(2)麻醉或手术开头前实施推管内阻滞，或者外周神经阻滞，或者局麻药切口浸润镇痛，以把握切口痛。3)腹部手术合并内脏痛的强度超过切口痛，切皮前预防性赐予啜体感动剂有助于增加术中及术后内脏痛的镇痛
17、效果。1.1 .4炎症治理围手术期多种缘由可致炎性反响过重，刨舌创伤、术中缺血-再灌注损伤、麻醉治理不当相关的器官缺血缺氧、循环不稳定导致全身氧供需失衡以及外科感染相关的炎性反响等因素.诸多争论结果说明，围手术期记白炎性反响严峻影响病人的术后转归和长期生存22.围手术期炎症治理措施包括：D有效的抗应激措施，包括全麻复合区域神经阻滞或切口局麻药浸润镇痛，并可联合赐予右美托咪定、氯胺配和利多卡因等。2提倡精准、微创及损伤把握理念，如承受腹腔境手术、尽量缩短手术时间、把握出血量等。(3)优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，避开器官缺血缺氧.4对术中外科操作必需横血-再灌注损伤过程，需
18、要预防性赐予相应的炎症管控措施对大型或特大型手术，预防性赐予抗炎措施，如糖尿皮质激素或胰蛋白酶抑制剂乌司他丁等药物，必要时可持续至术后.13.5 气道治理与肺保护策略推举在全麻气管插管前经静脉赐予糖皮质激素,如甲泼尼龙(2040mg)或氢化可的松100mg，以预防术中支气管痉挛、咽喉部并发症和潜在的过敏反响。推举实施气管内导管插管，预防因CO2气腹、特别体位导致的反流误吸和通气效能降低.肺保护策略包括：肺保护性通气策略。包括低潮气量68m1./kg，中度呼R末正压(PEEP)58cmH2O(1CmH20=0.098kPa，吸入氧浓度分数(FiO2)80g1.;假设具备条件，建议实施近红外光谱局
19、部无创脑氧饱和度rSO2)连续监测,防止脑氧供需失衡。(3)有效的抗应激及抗炎治理24.13.7 术中输液及循环治理提倡以目标为导向goal-directedfluidtherapy,GDFTJ联合预防性缩血管药物指导围手术期液体治疗，维持等血容量体液零平衡推举适当使用喀上腺素能受体感动剂如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压80%,老年病人及危重病人不低于术前基线血压90%24,对于无肾功能特别的病人，术中可赐予胶体溶液如130/0.4羟乙基淀粉溶液等.危重及简洁手术病人建议实施有创动脉血压监测，必要时实施功能性血流淌力学监测；心功能较差或者静脉内气栓高
20、危病人建议实施经食管超声心动图TEE)监测。在缺乏目标导向液体监测的条件时，腹腔镜手术建议维持液体用量为12m1.(kgh),开放手术为35m1.7(kgh),并结合尿量、术中出血量和血流淌力学参数等进展适当调整。1.1 .8术中体温治理有多项Meta分析及RCT争论显示，腹部简洁手术中避用氐体温可降低科感染、心脏并发症的发生率，降低出血和异体血输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后糊涂时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热暖风机或循环水加温系统、输血输液加温装置等，维持病人核心体温不低于36251.2 .9手术方式与手术质量依据病人肿瘤分期以及术者的技术等状况，
21、可选择腹腔镜、机器人关心或开放手术等创伤是病人最主要的应激因素，而术后并发症直接影响术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤把握理念下完成手术，以降低创伤应激.术者尤应留意保障手术质量并通过削减术中出血、缩短手术时间、避开术后并发症等环节促进术后康复。13.10 围手术期血糖把握非心脏手术病人术后应激性高糖血症发生率为20%40%,心脏手术后高达80%,与围手术期死亡率、急性肾功能衰竭、急性脑卒中、术后切口感染及住院时间延长等具有相关性。围手术期血糖治理的核心要点包括：1术前将糖化血红蛋白水平把握在7.0%以下。(2)术中实施有效抗应激治理，监测并调控血糖浓度8.33mmol1.(3)术后尽快恢
22、复经口饮食,严密血糖治理2613.11 员胃管的留置择期腹部手术不推举常规留置耳胃管减压，有助于降低后肺不张及肺炎的发生率。假设在气管插管时有气体进入胃中,术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在病人麻醉糊涂前拔除.13.12 腹腔引流腹部择期手术病人术后预防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并发症发生率或减轻其严峻程度，因此，不推举腹部择期手术常规放置腹腔引流管。而对于存在吻合口漏危急因素如血运差、张力高、感染、吻合不满足等状况时，建议留省腹腔引流管27对于PD病人l建议常规放置腹腔引流管，依据术后引流状况，推断拔除指征.13.13 导尿管的留置一般24h后磁除导尿管。行经腹(附直肠前切除术的病人可
