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1、Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023年版）学习解读国家卫生健康委Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023年版）（讲义）为进一步加强临床路径管理，推进加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，国家卫生健康委组织制定了12个骨科有关手术加速康复临床路径。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政司栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。一、PiIon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程一、PiIon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为Pilon骨折（I
2、CD-10：S82.300）o拟行PiIOn骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.3600）0（二）诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：1 .病史：垂直或垂直伴有旋转暴力等高能量外伤史。2 .查体：踝关节肿胀、畸形、压痛、活动受限。少部分患者伴有开放性伤口以及血管、神经损伤。3 .辅助检查：踝关节X线片及CT影像显示，胫骨远端骨折累及关节面或伴腓骨远端骨折及软骨损伤。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南：骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：1 .诊断明确（1）骨折按AO分型为43B型或43C型，且关节面不
3、平整，或者骨折块间隙超过2mm的患者。（2）下肢长度及力线对位差的患者。2 .无以下手术禁忌证：全身情况差无法耐受手术和麻醉的合并症。（四）标准住院日为714天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合Pilon骨折（ICD-10：S82.300）的诊断编码。2 .患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3 .无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象及血管、神经损伤的患者。4 .无开放性骨折或者关节开放性损伤的患者。5 鉴别踝关节骨折，除外病理性骨折。（六）术前准备（住院第17天）1 .患者教育、沟通与评估（1）向患者和家属讲解手术方式、
4、手术效果和手术风险。（2）康复管理：教会患者手术肢体康复方法和心肺康复的方法。（3）营养管理：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：763-767执行。（4）疼痛管理：具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：739-745执行。（5）合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：726-732执行。（6）精神或认知障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,1
5、5（10）：768-775执行。2.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。（2）肝肾功能、电解质、血糖。（3）术前凝血常规。（4）血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等。（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素（6）手术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建。(7)胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析。(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)下肢动脉彩色多普勒超声。(6)下肢动脉CT造影。(7)甲状腺/肾上腺皮
6、质激素。4.术前患者需达到的目标(1)精神食欲好，积极配合功能锻炼。(2)血红蛋白110gL,白蛋白35gL.(3)无骨筋膜隔室综合征，无皮肤水疱及血疱，无皮肤破损，无下肢深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。(4)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA)3级。具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。(5)踝关节WrinkIe征阳性。(七)手术日准备(住院第17天)1 .术前禁食、禁饮及输液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022
7、,15(10)：726-732执行。2 .预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行。3 .术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前510分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mgkg,具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：733-738执行。4 .麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。5 .手术方式：入院后急诊行骨折闭合复位，跟骨牵引或跨踝外支架临时固定术，受伤后47天，待无皮肤软组织危象后再行切开复位内固定术。6 .控制性降压：可选择性进行控制性降压，将血压控制在基础
8、血压的70%80%,具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。7 .止血带使用：尽量缩短止血带使用时间，单次使用时间不超过1.5小时，间隔不低于15分钟，具体参照ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(1)：3-12执行。8 .术中导尿：不建议常规导尿，仅在预计手术时间超过1.5小时以上选择导尿，具体参照ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(1)：3-12执行。9 .手术内植物：钛合金接骨板及相应螺钉。10 .自体血回输/输血：具体参照骨
9、科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。11 .手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复静脉滴注氨甲环酸1g,具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。12 .预防手术部位感染：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-7531执行。13 .手术切口并发症的预防：具体参照骨科手术加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：77
10、6-784执行。14 .术后尽早开始康复锻炼：具体参照ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(01)：3-12执行。(八)术后住院康复(住院第213天)1 .必需的检查项目(1)术后影像学检查：术侧踝关节正侧位X线片、踝关节CT三维重建。(2)复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白。(3)出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。2.术后处理(1)应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，术后预防性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发（2015）43号）执行。（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模
