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1、发热疾病的临床思维,发热性疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染“TTEBACUM”血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,总体上应把握的两个要点,把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,
2、诊 断 步 骤,采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗,第一步：病史采集与体格检查,两 个 原 则,有的放矢原则,“重复”原则,有的放矢原则,1961年Petersdorf 和Beeson 推广著名的“Sutton法则”“为什么有？哪里有？”,询问病史和查体时，带有明确的目的性：“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,65岁，男，畏寒、寒战，高热3小时，右侧肢体活动障碍,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,追问病史，3天前拔牙，糖尿病史，您如何考虑,“重复”原则,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗
3、忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的,采集病史与体格检查,分析举例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高,寻找感染灶,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,病史采集与体格检查若干要点,起病情况,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血
4、症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤,热 型,大多数病例发热的高低、热型与诊断无关,体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,正常体温：36.2-37.2（直肠较
5、恒定）体温变异：昼夜波动 年龄、性别差异 暂时性升高 发热：口温高于37.3，肛温高于37.6 24小时体温变动超过1.2,热度与热程,1.急性发热：指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提,几条诊断“定律”,2.原因不明发热（FUO）,FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者,80%,5%10%,经典定义：热程 2周 数次38.5 经入院1周检查未能明确原因,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感
6、染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614岁结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见14岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,1
7、.寒 战,以某些细菌感染和疟疾最为常见 罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别,伴随症状与体征,2.面 容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大：,局
8、灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比,流行病学资料,饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史,第二步：选择实验室检查项目,常规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生
9、虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等,辅助检查及化验,特别提示,血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化 血沉检查特异性不强 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检,第三步：诊断性治疗,适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足,风 险,降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应-激素可降低免疫学
10、试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象,诊断性治疗,特别提示,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性高；剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,诊断性治疗,疟疾氯喹阿米巴肝脓肿氯喹、甲硝唑结核病异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 G球菌万古霉素铜绿假单胞菌阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）支原体、衣原体等大环内酯类土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素,发
11、热性疾病的诊断流程,确定发热或FUO（排除生理性发热、伪装热）获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）,选择实验室检查项目,常规检查 血、大小便常规 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血、大小便、痰培养 胸部X线片、腹部B超,选择性检查：急性细菌性感染项目（NAP积分、CRP、LPS、PCT等）病原学检查（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测）肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA 等）其他影像学技术（CT、MRI、ECT、超声心动图等）,侵入性检查：B超或CT引导下的穿刺活检骨髓穿刺皮肤或肌
12、肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA），皮肤试验,重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪)病情稳定 病情加重对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊（抗菌/抗痨/抗虫、激素）,诊断保障,临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查-智慧：推理和逻辑思维Medline：主题词/关键词检索,对于长期不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,结核患者周围血白细胞计数可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）,肺外结核病,为不明原因感
