围术期曲马多的临床应用.ppt

《围术期曲马多的临床应用.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《围术期曲马多的临床应用.ppt（122页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、围手术期曲马多的临床应用,围麻醉期术后管理的若干问题,术后镇痛麻醉后寒战全麻苏醒期躁动,麻醉与疼痛的关系,自从有了麻醉以来，一直研究疼痛。急性痛 急性疼痛+慢性疼痛人类与疼痛抗争 止痛 安全镇痛 舒适镇痛（发展史）现止痛物质 最小有效剂量 多模式镇痛 新药的研制 个体化给药 超前镇痛 PCA,疼痛治疗新进展,镇痛效果同样确切时，更加关注不良反应和生活质量治疗前应根据危险因素分层设置不同的治疗方案以非阿片类中枢镇痛药物为主的镇痛方案和超前镇痛PCA镇痛多模式镇痛,急性术后痛发展为慢性疼痛,急性术后疼痛控制不好会发展为病理性长期的慢性疼痛是否直接转变尚有争议转变过程很快，常见：截肢 30-83%开

2、胸 22-67%胸骨劈开 27%乳腺切除 11-57%膀胱手术 56%,可能机理,来自手术损伤的外周伤害性感受持续转入冲动，导致中枢敏化和慢性疼痛预防中枢敏化、控制术后疼痛可减少发展成慢性疼痛,慢性疼痛发生机制,痛敏(hyper analgesia)原发性痛敏：炎症区神经末梢 兴奋性提高（外周机制）继发性痛敏：病区周围 非炎症区也发生痛敏,外周敏感化,各种原因 神经损伤 异位冲动 损伤部位/背根神经节细胞膜Na通道密度增高 神经纤维自发放电，传入脊髓 引起和维持中枢敏感化,中枢敏感化,组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（cen

3、tral sensitization）,中枢敏化和痛敏的神经基础,初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化 C纤维诱发电位的长时程增强（LTP）“痛记忆”,疼痛敏化表现,自发性冲动增加：自发性疼痛感受野增大：牵涉痛对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏反应阈值降低：痛觉超敏自主神经功能紊乱：心理异常,围术期“痛敏”,与“中枢N敏化”和“外周N敏化”有关；中枢N敏化与NMDA受体表达增强有关；外周N敏化与COX2诱导表达增强有关。,病理生理性发病机制,针对病因治疗原则,考的松NSAIDS利多卡因(局部),卡马西平,加巴喷定,舒敏阿片类药物抗抑郁药物NMDA阿片类药物,交感神经阻滞,术后疼痛

4、要按时按需个体化给药,ASA急性疼痛治疗指南：术后，创伤后疼痛要按时给药疼痛治疗思路不能僵化 疼痛必须及时评估，反复评估 根据疼痛的不同，给与不同的药物 根据疼痛的性质，给与不同的治疗,多模式术后镇痛,多模式策略可以使术后镇痛达到最大化包括：静脉给药PCIA硬膜外麻醉和镇痛控制术后疼痛，允许病人早期活动，早期进食教育用局麻技术结合镇痛药减轻围术期应激反应,多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。,超

5、前镇痛,并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑制要延续至术后的炎性反应阶段。这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞，使脊髓不“体验损伤”，减少留下损伤的“记忆”痕迹。,建议 麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs，COXIB或扑热息痛。另外，也应考虑使用区域阻滞镇痛。应使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量。药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化。,ASA急性疼痛治疗指南,围术期疼痛的管理技术,文献支持麻醉医师使用的三种围术期镇痛

6、方法的有效性和安全性，包括：（1）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛，（2）阿片类药物静脉PCA模式，（3）区域镇痛技术，包括但不仅限于肋间神经阻滞，神经丛阻滞，切口的局麻药浸润技术。,多模式镇痛技术,文献支持两种不同作用机制的镇痛药经同一给药途径合用镇痛效能更好，而副作用相当或更少。如硬膜外阿片类药物与局麻药或可乐定合用，阿片类与酮咯酸或氯胺酮静脉合用。无论是单一用药还是与其他药物合用，均可发生剂量依赖性不良反应（如阿片类引起恶性、呕吐、搔痒和尿潴留，局麻药产生运动阻滞）。评估口服阿片类复合非甾体类抗炎药（NSAID）（如布洛芬，ketorolac），COX2抑制剂（COXIB）或扑热息痛镇痛效能的

