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1、脑利钠肽及临床应用,一、概述,1、脑利钠肽，故又名脑钠肽，1988年首先由日本学者在猪脑中发现。2、它是心脏分泌肽类激素的一种。经研究显示：脑钠肽在心血管功能的诊断、鉴别诊断、疗效监测、危险评估、预后判断等方面有重要的临床价值。人工合成脑利钠肽（rh-proBNP）在心衰治疗方面，初步显示良好的应用前景。3、脑钠肽的发现被称之为二十世纪医学最重要的发现之一。,二、脑钠肽的生物学特性,（一）、脑钠肽的来源 心脏不但是一个动力器官，还是一个内分泌器官。已知，人类心脏分泌的两种利钠肽（NP)类物质，一是由心房分泌的心钠肽(ANP、心房肽、心钠素)；二是由心室分泌并大量贮成于心房的脑钠肽。,（二）、脑
2、钠肽的生物合成,1号染色体短臂上基因表达 108-AA肽前体原 内切酶76-AAC端片（BNP)32-AAN末端片(NT-BNP)特点：特点：有活性 无活性 半衰期极短（20min)半衰期较长(60-120min)浓度降低 浓度较高（1-10倍）分泌对心室变化反应灵敏 分泌对心室变化反应极灵敏 体外不稳定 体外稳定，易检测 受外源BNP影响 不受外源BNP影响意义 更大,（三）、脑钠肽的分布与清除,脑钠肽的广泛分布于心、脑、肺等组织中，其中心脏含量最高，脑次之，心房高于心室，女性高于男性，随年龄增加而增高。B型 脑钠肽有A、B、C三型跨膜受体。B型 脑钠肽的清除有两个途径：一是经C受体介导入胞
3、，被溶酶体分解；二是经血液中性内切酶分解而清除。NT-BNP脑钠肽一部分经肾脏排泄，其他途径不清楚。受肾脏影响较大。,三、脑钠肽的生理作用,（一）、利钠、利尿作用；（二）、拮抗肾上腺素、RAAS系统和加压素；（三）、舒张平滑肌，选扩张血管（肺冠体)；（四）、抑制血管平滑肌增生和心肌纤维化，防止心、血管重塑。（五）、抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI)的活性,从而抗血栓形成。总之，脑钠肽参与和维持人体循环系统的容量、渗透压和血压的稳态方面起着极其重要的作用。,四、脑钠肽的临床测定（NT-proBNP瑞士罗氏专利）,测定血液中的B型脑钠肽（BNP）和NT-proBNP可以为临床提供许多有用的信息。常
4、用的方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、准确、易于操作。（三）：电化学法（ECLA）：较IRMA更敏感、准确。（四）：酶联免疫法（ELSA）：具有快速、简便、价廉等优点。正常值：BNP：0.5-30ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L，健康人群两者相似。女性高于男性，随年龄增加而增高。目前国内尚无统一标准。最近研究出了快速试剂盒，用于床旁检测，为临床提供了快速、简便、准确的方法。临床测定NT-proBNP时，不受外源、时间和机体活动状态的影响，结果更敏感、稳定、特异性更高，比BNP测定意义更大。,2008年欧洲心衰联盟诊断标准双截点法（目前国
5、内采用）,五、脑钠肽的临床应用,脑钠肽具有下列临床意义：*1、早期发现（心源或非心源）心力衰竭，心衰危险分层，治疗监测，预后评估；*2、急性呼吸困难；*3、ACS,AMI的评估；*4、心衰的治疗；5、术前、术中、术后的监测。在此介绍下列四个方面的应用。,（一）脑钠肽在心功不全中的应用,心功不全是各种心血管疾病的重要病理生理改变，心衰是心功不全的严重阶段。传统的诊断方法是根据症状和体征来判断，重度容易，轻度（或无症状）难。超声心动图能提供较可靠的依据，但有它的局限性。经经研究显示：脑钠肽在心功不全（特别是轻度和无症状者）的诊断、风险评估、治疗效果监测和预后判断等有重要价值。目前已纳入心衰3项（胸