13、染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核,没有明确感染灶!,病例思考,病例一,患者，男，62岁，因“发热，寒颤3小时”入急诊，全身寒战明显，右侧肢体曲屈状既往有高血压、糖尿病10余年，规则用药。1周前，牙齿松动自行拔除，有出血，量不多，未处理体检：T39.8C，BP121/68mmhg;R25次/分，HR123次/分，心率不齐，未闻及明显杂音，双肺无明显干湿罗音，右侧肢体肌张力明显增高，无自主活动，左侧可完成指定动作。问题：1，通过上述简要病史资料，您初步诊断？2，您需要完成
14、哪些检查？,初步诊断:急性感染性心内膜炎，脑栓塞。需要的辅助检查:1,血培养是明确致病原的最主要的手段,血培养阳性（2次以上同一病原菌）。2,超声心动图（二维多普勒技术，食管超声）检查心内膜损害证据。3,心电图、血沉、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能，头部MRI仅作为辅助诊断的参考指标。,分析,该患老年男性，有糖尿病史，自己拔牙后流血不多，未处理，造成一过性菌血症，入血的细菌可凝集血小板形成血栓，最终导致牙源性葡萄球菌感染，引起脓毒血症、能在无心脏瓣膜病变基础上发生急性感染性心内膜炎；右侧肢体曲屈，肌张力增高考虑是由脓毒性脑栓塞引起的。这是一例高热+栓塞，需要病史加分析1，有高血压病史多年
15、瓣膜可能受损，心脏也可能出现退行性变2，有糖尿病史多年容易感染3，一周拔牙短暂菌血症4，寒战高热+偏瘫(提示败血症，有血栓造成栓塞)-定位于心内膜,对于感染性心内膜进一步提醒,1，人工心脏瓣膜+发热；风心病+发热；各种瓣膜疾病+发热，这些很容易想到感染性心内膜炎，就不展开。2，静脉吸毒+发热，要注意a,吸毒出现高热，胸片提示有肺炎，请不要简单认为是普通感染，往往为感染性心内膜炎，其脓毒栓子往往来自三尖瓣，需仔细听听有无杂音；心脏彩超建议做 b,吸毒出现呼吸困难+咯血，有或无胸痛，注意可能为肺栓塞，如有发热，则感染性心内膜炎可能性很大3，有动静脉娄者，如果出现发热寒战，可能为动脉内膜炎，应按感染
16、性心内膜炎处理4，中心静脉导管、PICC管，如果出现寒战高热，别忘了感染性心内膜 炎5，发热，连续血培养2次以上出现，草绿色链球菌血症、金葡菌血症、社区获得性肠球菌血症，需怀疑该病存在。6，如本病例，卒中+发热；还有一些动脉栓塞+发热，如脾栓塞+发热，也要注意是否有感染性心内膜炎路线正确，复杂问题就会简单,病例二,男，30岁，50kG，“反复乏力、发热、消瘦2个月，再发1天”。2015.7.8求诊。病人自述，2个月前无诱因出现乏力、发热，求诊于当地医院X线片示“左肺炎症”，予“输液治疗”后好转。1天前，再发乏力伴纳差而软倒，到当地诊所“输液”后来我院看病。自述病后体重减轻。：生命征正常，对答切
17、题，能自行行走，消瘦，巩膜轻度黄染，呼吸音粗糙，未闻罗音，心率次分，腹平坦，肝肋下2CM触及，质中，轻度压痛及叩击痛，NS（-）当地医院血常规正常，凝血四项正常。上腹部CT：肝（肝脏内部不规则低密度影）、脾大，增强提示肝内多发脓肿可能。您的诊断？说说您的思路,分析,患者多部位感染，而血常规正常免疫力低下？体重减轻明显，提示为消耗性疾病；软倒，体力下降明显1，全身播散结核，多见于有基础疾病老年人，而该病人为年轻患者，但如果免疫功能严重受损，也可出现该病2，恶性肿瘤，CT扫描加增强不大支持，可查肿瘤标记物，或肝穿刺加活检3，多发脓肿，没有控制多有反复寒战高热，易导致感染性休克发生，从病史上看，不大
18、支持，可肝穿活检明确,结论,全身播散性结核可能性大，不排除迁徙性 脓肿问题：年轻患者什么原因导致免疫力严重受损？再次询问病史，有反复不洁性生活史 小心！AIDS！最后诊断：HIV（+）；全身播散性结核,病例三,患者青年男性，发热咳嗽咳痰伴胸痛，最高体温达 39.6；WBC 14.96109/L、N 92.0%。肺 CT 示左肺上叶实变影，中间可见密度不均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大。临床诊断为肺炎，使用哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8 h 抗感染治疗。两周后，患者症状明显减轻，各种实验室指标复查均正常或已接近正常，但在治疗第 15 天再次发生高热伴寒战，体温最高可达 40。急查血常规
19、及 C-反应蛋白，血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高；临床症状仅以体温升高伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均发生在静点哌拉西林/他唑巴坦后。您的诊断，及依据？,分析,可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的药物热。暂停药物后观察并未再次出现发热，支持药物热的推测。药物热的诊断往往是一种排除性诊断，只有将其他所有可能引起的发热原因都排除，才考虑药物热的可能。药物热的实验室检查无特异性，不能作为药物热的诊断标准，但可作为辅助诊断或者排除的方法。药物热患者的白细胞计数及中性分类一般正常，对于血象升高的患者，要首先排除感染性发热的可能；部分药物热患者可能会出现嗜酸性粒细胞比例增高的现
20、象，有助于诊断，但并不是绝对。,推荐药物热诊断方案,1.感染性发热患者应用抗菌药物后，体温一度下降，继续用药，体温再次上升；2.原有感染性发热者，在应用抗菌药物后体温较用药前更高，有的可追溯到有同样用药发热史；3.发热或体温较前增高不能用原有的感染来解释，且无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般状况良好；4.停用可疑药物后体温迅速下降，再用同种药物再次发热者。符合上述第 4 条及其他任何一条伴或不伴有皮疹等其他过敏反应症状，即可诊断为药物热。,病例四,发热伴畏寒、出汗 48 天患者,男,重庆籍，27 岁,2001 年 5 月至 11 月在新疆务工。因畏寒、发热、出汗 48于 2001 年 12
21、 月 30 日收入院。患者于 48前从新疆返回后始发热,发热以每日午后及夜间为主,每日体温波动在 37.540,最高体温达 40.3,发热前有畏寒感,发热后伴出汗。发病后曾在外院予抗生素及抗结核治疗,病情无改善。体检:Bp115/70mmhg,HR93次/min,贫血貌,皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大,咽轻度充血,双侧扁桃体度肿大,腹部平坦,可见腹壁静脉显露,中上腹轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝于右锁骨中线肋下 7,剑突下 10可触及,质中,边缘光滑,无明显触痛,脾于第一测量线 13(脐下 5),第二测量线 18,第三测量线 3处可触及,质硬,边缘光滑,无明显触痛,肝上界位于右锁骨中
22、线第 5 肋间,肝区,脾区轻叩痛。体重 50 公斤,血常规:红细胞()2.511012/,血红蛋白()67/,血小板()66109/,白细胞()2.0109/,中性粒细胞 0.6,淋巴细胞 0.4,嗜酸性细胞计数为“0”,血涂片未见异常淋巴细胞,血沉 62/1,肝功能:丙氨酸转氨酶()78/,天冬氨酸转氨酶()136/,白蛋白()24/,球蛋白()52.7/,总胆红素()13.1/,直接胆红素()8.4/,凝血酶原时间()18.7,凝血酶原活动度()50.9%,免疫球蛋白:38.5/,4.84/,3.83/。检查示肝脏明显增大,密度降低,脾脏叶显著增大,有梗死现象,腹膜后见多个肿大淋巴结影像。入院后仍发热,热型呈双峰热,最高体温达 40.7。问题：您的诊断,诊断依据 1.流行病史 5 月至 11 月去过新疆，正值当地黑热病流行季节。2.长期发热，热型呈双峰热，有明显肝脾肿大及血三系减少。鉴别诊断 1.恶性疟，但流行病史不支持，可涂片找疟原虫检查。2.血吸虫病，同样流行病史不支持，嗜酸性细胞计数为“0”,故不首先考虑。3.伤寒/副伤寒也可考虑，明显不支持是血三系减少，抗菌治疗效果不佳有耐药或者疗程不规范的可能。患者经骨髓及肝脏穿刺检测，发现了利杜体，证实患者为黑热病。,谢谢,