7、文献数量不足。专家组认为使用NSAID，COXIB或扑热息痛对全身性使用阿片类有剂量节约效果。,文献支持两种给药途径合用比单一途径的镇痛效能更好。包括（1）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛复合静脉、肌肉注射、口服、经皮肤或皮下镇痛剂的效果优于单纯的硬膜外阿片类药物镇痛，（2）阿片类静脉给药复合NSAID、COXIB或扑热息痛口服的效果优于单纯的阿片类静脉给药。对药物性镇痛方法结合非药物性的、可选择性的或补充性的镇痛方法镇痛效能是否优于单一的药物性镇痛效能进行评估的文献数量不足。,曲马多的临床地位,预防术中、术后寒战及躁动常规用药常规用于术后镇痛以下特殊病人 日间手术后镇痛口服 小儿术后镇痛 神经外科

8、术后镇痛 老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 分娩镇痛,曲马多药理学,曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处弱受体的完全激动剂,曲马多药理学,抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路,镇痛效果仅部分地被纳络酮所阻断但当加用育享宾（2 受体拮抗剂）时其镇痛效果完全消失,弱 阿片受体 激动作用,Perception,Modulation,曲马多的临床地位 镇痛效应 中度 vs.中重度曲马多对治疗中度术后疼痛是有效的 Millers Anesthesia,舒敏注射液药代动力学,肌肉注射吸收完全，生物利用度为100%口服给药血

9、浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h，15-45min内可以测出血浆浓度；单次剂量100毫克后，血浆浓度高峰（Cmax）为280-309ug/L静脉给药1min起效，5min达到最大作用，体内分布为203升，显示出曲马多的组织亲和力高血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用,舒敏药代动力学,代谢与排泄曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢，在肝脏和肾脏损害的病人，其曲马多清除半衰期可增加二至三倍，因此建议延长这些病人

10、的用药间隔严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多,舒敏临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物：呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药：前列腺素作用-心血管风险-消化道溃疡-出血倾向-肾毒性 肝毒性,静脉曲马多与阿片类等效关系,1mg曲马多=1mg 杜冷丁=1ug 芬太尼（1/1000）=0.1mg 吗啡（1/10）28岁小儿=0.08mg吗啡(1/12)(150例),随机双盲实验：在腹部手术后，静脉给予曲马多(最大量650mg/d)与静脉给予吗啡的（最大量60mg/天）效果相同,Eur J Anaesthesiol 1995;12(3):

11、265-271,等效剂量的曲马多与芬太尼镇痛作用的比较,曲马多 3mg/kg vs 芬太尼 3ug/kg在抗伤害性刺激的反应上无明显差异 关键在于使用的剂量是否足够,对呼吸抑制作用,保留自主呼吸的麻醉病人，曲马多0.6mg/kg对PetCO2及分钟通气量及呼吸频率没有影响，而等效剂量的哌替啶、氧可酮可产生明显的呼吸抑制,曲马多较等效剂量的吗啡、氧可酮、哌替啶、环丁甲羟氢吗啡呼吸抑制作用均轻,Drugs 2000 Jul;60(1):139-176,Eur J Anaesthesiol1998;15(1):64-68,对胃肠道的影响,曲马多仅轻微的使胃肠道的排空延迟，与其 它的受体激动剂相比很少

12、引起胃肠动力延迟恢复及便秘,志愿者静脉1mg/kg不影响胃的排空,Anaesthesia 1997;52(12):1224-1229,50例行子宫切除术患者，随机双盲给予静脉吗啡或曲马多，二者均可延长结肠的排空时间，但曲马多不影响胃的排空时间,健康志愿者经口给予曲马多50mg/6h连续10天,与安慰组比发现食物由口到盲肠的时间未发生变化,Br J Clin Pharmacol 1997 Jan;43:71-5,Anesthesiology 1999;91(3):639-47,阿片类在疼痛治疗中的地位,阿片类仍是治疗中至重度疼痛的 经典药物阿片类共同效应：镇痛、呼吸抑制、镇静、欣快、镇咳、缩瞳、