6、片、心动图、脑钠肽、）常规检查之一。归纳如下：,1、心衰时明显升高，与心衰的程度呈正比，AHF比CHF升高明显。在心功不全的诊断中应用越来越广泛，对轻度（2级）者更具有预见性。有敏感、准确、特异性高等优点。2、NT-proBNP优于BNP，评价LVEF优于CHF。3、心衰经治疗心功好转后，脑钠肽逐渐降低，BNP100ng/L,NT-proBNP 200ng/L为心衰控制和出院目标值。每3-6个月复查一次，作为治疗依据。4、对心衰预后的判断：为独立客观预测因素治疗后下降30%预后良好。,5、临床参考阈值：采取双截点法。BNP：500ng/L（欧2008,400ng/L），心衰可能性极大，敏感性和
7、 阳性预测值90%。NT-proBNP：450ng/L；50-75岁，900ng/L；75岁，1800（欧2000）ng/L，心衰可能性大。BNP在100-400ng/L和NT-proBNP在各年龄值之间应结合临床、其他指标综合判断。6、3个月脑钠肽不降，标志心室重塑发生。7、美国2005年，我国2007、2010年心衰防治指南中已将脑钠肽血浆水平作为心衰诊断的客观指标。,（二）、在心肌梗死中的应用,1、脑钠肽与梗死范围有关，梗死小的，20小时BNP达高峰，大梗死则第5天还会出现第二高峰。持续增高到23月者，表示心室已重塑。2、脑钠肽有利于早期判断心梗后有左心功不全（LVD），且优于射血分数（
8、LVEF）和超声心动图。3、根据脑钠肽水平及治疗后下降和持续时间的情况，可以评估心梗危险程度和预后判断。有学者研究显示：心梗后72h内快速下降，预后良好；BNP43nmol/L,死亡率86%，24个月后40%死亡；43nmol/L，24个月后96%成活。,（三）、鉴别呼吸困难,严重的呼吸困难是多种心肺疾病的共同表现，临床工作中常常须要鉴别，源于呼吸系统疾病或心源性疾病，尤其是慢性呼吸系统疾病基础上出现了心源心疾病时鉴别比较困难。而脑钠肽的检测有助于快速、明确鉴别呼吸困难的原因。参考阈值：BNP:400ng/L视为LVD，阳性预测价值为90%，敏感性为97%，特异性84%，其价值优于超声测定LV
9、EF。NT-BNP与CHF一致。,（四）、脑钠肽在心衰治疗中的应用,1、心衰时脑钠肽升高是一种保护机制，从而减轻心衰症状；2、药理机制：抑制ad、RAAS、加压素和血管内皮素的活性，扩张血管，利钠、利尿，从而减轻心脏前后负荷，缓解症状；还有抑制心肌重塑作用；优点：不影响心肌收缩力；不激活交感活性，不增加心率；不引起心率失常。3、临床上使用的是基因重组钠脑钠肽（rh-BNP）治疗急慢性心力衰竭，已取得良好效果，且有极大的应用前景。美国率先应用临床。4、用法建议 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快;脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著 急性失代偿性心力衰竭患
10、者接受脑钠肽治疗，与多巴酚丁胺和米力农比较，能显著降低住院时间和死亡率。脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好；与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长。,药名：冻干重组脑钠肽（商品名：新活素，奈西立肽，0.5mg/支）急性心衰（AHF）：0.5mg+5-10%GS100ml配制液，首先取15-20ml(1.5-2ug/kg)iv(90s)；余液按6-8ml/h(0.1ug/kg.min)持续ivgtt48-72h。慢性心衰(CHF)：给与0.0075-0.1ug/kg.min ivgtt，1-2次/W，疗程12W。,小结,脑钠肽的研究经历了近二十年的过程，由最初的脑钠肽用于快速诊断和判断预后到人工合成用于临床治疗心衰，脑钠肽表现出良好的临床应用价值。成为一项简便易行的常规检查，从而使它成为一种新的心脏标志物。是心力衰竭独立、客观的预测因子。但建立我国统一的诊断标准和更好的治疗方案，还需进一步研究和循征医学支持。,