11、式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：739-745执行。（3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝肌力锻炼为主;对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复，具体参照ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12（1）：3-12执行。（4）术后应用氨甲环酸：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：733-738执行。（5）抗凝，预防深静脉血栓/
12、肺栓塞：根据具体情况，参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：754-762执行。（6）切口处理：切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15（10）：776-784执行。（九）出院准备（住院第714天）1.出院标准（1）一般情况恢复好：生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常、轻度疼痛不影响睡眠和功能锻炼。（2）伤口愈合情况好：切口干燥，无红肿、渗出、硬结等感染征象。（3）功能恢复好：能完成主动直腿抬高训练，在无外力协助的条件下抬离床面30。
13、，持续5秒，无晃动，每小时20次，每天200次。（4）影像学资料：骨折复位满意（关节面无2mm以上台阶及分离，肢体力线正确），内固定位置安放正确。2.出院医嘱及宣教（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。（2）出院后继续加强直腿抬高锻炼，每周门诊随访，复查患者恢复情况，并监督和指导患者功能锻炼。术后3周拆线。（3）如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为1035天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。（4）强调出院后预防感染，具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：746-7531执行。（十）变异及原因分析1 .围手术期并
14、发症：深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症；远期发生踝关节创伤后关节炎，日后可能需要行踝关节置换术或融合治疗；其他并发症，包括伤口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。2 .合并基础疾病：老年人可能合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要同时治疗上述疾病，从而导致住院时间延长。3 .手术方法不同：根据骨折的类型、主要骨折线和骨折块的分布，手术入路及相应的手术方法可能不同，从而导致住院时间存在差异。二、PiIon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径表单适用对象：第一诊断为：股骨颈骨折（ICA10：S72.000）；股骨关节囊内骨折（ICD-10：
15、S72.000x011）；股骨头骨器分离（IQ）-10：S72.000x021）；股骨颈头下骨折（ICD-10：S72.000x031）；股骨颈经颈骨折（ICD-10：S72.000x041）；股骨颈基底骨折（ICD-10：S72.000x051）：股骨头骨折（IeD-10：S72.000x081）：股骨部骨折（ICD-10：S72.000x082）：开放性股骨颈骨折（ICD-10：S72.010）b拟行股骨颈骨折闭合复位内固定术包括空心螺钉内固定、动力微螺钉内固定、FNS内固定、股骨近端髓内钉、钢板蟀钉（ICD-9-CM-3：79.1500）患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院11期
16、：年一月H出院日期：一年一月H标准住院日：38天时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第13天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格枪查 完成病历书写 上级医肺查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 指导患者进行功能训练上级医师查房完成术前准备与术前评估完成术前讨论,确定手术方案，完成必要的相关科室会诊完成签署手术知情同意书、高瓶耗材协议书、输血同意打向忠齐及家域讲解惘手术期注意事项 手术 术前禁饮、禁食及输液（必要时） 切皮前使用第甲环酸（禁忌者除外） 术中局部浸润麻醉 术后3、6、12小时可值复使用械甲环酸 术者完成手术记录 上级医师查房 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项 指导患者进
17、行功能锻炼重要医口属长期医嘱骨科护理常规临时医嘱血常规、尿常规、粪便常规+隐血肝肾功能、血糖、EtL解质、凝血常规、血源传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）胸部X线片（胸部CT）、心电图、下肢静脉彩色多普勒超声长期医事O骨科护理常规 患者既往基础用药临时医嘱 术前医事：明口全身麻醉或椎管内麻醉F行股骨颈骨折闭合复位内固定术 术前禁食、禁水 术前抗菌药物 术前准得 将笈甲环酸带入手术室长期医嘱 术后常规护理 一级护理 心电监护 吸氧 抗菌药物 物理抗凝：下肢静脉泵、弹力袜等 术后612小时开始药物抗凝（有禁忌者除外） 镇痛药物临时医嘱 红细胞沉降率、C反应蛋白、白介米-6 竹盆正
18、位X线片，患胧关节股It颈正斜位X线片 根据病情选择：骨密度检查、血气分析、肺功能检修、超声心动图、动态心电图、动态血压、双下肢动脉彩色多普勒超声、心肌的学、CT和MRI检查等酌情应用慎吐为酌情追加慎痛药主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 痛痛评分（VAS） 皮肤清洁 宣教、心理评估 疼痛评分（VAS） 手术前物品准备 手术前心理护理 告知患者手术当日禁饮、禁食时间随时观察患者病情变化术后心理与生活护理麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食疼痛评分（VAS）指导术后患者进行功能锻炼病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院
19、第27天（术后第15天）住院第38天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写口注意病情变化 注意观察生命体征 评估术后X线片 术后个体化多模式镇痛 指导完成主动伸、屈和外展俄关节，下地扶助行器行走，上下床及H常生活功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事项，如匏诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医娜长期医明 骨科护理常规 继续内科基础疾病用药和监测 抗凝（无禁忌情况卜常规药物抗凝） 钺痛药临时医明 更在血常规、肝竹功能电解随、血储 复代竹盆正位X纹片，患便股件筑正斜位X观片，必要时艇关节CT检传 复先下肢静脉彩色多忤勒超声（出院当天或前1天） 换药 其他特殊医弼出院医明出院带药今日出院主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 瘩痛评分（VAS） 指导患者进行功能锻炼 痛痛评分（VAS） 指导患者办理出院手续 出院前宣教,告知门诊匏诊时间 则出院后维续功能锻炼及注意事项 强调出院后感染预防 告知发生紧急情况时的处理病情变异记录无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名