13、内脏平滑肌痉挛如奥迪氏括约肌痉挛、恶心呕吐、便秘、出汗、瘙痒、耐受性、躯体依赖和精神依赖,NSAIDs,曲马多镇痛作用强于NSAIDs副作用少 无呼吸抑制 无胃肠道损害 对心血管系统基本无影响,NSAIDs,解热镇痛、抗炎，种类繁多 共同作用抑制环氧酶，减少前列腺素合成 对慢性钝痛效果好，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效,NSAIDs,NSAIDs药物的天花板效应NSAIDs药物主要治疗轻度疼痛避免大剂量长期使用避免两个不同的NSAIDs药物同时使用出血倾向,NSAIDs面临的问题,NSAIDs镇痛效果不佳时患者不能耐受NSAIDs的不良反应时患

14、者由于自身原因（如胃肠道疾病，凝血机制障碍，肝肾功能不全等）不能服用NSAIDs药物时,FDA推荐患者合理使用NSAIDs,FDA警告患者非选择性NSAID的潜在性危害可引起下列患者胃出血和肾脏损害年龄60以上正在服用利尿剂（降压和血容量减少）和激素类药物先前患有肾脏疾病有胃出血疾病史FDA推荐使用时仔细阅读说明书遵守推荐剂量,FDA呼吁增加NSAIDs药物警告,2005年FDA要求非选择性NSAIDs和COX-2抑制剂的生产商重新修订产品说明书，必须包括心血管危险事件的增加严重、潜在威胁生命的消化道出血危险增加潜在的心血管和消化道不良事件的NSAID药物用药指导,曲马多的临床效应中枢 vs.

15、外周,曲马多镇痛作用主要是通过中枢机制，但也存在外周局部镇痛性质 Millers Anesthesia,Lehmann KA et al.Clin J Pain 1990,舒敏注射液适应症广泛,胸科手术 腹部手术 腹腔镜手术 预防术后寒战 创伤术后镇痛,妇科手术 分娩镇痛 剖宫产术后镇痛 儿科术后镇痛,应用范围,舒敏用于术后镇痛国外临床研究荟萃,舒敏术后镇痛早期平均疼痛评分变化明显,曲马多负荷剂量:97.5 42.3 mg 20.5 4.8 h内平均曲马多消耗量包括负荷剂量：257.5 102.8 mg,Lehmann KA et al.Clin J Pain 1990,U.Stamer,C.

16、Maier,S.Grond,B.Veh-Schmidt,E.Klaschik,K.A.LehmannUniversity Departments Anaesthetics in Kiel&Cologne&Malteser Hospital Bonn,Germany,Eur J Anaes 1997,舒敏PCIA用于术后疼痛的治疗：双盲，与安慰剂及吗啡对照研究,目的：与安慰剂和吗啡比较，评估曲马多PCIA的疗效和安全性 设计：180名腹部手术患者，年龄18岁，平均分为三组双盲，随机，平行,研究目的和设计,*P0.25 vs 吗啡,结果1：疗效,*病人数,结果2：不良反应,1.舒敏PCIA用于上腹

17、部和下腹部大手术与吗啡一样有效；2.静脉负荷剂量应滴定至2或3mg/kg；3.在伤口缝合时提早给予舒敏可改善疗效和耐受性。,小结,双盲，随机，安慰剂对照试验评估在伤口缝合时给予高剂量舒敏的疗效,De Witte J,et al.European Journal of Anaesthesiology 1998;15:190-195,研究目的和设计,目的:评估高剂量舒敏在手术结束时给药的效果设计:40名腹腔镜手术患者在伤口缝合时给予舒敏3mg/kg或安慰剂双盲，随机，安慰剂对照,De Witte J et al.Eur.J.Anaes.1998,舒敏的效果,De Witte J et al.Eur