23、留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流1.4 围手术期液体治疗液体治疗是围手术期治疗的重要组成局部，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避开因低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害，也应留意容量负荷过重所致组织水肿。大型、特大型手术及危重病人提倡以目标为导向的液体治疗理念,依据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗方案28.治疗性液体种类包括晶体液、胶体液及血制品等.晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短,大量输注可致组织间隙水肿及B市水肿等副反响。胶体液扩容效能强，效果长期，有利于把握输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、影响凝血功能及肾损伤等副
24、反响。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为根底治疗.对于耗时长、操作简洁、出血量多的中大型手术，可以晶体液/胶体液3：1的比例输注胶体液。近期文献显示，术中合理使用以醋酸钠林格溶液替代生理盐水为溶剂的羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液，有助于削减术后并发症，促进病人术后康复29-301.5 ERAS的核心工程及措施：术后局部1.5.1 术后苦痛治理推举承受多模式镇痛方案，目标是：1有效的运动痛把握视觉模拟评分3分)。2较低的镇痛相关不良反响发生率。(3)促进病人术后早期肠功能恢复.4)有助于术后早期下床活动，防止术后跌倒风睑31在把握切口痛方面，对于开放手术，推举连续中胸段硬膜外病人自J
25、(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEAJ联合NSAlDS药物。NSAIDs药物可使用至出院前，但应依据病人年龄、术前并存疾病消化道疾病、心血管疾病等、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险.实施PCEA具有低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风睑，应亲热监测并予预防。局麻药切口浸润或连续浸润镇痛、外周神经阻滞联合低剂量阿片类药物病人自控静脉镇痛patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIAJ联合NSAIDs可作为腹腔镜手术的镇痛方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以感动R受体为主
26、的阿片类药物可致肠麻痹，而以感动K受体为主的阿片类药物的肠麻痹及术后恶心呕吐等不良反响较轻，同时可有效减轻手术导致的内脏痛，可以考虑使用。1.5.2 术后恶心呕吐的防治女性、低龄年龄50岁、晕动病或术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONVJ病史、非吸烟者、手术方式腹腔镜手术、减重手术、胆囊切除术、吸入麻醉、麻醉时间1h)以及术后赐予阿片类药物等是PONV的风险因素。依据术后恶心呕吐防治共识推举,对于存在PONV风睑因素的病人提倡使用两种及以上止吐药联合预防PONV5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松(58mg).二线用药包括NKl受
27、体拮抗剂、抗多巴胺能药、抗组胺药、抗胆碱能药物等，也可依据病人状况实行非药物措施降f氐PONV的风险如针灸、补液等。当PONV预防无效时，病人应承受不同药理学作用的止吐药物治疗。此外，相关共识还建议麻醉诱导和维持使用丙泊酚，避开使用挥发性麻醉药，围手术期阿片类药物用量最小化及保障日间手术病人足够液体量等，从基线上降低PONV风险32。1.5.3 术后饮食有争论结果显示，择期腹部手术术后早期恢复经进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜屏障，防止菌群失调和易位，从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间33。因此，术后病人应依据耐受性尽早恢复正常饮食，当经口摄入少于正常量的60%时,应添加口
28、服养分补充，出院后可连续口服养分补充。1.5.4 术后贫血病人血液治理patientbloodmanagement,PBM)是基于循证医学证据，围绕订正贫血、优化止血以及尽量削减失血为目的的一系列治理措施。PBM可削减异体血输注、病死率和医疗费用，同时有利于缩短住院时间，促进病人康复.建议：1全部承受大型手术出血量500m1.或手术时间3h)的病人、术前贫血以及术中中重度出血病人术后进展贫血筛查.2)承受大型手术病人在术后13d复有血常规，筛直是否消灭术后贫血。3术中大量失血的病人依据术后铁浓度静脉失治疗.(4)针对非肿瘤病人合并术后贫血、炎症诱导的红细胞生成延缓及削减输血的病人，建议承受促红
