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1、,1,创伤救治期间 麻醉处理十要点,2,时间概念与绿色通道严重创伤病人后期并发症的救治十分困难救治重点更关注其初期阶段从许多临床抢救实例的经验或教训来看这的确是一个观念和意识的问题而并非仅仅是医疗条件的问题所有参与人员与相关环节均有必要优化,创伤救治中不容忽略的问题 之一,3,黄金1小时,将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏；指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间；,现场-OR/ICU,现场-手术室-“三联征”,New,Mikhail.J,ACCN,1999,10:85-94,4,饱胃与误吸的防范误吸物与致病机制胃
2、液受伤前食物和液体的摄入来自口腔或鼻腔损伤的血液的吞入与创伤应激有关的胃排空延迟腹部CT扫描之前服入的液态显影剂防范措施诱导和气管插管前应用制酸药物引流持续实施环状软骨压迫法 从病人失去保护性气道反射开始到气管内导管置入并气囊充气得以确认为止,创伤救治中不容忽略的问题 之二,5,术前用药、镇痛与气道管理包括：转运期间、病房术前准备，手术间麻醉前准备对策：救治器械的常备人员的培训（就近人员）创造良好的气管插管条件插管难度评估及应急器材、处理流程,创伤救治中不容忽略的问题 之三,6,液体治疗积极 延迟液体治疗开始时机液体种类,容量治疗,创伤救治中不容忽略的问题 之四,7,机体对失血的反应（70kg
3、，男性为例）,8,输血,人体的血液系统是一个器官血液保护器官保护维持基本功能和作用维持内在成分与平衡不要过度或随意干扰,9,When？,Why？,创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。,容量,携氧,止血,11,目标1.容量补充,液体种类选择的基本原则：在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。高渗盐水近年来单独应用的趋势减少高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆）可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身
4、性缺血的危险。血浆的早期应用可避免稀释性凝血病发生的可能。液体复苏开始时间比液体种类选择更重要复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要,12,快速输入2 L晶体液能达到恢复正常血压和尿量的目的对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果红细胞的稀释将使其携氧能力下降大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高使出血增加需要补充更多的液体量这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题。液体复苏必须分为两个阶段加以考虑：早期。病人还在活动性出血。后期。从所有的出血被控制开始。必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险,13,血浆代用品与容量补充,补充血
5、容量，增加组织灌注提高血浆胶体渗透压稀释血液，改善微循环和组织氧供节约用血，减少异体输血之并发症降低凝血功能，防止血栓形成,14,用于维持循环容量的溶液种类,贺斯,与,思考 争论,晶体与胶体胶体与胶体分子量的大与小白蛋白与By-By,胶体液能保留在血管内间隙，对低血容量患者最有利。,晶体液能及时分布到血管外间隙，当组织间隙枯竭时需要及时补充。,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,聚明胶肽,缩合葡萄糖氯化钠,万汶,严重创伤救治中的容量治疗,17,18,大部分红细胞（redbloodcells）制品是由全血去除部分血浆制备而成。从200ml全血制备的各种红细胞制品为一个单位。因其红细胞的含量相同，一个单位
6、的悬浮红细胞和一个单位的全血具有相同的携氧能力，但红细胞制品引起循环超负荷的的风险较小。红细胞输注是根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输血治疗，其主要目的是为了补充红细胞，改善缺氧状况。,目标2.维持携氧能力,19,红细胞制品的种类,浓缩红细胞（已基本被悬浮红细胞所取代）悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞冰冻解冻去甘油红细胞年轻红细胞辐照红细胞,20,围术期输血指征,目前标准：血红蛋白低于100g/L血细胞比容低于0.30体液血液流变学研究证实：血液被稀释至红细胞比容为0.30时氧的运输量达到最大值近年研究证明：血红蛋白在100g/L左右无心肺疾病大多数患者围手术期大多不需要输血主张在血
7、红蛋白低于70g/L时才需要输血,22,输1-4U RBC的病人通常不必输血浆，多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量。达到大量输血极限（一个血容量或大约10U RBC）的病人通常需要每单位RBC补充一个单位血浆。当输注 5U 和 9U RBC时血浆的需要量是不尽相同的。大量出血的病人，以1：1的比例预防性地输入血浆和 RBC是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。,目标3.止血,23,大剂量输血,24小时内接受输血的量10U全血（1U=400ml）美国外科学会1997年创伤生命指南3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50以上；以色列or美国成年患者24小时内输注4
8、0U以上的血液制剂；成年患者失血速度在150ml/min以上者,24,治疗方案之一,6u 输血后，启动大量输血机制，但在超过10 u PRBC后，即以PRBC，FFP，Platelet 1:1:1的比率输血。Massive transfuson practice around the globe and a suggestion for common massive transfusion protocol.J.trauma injury,infection and critical care.2006;60:5916.,25,血液成分的合理利用熟悉各类血液制品的特点与适应证依据缺失及时补充动
9、态监测：HctHb凝血指标（PT，INR，PTT，Fib）纠正凝血障碍PT15s，血小板10万纤维蛋白原1000mg/L（冷沉淀，1次/4h）,创伤救治中不容忽略的问题 之五,27,由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，可在输液复苏前；约25%创伤患者入院初已发生凝血病；ISS45的患者60%在一小时内发生；发病机制：1、严重组织损伤：消耗性凝血病 过度纤溶 SIRS2、特殊部位损伤：大脑 多发性长骨骨折 病理产科 挤压综合症等,创伤性凝血病,28,严重创伤的病理生理,大量失血：健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板；大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。血小板快速消耗：广