18、.J.Anaes.1998,*p 0.05,安慰剂,舒敏,在PACU中的寒战的发生率,60%,0%*,到达PACU后10分钟,镇静评分(0-4),1(0-3),1(0-1),在PACU,舒敏的总用量,100 mg,0 mg*（无补充用量）,停用异氟烷至拔管时间,12 min(5）,15 min(6),回病房时间,61 min(,33),40 min(22),结论,在不延长拔管时间的情况下，预防术后寒战的发生镇静评分和拔管时间都没有增加在PACU没有病人需要补充镇痛药，并且明显缩短病人在PACU停留时间,De Witte J et al.Eur.J.Anaes.1998,静脉舒敏用于胸科术后镇痛

19、与硬膜外吗啡的比较安慰剂对照双盲试验,James MFM et al.Anesth Analg 1996;83:87-91,研究目的和设计,目的:比较静脉舒敏和硬膜外吗啡用于胸科手术后的镇痛效果和安全性设计:39名胸科手术患者(平均年龄36-41岁)在缝皮时：给予150mg舒敏静脉注射或硬膜外2mg吗啡+硬膜外输注 0.2 mg/h，然后所有病人均使用吗啡静脉PCA双盲，随机，24小时,James MFM et al.Anesth Analg 1996,镇痛效果相似,0,1,2,3,4,5,6,7,0h,1h,2h,3h,4h,18:00,20:00,22:00,24:00,4:00,8:00

20、,时间(小时),病人数,曲马多,吗啡,James MFM et al.Anesth Analg 1996,在各阶段主观评分超过6的病人数(10-cm 视觉模拟评分),1ST DAY,2ND DAY,补充镇痛药总消耗量舒敏组少于硬膜外吗啡组,James MFM et al.Anesth Analg 1996,0,2,4,6,8,10,12,14,0-6,6-12,12-18,18-24,16,吗啡消耗量(mg),时间(小时),舒敏组,吗啡PCA补充镇痛,硬膜外吗啡组,副作用比较,两组的副作用均较少在呼吸功能方面，舒敏组体现了它的益处：在2小时，舒敏组PaO2明显较高在4小时，吗啡组PaCO2较高

21、,结论,舒敏静脉注射3mg/kg与等效剂量吗啡硬膜外6.8mg给药一样有效两组镇痛效果相当，不良反应方面没有显著性差异在呼吸功能方面，舒敏有着特别的益处，明显减少呼吸抑制,James MFM et al.Anesth Analg 1996,硬膜外曲马多镇痛,术后镇痛满意，无明显副作用 Br J Anesth Anaesth Can J Anaesth 等杂志作用于脊髓可产生超前镇痛,看似小而影响麻醉医生信心的大问题：术后寒战,全麻术后寒战高达60%，氧耗及CO2的产生增加100600%增加眼内压，颅内压增加对肺内分流回心血量增加应激反应增加 发生寒战的病人，要忍受对他个人来说100的痛苦,体温

22、是人体主要生命体征之一。人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行。寒战是维持体温适应即时生理状态的主要机制。,寒战的定义,体温调节产热与散热,产热主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主。产热形式：寒战产热和非寒战产热。,体温的生理调节,人体的体温调节主要由三部分组成:-外周和中枢的温度感受器-下丘脑体温调节中枢-外周和中枢体温调节效应器,体温调节中枢,下丘脑前部-散热中枢下丘脑后部-产热中枢,下丘脑,椎管内神经阻滞致寒战,椎管内阻滞后寒战的发生率高达60其可能机制为：,椎管内神经阻滞,区域对寒冷的反应减弱,中央室温度下降,寒战反应,血管扩张,肌 松,正常体温调