29、细胞生成素治疗.5假设上述血液治理措施未能阻挡术后贫血且进一步恶化，需要依据严格的指标进展输血治疗维持Hb在7080g1.)(6)建立PBM专家小组，对围手术期病人进展评估与诊疗34,1.5.5 术后早期下床活动早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管的根底之上。推举术后翔涂即可半卧位或适量在床上活动，无须去枕平卧6h;术后Id即可开头下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。1.5.6 出院根本标准应制定以保障病人安全为根底的、可量化的、可
30、操作的出院标准，如恢复半流质饮食或口服养分补充；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；切口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好,可自由活动；病人同意出院。1.5.7 随访及结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的绿色通道在病人出院后2448h内应常规进展随访及指导，术后710d应至门诊进展回访，进展切口拆线、告知病理学检有结果、争论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d1.6 建立ERAS评估系统ERAS评估系统ERASinteractiveauditsystem,EIAS）是基于网络的数据输入与分析，监视相关路径的执行状况，评价其对!临床转归的
31、影响，建立反响机制，不断调整修正，有助于调高ERAS路径的可行性及依从性351.上述ERAS路径源于临床实践，对既往围手术期诊疗措施进展了具有循证根底的优化，均具有较高级别的证据支持。但是，鉴于临床实践的简洁性及病人的个体差异性,实施ERAS过程中不行一概而论，应结合病人自身状况、诊疗过程、科室及医院的实际状况，不行简洁、机械地理解和实施ERAS.开展ERAS过程中应留意缩短病人住院日，降低医疗费用，但更应留题升病人功能恢复，秉承安全第一、效率其次的根本原则，更为安康、有序地开展ERASe2 肝胆外科手术局部随着精准外科理念及微创技术的推广普及，ERAS理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应
32、用。近年来的临床实践说明，肝胆外科围手术期实施ERAS安全有效36ERAS促进了多学科团队的协作，提高了肝胆外科手术的安全性，也极大改善了病人对手术过程的体验，康复质量和速度均有显著提高。然而，肝胆外科手术操作简洁，具有技术要求高、标准术式少、术式变化大等临床特点，困手术期应激反响及并发症的发生率往往差异很大。因此，肝胆外科开展ERAS较其他专科更具简洁性，应针对病人具体状况制定个体化实施方案，在最大限度保证安全的根底上实现加速康复.本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝脏切除、胆管探直、月旦肠吻合等术式,不包括B掰移植手术。由于术式简吉多样,以肝切除术的ERAS流程作为重点内容阐述。2.1 术前宣
33、教通过宣教提升病人和家属对肝胆外科加速康复相关学问的认知，以猎取其对围手术期诊疗行为的协作，鼓舞参与，进而减轻病人负面心情，削减术后并发症，提升生活质量和心理安康水平.围绕ERAS围手术期措施,应从入院到出院每个重要时间节点进展全流程的宣教。建议把术前内容前移至病人在家等待床位期间,通过实施运动和养分等预康复措施，使身心进一步优化37。充分利用移动网络平台，把术后康复内容连续到病人出院后能进展自我护理为止，提升病人出院后的自我治理效能，改善生活质量38,建议：宣教活动应贯穿于病人从入院前到出院后的全过程,提高病人对肝胆外科疾病、手术过程的认知水平及其依从性。证据等级：低推举强度：猱烈推举2.2
34、 多学科评估包括养分评估、心理评估、虚弱状态评估等,参见总论局部.建议：简洁肝胆外科手术前须行包括养分、心理及虚弱状态等的多学科评估，饰化制订并实施可瞄动、养分、心理干预等预康复打算.证据等级：高推举强度：猛烈推举2.3 专科评估用多种方法从多个角度评价肝功能，包括肝功能Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型(modelforend-stageliverdisease,ME1.D)、APRIfaspartateaminotransferase-to-plateletratioindex)评分等.的跺若绿(ICG)排泄试验是常用的肝贮存功能评估方法，ICG15min储留率UCG-Rl5)N