10、泛的组织损伤数以万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露；5%患者血小板计数小于10万，2%可小于5千。过度纤溶：凝血纤溶，过度凝血必然导致过度纤溶。,29,血小板,择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果，这一点与创伤病人明显不同。创伤病人更多地是由于凝血因子的消耗所致。血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等，因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达血循环中的血小板数量。,30,有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征：100g/L；无心肺疾患的年轻病人，Hb在80100g/L可以耐受手术，出血病人的血红蛋白不宜提得太高。血小板5109/L，紧急输（易发生颅内出血）；
11、血小板20 109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100109/L。FIB低于0.81.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充。目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转。seminars in hematology，2006，43:S5963,31,血液回收回收红细胞充分洗涤监测ACT适量补充其他血液成分,创伤救治中不容忽略的问题 之六,32,建立可靠的静脉通道值得认真考虑和对待的重要策略之一容量复苏的前提尽早建立可靠和有效尽量不要使
12、用低流量、易渗漏的金属“头皮针”外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入,创伤救治中不容忽略的问题 之七,33,34,有创动脉监测动脉置管方便实验室分析动态监测血压应尽可能采用平时多用多实践需时得心应手,创伤救治中不容忽略的问题 之八,35,体温保持围术期五个基本生命体征体温脉搏血压呼吸体温是最容易被忽略的监测项目之一在创伤救治过程中对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。,创伤救治中不容忽略的问题 之九,36,知识更新,创伤救治中不容忽略的问题 之十,37,11个变量具有明显意义,主动脉夹闭以控制血压正性肌力药的使用收缩压低于90m
13、mHg的时间手术时间体温低于34尿量pH值小于7.0氧合指数（PaO2/FiO2）小于150PaCO2高于50mmHgK+高于6mmol/LCa2+低于2mmol/L,在这些参数中，对于输血量大于 30U以上的病人来说，前三项是致命性的。总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要。这些关注从而形成了创伤控制手术（damage control surgery）的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。,38,损伤控制外科damage control surgery,DCS,治疗理念的起源20世纪前期，填塞与早期终止探查手术治疗策略的提出1983，Stone1993，Rotondo治疗策略的
14、内涵（-）,39,DCS：内涵,损伤控制手术严重创伤病人的一种救治手术方案损伤控制外科严重外科疾病的一种救治理念根据病人全身情况，病损范围，术者技术，后续治疗等因素，为病人设计最佳手术治疗方案。以病人的生存为目标以术后病人的生活质量为前提不追求手术台上手术操作的“理想和完美”,40,是严重创伤病人救治观念的重要进步核心思想将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分而不是治疗的一个终结；严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定；严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果；注重提高病人抗损伤后二次打击能力病人生理功能的稳定作为救治重点,41,D
15、CS：救治策略,初期简化手术早期复苏,重症监护室继续复苏治疗,三阶段,再次手术确定性修复和重建,42,损伤控制外科策略中的麻醉因素,体温不升,酸中毒,凝血障碍,电热毯,变温毯,室温,暖风毯,呼吸气体保温保湿,输血输液加温器,温盐水冲洗,呼吸机支持,血气分析,CO2监测,容量补充,碱性药物,吸氧,血小板,血浆/凝血因子,纤维蛋白原,TEG等监测,凝血相,Hb,Hct,严重创伤病人之致死三联征,44,低血容量休克复苏指南,45,应重视临床低血容量休克及其危害(E)传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C)低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E)应当警惕低血容量休克病
16、程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E)低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C),46,低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E)持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E)对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C)应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题(C)目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C),47,为保证液体复苏速度，尽快建立有效静脉通路(E)对于血红蛋自70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C)大量失血时应注意凝血因子的补充(C)在积极进
17、行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E)纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠(D),48,严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D)传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D)动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C),49,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B)对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在 80-9OmmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏(D)对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E),50,不容忽略,时间概念与绿色通道饱胃与误吸的防范气道管理容量治疗血液成分的合理应用血液回收建立静脉通道（右）有创动脉监测（左）保温创伤救治的知识更新,51,黄金小时与绿色通道液体复苏血流动力学指标监测与调控血乳酸测定（1次/4h，2）机械通气体温监测（保温与复温）纠正凝血障碍最初24h，10单位浓缩红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板PT15s，血小板10万，纤维蛋白原1000mg/L（冷沉淀，1次/4h）再次手术（一般在24-48h）麻醉医师是救治团队中核心成员,小结,52,53,