23、节对核心低体温的反应，全麻损害正常自主体温调节，诱导后第1h，核心体温下降0.51.5 与体温调节无关的寒战反应，体温正常病人对某些麻醉药的反应或对术后疼痛的反应,全麻术后寒战,全 麻 药,体温调定点下降,麻醉恢复期体温调定点恢复,寒战,其他致寒战因素,单胺类物质、类胆碱，阳离子，内源性肽类物质等均可作用于体温调节系统，参与体温的调节，这些物质现均已应用于临床寒战的治疗，并取得不同程度的疗效。,裸露皮肤面积大碘酒酒精消毒静脉输注大量低温液体：快速输注大量冷藏库血大手术胸、腹腔长时间暴露使用冷液体冲洗体腔机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路,围术期影响体温的主要因素,皮肤保暖碘酒酒精预热消毒输注

24、预温液体：使用温热液体冲洗体腔机械通气时吸入加温湿化血液加温保持适当环境温度,通过操作预防术后寒战,术后寒战的治疗镇痛药,Nefopam（奈福泮）具有强效抗寒战作用，其作用机理为抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素、及多巴胺的摄取，对正常体温仅有轻度降低效应，但其镇痛机制单一，效果有限。哌替啶 是一种强效的抗寒战药物，但因其呼吸抑制，毒性大，维持时间短等不足，临床应用越发受到限制。,术后寒战的首选防治舒敏（盐酸曲马多注射液100mg）,其部分作用机理与Nefopam（奈福泮）相似能有效作用于中枢的2肾上腺素能受体，并抑制5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取，促进5-HT的释放，可使脊髓水平的突触

25、小体NE和5-HT浓度增高，从而阻断寒战在志愿者中研究发现Naloxane（纳络酮）也仅部分逆转曲马多的抗寒战效应另一途径与哌替啶相似，降低体温调定点，使得病人对外界温度变化敏感性降低出色的镇痛效果避免了疼痛控制不力引起寒战及躁动的因素,舒敏防治术后寒战研究荟萃,入组条件：160例异氟醚+N2O麻醉双盲随机缝切口时静注曲马多结果：高剂量组 2mg/kg 寒战 2%低剂量组 1mg/kg 寒战 4%对照组 盐水 寒战 48%,S.Mathews Anaesth 2002;57:387,舒敏预防全麻术后寒战,曲马多1mg/kg IV 哌替啶0.5mg/kg.冠脉搭桥术后：使用曲马多术后寒战的发生率

26、为6.8%使用阿芬太尼的病人的发生率为48.1%,Br J Anaesth 1997 78 Suppl,舒敏预防全麻术后寒战,方法 术中寒战病人45例 随机等分三组各15例：分别相同缓慢静注舒敏(0.5mg/kg)、哌替啶(0.5mg/kg)、阿米替林（1520mg）,Yun-Chuan Tsai.Anaesth Analg 2001;93:1288-92,舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战,结果 治疗效果舒敏组与哌替啶组相当，明显优于阿米替林组 舒敏组呼吸抑制程度、镇静深度减轻，药后复发率及恶心呕吐率有降低趋势 哌替啶组嗜睡发生频率远高于舒敏组和阿米替林组结论 舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战效果确切、安

27、全有效。,Yun-Chuan Tsai.Anaesth Analg 2001;93:1288-92,舒敏治疗硬膜外麻醉中的寒战,舒敏治疗麻醉术后寒战的最佳剂量,双盲、随机、对照试验设立0.5mg/kg，1mg/kg，2mg/kg和生理盐水对照组入组病例为腹腔镜检查术：标准麻醉（72例）及麻醉方法不拘（64例）后出现寒战的病人（ASA-）观察疗效最佳的剂量所有舒敏组治疗寒战效果均明显高于对照组1mg/kg及2mg/kg组明显优于0.5mg/kg2mg/kg组效果最好，且极少不良反应,J.De Wittel.J.Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:506-510,方法,

28、结论,麻醉术后寒战高达60%，氧耗及CO2产量增加100-600%每一个发生寒战的病人，要忍受他个体100的痛苦 手术结束前30分钟或寒战发生时缓慢给予舒敏2-3mg/kg，可解除病人100的寒战痛苦 全球59亿病人治疗日经验，舒敏已成为预防治疗术后寒战及中重度急性疼痛首选用药,总结,全麻苏醒期病人躁动原因及处理（EA，Emergence Agitation）,EA大多生于拔管后十五分钟左右 流行病学的研究表明成人发生率约5.3%，儿童大约12-13%（2-55%）老年人的发生率亦较高 在相当一部分病人需要药物的干预,躁动的发生率,Ref.Terri Voepel-Lewis,MSN,RN,S