35、14%是肝切除术后肝功能不全的危急因素.CT血管成像(CTA)和MRl等影像检直不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积.标准肝体积(standardlivervolume,S1.V)可通过病人性S!k身高、体重等参数进展计算，迸而准确计算肝实质切除率剩余肝体积S1.V)对于肝实质正常的病人，保存功能性肝脏体积应30%S1.V;对于明显肝实质损伤病人肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等)，保存功能恸干脏体积应“0%S1.V0对于剩余肝体积缺乏的病人，可依据病人的具体状况实行基于门静脉栓塞(portalveinembolization,PVE)或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(A
36、1.PPS的分期手术以提高手术的安全性。对于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，术前乙肝病毒活动度的评估很重要。手术创伤和术中出血均为激活乙肝病毒的危急因素。乙肝病毒携带者需要在围手术期监测HBV-DNA变化,并蜴予抗病毒治疗.假设HBV-DNA水平较高，血丙氨酸转氨酶水平2倍正常值上限，应先进展抗病毒治疗，待肝功能好转后再行肝切除术；如HBV-DNA水平较高但肝功能正常，可尽快手术，但术后应尽快给与抗病毒治疗。对于合并胆管梗阻病人，应依据梗阻的部位和黄疸的严峻程度以及梗阻的时间个体化打算是否行术前胆管引流.一般低位梗阻不常规进展术前胆管引流，而对于肝门部胆管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范围肝切除以充
37、分根治，术前胆管引流有利于手术安全及术后康复，但也存在争议.一项纳入16篇回忆性争论包括2162例病人的Meta分析结果显示39,术前胆管引流病人的肿瘤复发率高于未引流组OR=2O7,95%CI:1.383.11),胆管引流并未降低围手术期死亡率。目前普遍认为,对于严峻梗阻性黄疸直接胆红素水平200mmol1.)、长期黄疸(1个月、合并胆管炎、养分不良白蛋白30g1.、打算行PVE、残肝体积430%等病人,术前胆管引流仍具乐观作用.术前胆管引流方式包括经皮经肝胆管引流percutaneoustranshepaticCholangialdrainage,PTCDJ,内镜下鼻胆管引流Ondosco
38、picnasobiliarydrainage,ENBD),内镜下胆管内支架引流(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)等.ERBD不仅可引流胆汁，且不干扰肝肠循环，避开因胆汁外引流导致的电解质素乱，宜作为术前胆管引流的首选.胆管完全梗阻时可承受单侧或双侧PTCD外引流，为削减胆汁丧失所致的水电解质及养分问题，可考虑胆汁回输。建议：肝胆外科手术需通过保存充分且构造完整的剩余肝体积以保障病人有良好的肝功能。围手术期抗病毒治疗和个体化术前胆管引流，对局部病人具有必要性。证据等级：高推举强度：猛烈推举2.4 手术规划手术规划应基于精准、微创的理念，根治性切除
39、病灶的同时最大限度保护乘!）余肝脏的构造木呦能，最大限度保障机体内环境的稳定。应依据肝胆外科疾病的病理生理特征、病人根本状况、手术者的技术力气和医疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式，如选择大范围切除还是小范围切除、一期切除还是分期切除、开放手术还是腹腔镜手术等，这些选择都会对手术安全和康复带来影响.微创技术有助于病人的术后康复，削减术中出血和缩短平均住院时间，但因手术难度的增加同时也提高了病人的术中风险。行腹腔境手术时必需遵循肿瘤根治以及保证病人安全的根本原则，在“无痛原则前提下，削减病人的创伤应激及其他器官损伤.在不能到达与开放手术同等质量或手术时间、出血难以把握时，应准时中转开放手
40、术，以保证手术质量及病人安全.另有争论结果说明，机器人关心肝切除术出血量、手术时间均高于传统腹腔镜手术，但尚无争论结果说明机器人关心与腹腔镜用;切除手术在平均住院日、中转开放手样、并发症发生率等方面存在显著差异40.建议：应依据病人的临床病理特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式，目前尚无证据说明机器人关心肝切除术优于传统腹腔镜手术。证据等级：低推举强度：一般性推举2.5 把握术中出血术中出血是肝胆外科手术的主要风险之一，也是影响病人术后康复及整体疗效的主要因素，通过各种技术有效把握术中出血是病人术后高质及快速康复的重要保障。2.5.1 入肝血流阻断法相关争论结果说明,全入肝血流阻断法（Pri
41、ngle法）可显著削减术中出血量,一般承受15min-5min的阻断-开放模式并不导致严峻缺血再漉注损伤，对肝功能及病人远期预后无显著影响41-43依据病人病情和切除范围选择最正确入肝血流阻断方式如PringIe法；也可选择半肝入肝血流阻断鞘内阻断法与鞘外阻断法，既可减轻对保存侧肝脏的损伤，也可削减术中出血。2.5.2 把握性低中心静脉压(controlledlowcentralvenouspressure,C1.CVP)麻醉开头即可应用限制性补液方案，肝实质离断的关键时段要留意调整适宜的麻醉深度，使用适量的心血管活性药物，配合体位调整等，把握CVP5cmH20,同时维持心排出量(CO)和动脉
42、血压正常.可通过降低肝静脉及肝窦内的压力，削减肝脏渗血及静脉裂开出血44。2.5.3 肝下下腔静脉阻断法相关争论结果说明，在机器人关心腹腔镜肝切除术中，与C1.CVP比较，肝下下腔静脉阻断技术可明显削减术中出血，且对病人肝肾功能无显著影响45相关争论结果说明，在简洁的肝切除手术中承受入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法，可显著削减术中离断肝实质过程中的出血46。肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节，在可视化引导技术和多种能量器械的联合应用下，沿规划好的断肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管，逢血必止，尽量保持肝创面的干性、清楚.可据术者阅历及娴熟程度选择肝实质的离断方式。建议：依据病人病情和切除范围
43、选择最正确入肝血流阻断方式；在保证器官灌注根本正常的前提下实施C1.CVP(CVP5cmH20)技术;肝下下腔静脉阻断技术可有效降低来自肝静脉的出血；应基于肝脏的特点及术者的娴熟程度选择适宜的肝实质离断方式。证据等级：中推举等级：一股性推举2.6 损伤与感染把握对于急性化脓性胆囊炎,可先行经皮经肝胆囊穿剌弓I流术(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD)快速把握并减轻胆影急性炎症，减轻病人损伤。对于急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSCJ,I期可先行PTCD或行E
44、NBD,11期曲亍确定性治疗，以削减病人损伤.对于肝内胆管结石病人，在传统开放和腹腔镜手术之外，亦可选择经皮经肝胆道镜碎石进展治疗47,使病人获益最大化。术中把握污染：主要措施包括削减出血，尽量避开胆汁、胰液、肠液等集聚腹腔，腹腔;箭先,避开胃肠道过度轴和就敷，把握手术时长，抗生素应用等.腹腔镜胆管取石时，实行头低和右低体位，使胆汁、冲洗液和结石碎屑等积聚在右侧肝肾夹角区域，避开污染腹腔其他区域；取石时可放在事先预备好的纱布上及取物袋内，然后一同取出；开腹器械进展取石时，退出腹腔前应先擦拭期中洗干净，避开污染切口。建议：尽量避开急性感染期进展手术，有条件地将急诊手术转化为择期手术,并且选择损伤
45、较小的手术方式，同时手术中尽量削减各种创面污染。证据等级：中推举等级：一般性推举2.7 把握手术时间简洁肝胆外科手术的手术时间较长,长时间麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反响，但不能为追求手术时间而牺牲手术质量.在首先保证高质量完成手术的根底上，通过优化手术入路和流程，手术器械合理使用，个人阅历积存等措施缩短手术时间，如腹腔镜双主刀模式，有助于提高腹腔潦术中意外出血等紧急状况的应对力气，更好地保障手术安全，同时提高手术效率，避开术者站位的频繁变换，缩短手术时间48.建议：在保证手术质量的前提下，通过优化技术及流程，尤其是推广腹腔镜手术中的双主刀模式可有效缩短手术时间，削减病人创伤应激.证据等
46、级：低推举等级：一股性推举2.8 肝胆外科手术麻醉方法与术后镇痛策略肝胆外科一般性手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见总论局部.很多肝胆外科手术属于IV级手术，手术创伤大，术后表现为重度苦痛，需实施与创伤相适应的区域性神经阻滞和全身麻醉深度调整49-51f以到达有效把握创伤性应激反响的目的。推举麻醉方法为全静脉或静吸复合全麻联合硬膜外阻滞或神经阻滞如胸椎旁神经阻滞，竖脊肌阻滞等J.全麻复合持续输注右美托咪定0.30.7g(kgh)可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和缺血一再灌注损伤保护效应.对IV级肝胆外科手术病人的术后镇痛以连续神经阻滞竖脊肌阻滞、胸椎旁阻滞和腹横肌平面阻滞或局麻药切口浸润镇痛为根底，联合静脉使用NSAIDs药物和或低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案52-54,掩盖术后4872h以上.可依据病人术前及术中凝血与循环功能状况，替代性选用病人自控硬膜外镇痛55,或单次硬膜外注射吗啡+低浓度局麻药吗啡23mg+0.