29、hobha Malviya,MD,and Alan R.Tait,PhD Anesth Analg 2003;96:1625-30,躁动对病人的危害,一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需要较多的人力来处理。交感神经兴奋，病人的循环系统负荷增加.循环系统不稳定，血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。,在一些术后要求病人安静的手术，例如骨科脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一

30、些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。,躁动对病人的危害,引起全麻苏醒期躁动的原因,病人本身的原因 术前用药 麻醉用药 术后不良刺激,术后并发症 手术原因 催醒药物 与麻醉相关原因,病人本身的原因：性别和年龄,儿童和老年人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其年龄段的病人。邓立琴等分析术后躁动的患者发现男性发生率为27.81，明显多于女性14.39 肥胖发生率？,Ref.实用医学杂志2006年第22卷第2

31、期 全麻术后躁动225例分析邓立琴 丁风兰 刘红,个体差异病人的遗传有关 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，持续减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，同时阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1和H2受体），但在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA发生率较一般病人高,病人本身的原因,术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性。,病人本身的原因,东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安 阿托品也可

32、致术后瞻妄。长托宁？,术前用药,麻醉用药,静脉麻醉药麻醉诱导药物：氯胺酮17.19%依托咪酯32.03%硫喷妥钠43.75%咪唑安定16.25%异丙酚较少引起躁动,吸入麻醉药,Leila G.等观察80例进行吸入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率，发现吸入地氟烷的发生率为55%，七氟烷为10%，氟烷25%。而Joseph P等比较七氟烷和氟烷在苏醒期引起儿科病人躁动的发生率的研究中，其结果却表明七氟烷发生率为57%，要高于氟烷（27%）。其可能的机制是七氟烷溶解性较低，术后病人恢复较快，容易出现躁动。,Shoichi Uezono等人把单纯吸入七氟烷进行诱导和维持的病人分成一组，而把先行吸入

33、七氟烷诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。,吸入麻醉药,Enhanced Postoperative Pain After a Volatile Anesthetic,Pamela Flood M.D.Associate ProfessorDepartment of AnesthesiologyColumbia University,吸入麻醉药的痛敏作用 低剂量吸入式麻醉药致麻醉后躁动？,Animal Studies:Volatile A

34、nesthetics,Low concentrations of isoflurane enhance pain sensitivityHigher concentrations decrease response to pain.,Ref.Yi Zhang,Edmond I Eger,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.,Isoflurane Concentration for pain enhancement and pain relief in mice,Isoflurane concentr

35、ation for half maximal hyperalgesia is 0.16%.Isoflurane concentration for half maximal analgesia is 0.8%.,Ref.Yi Zhang,Edmond I Eger,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.,Propofol,In contrast,propofol does not increase pain sensitivity in mice.,Ref.Yi Zhang,Edmond I Eger

36、,II,Robert C.Dutton,and James M.SonnerAnesth Analg 2000 91:462-466.,Questions,Why do animals have more pain while breathing a low concentration of isoflurane?,Answer,Isoflurane is a very potent nicotinic antagonist.Nicotine is analgesic in animalsNicotine is analgesic in humans after an isoflurane a

37、nesthetic.Flood P.and Daniel D.(2004)Intranasal Nicotine for Postoperative Pain.Anesthesiology 101:1417-21,Conclusions,Patients have more pain when anesthetized with isoflurane than propofol during the first postoperative day.TIVA or Total Intravenous Anesthesia seems like a good option.,术后不良刺激,邓立琴等

38、观察全麻术后躁动的225例病人 疼痛占99.44 气管导管的刺激占65.77 尿管刺激11.11 心理应激占15.55 制动不当占4.44,Ref.实用医学杂志2006年第22卷第2期 全麻术后躁动225例分析邓立琴 丁风兰 刘红,术后并发症,术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高。循环系统并发症：低血压，心律失常。胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动,术后催醒用药,有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率，多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药,可直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸频率及潮气量加快加大,同时有兴奋交感神经的作用。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催

39、醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动。,与麻醉相关的其他原因,快速苏醒：Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。,手术原因,耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作 在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。

40、体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。移植手术,EA机制:不完全清楚,可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一，因此，恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统），从而影响患者对感觉的反应和处理。,Ramsay镇静程度分级法,评分 病人表现1分 焦虑或焦躁不安或两者均有2分 合作，定合力正常，安静3分 仅对指令有反应4分 入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应5分 入睡，但对击眉间或强声刺激反

41、应迟钝6分 无反应,镇静躁动分级法,7.危险躁动：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。6.非常躁动：虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动：适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静合作：平静，很容易醒，可以服从指令3.安静：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静：可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。,五分躁动分级法1平静睡眠2清醒，平静3易怒，异激若，哭喊4难以安慰，无法控制的哭喊5无法安静，迷惑，谵妄评分

42、为4分或5分的大多需要药物干预。,躁动程度轻度：吸痰等刺激时稍躁动;中度：无吸痰刺激时也有挣扎,但程度不剧烈,不需要医护人员制动;重度：剧烈挣扎,需多人按住。,全麻苏醒期躁动的预防,术前预防：术前心理干预：术前1day（移植）术前用药：术前30min口服咪唑安定0.125mg/kg与安定0.125mg/kg比口服咪唑安0.15mg/kg术后躁动的发生率低.口服氯胺酮6mg/kg,术后躁动的发生率(18%)比对照组(56%)明显降低。小儿术前口服芬太尼缓释片(正常剂量1015ug/kg或总剂量100ug)能够降低术后早期的躁动发生率。,术中预防,全麻药物的配伍应用：Abdul Kader等研究发

43、现全凭静脉麻醉在小儿的应用中，异丙酚和芬太尼静脉全麻组躁动发生率明显低于氯胺酮和咪唑安定静脉全麻组 Picard V研究发现，静脉优于吸入麻醉 硬膜外复合全麻有利于术后恢复，降低躁动发生率,术中预防,药物预防：曲马多是一种中枢性镇痛药，其作用机制是对阿片受体有弱的刺激作用和间接调节中枢单胺能疼痛抑制通路，而且与传统的阿片类镇痛药相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。手术结束前30分钟，曲马多2mg/kg，不影响苏醒，应加恩丹西酮4mg,药物预防分组方法：80例随机分为四组 组：曲马多 1.0mg/kg 组：氟比洛芬酯 1.0mg/kg 组：曲马多 2.0mg/kg 组：曲马多

44、1.0mg/kg+氟比洛芬酯 1.0mg/kg,Ref.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished,表3 四组病人苏醒期镇痛效果,疼痛平均评分,Ref.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished,表4 四组病人术后并发症,Ref.孟凌新，陈卫民等 中国医科大学第二附属医院 unpubulished,Influences of tramadol on emergence characteristics from sevoflurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery.Kaohsiung J

45、Med Sci.2000 May;16(5):255-60.Does premedication with oral midazolam lead to improved behavioural outcomes in children?:Can J Anaesth.2006 Dec;53(12):1213-1219 Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia.The management of severe emergence agit

46、ation using droperidol.Anaesthesia.2006 Nov;61(11):1112-5.Clonidine for the prevention of emergence agitation in young children:efficacy and recovery profile.Paediatr Anaesth.2006,国外研究文献荟萃,全麻苏醒期躁动的处理,针对原因：保持呼吸道通畅 维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡 解除可能的因素（插管的刺激）良好的术后镇痛：滴定给药量给什么镇静,EA出现后的处理,镇痛药物的应用：曲马多34mg/kg FENTANYL MORPHINE镇静药物的使用：成人较常使用的药物有以下几种：安定2.5 to 5 mg IV,如果躁动持续存在可以加大药量；氟哌啶醇成人0.5-5mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用；在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。联合用药,曲马多参与围麻醉期管理的重要性,