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1、ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南解读,2,概述,全球最权威发布机构1980年起，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）共同制定并发布了若干关于心血管疾病诊疗指南关于围术期心血管评估与治疗指南1996年第一次发布2002年修订版2007年修订版,3,概述,指南的编写编写委员会（writing committee）作为一个独立的机构重点评估涉及指南准确性的资料，为指南提供依据特别工作组（task force）对指南进行完善补充、更新修订以报告形式发布指南总结报告制定指南,4,概述,2007年9月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）在其各自的网站上，于第
2、一时间发布了关于2007年ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南，10月在相关杂志上发布：美国心脏病学会杂志：J Am Coll Cardiol美国心脏学会杂志：Circulation美国麻醉学会杂志：AnesthesiologyAnesht&Aanlg于2008年3月登载了该指南。,5,概述,指南的权威性与科学性指南中对某种评估措施进行推荐建议时，赋予了该项推荐的必要性类别，分为、类，以类的类别最高，表示最为必要，依次类推，并同时提供证据等级，分为A、B、C、级，以A级的等次最高，表示可信度最高,6,概述,8,围术期一般的评估,病史采集重点是鉴别严重的心血管症状吸烟史、饮酒史
3、及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态,9,围术期一般的评估,体格检查和常规的实验室检查包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿和周围血管的检查。关于实验室检查指南特别强调贫血的检查，贫血会增加心血管系统的应激，加重心肌缺血，使心衰恶化。血细胞比容低于28将增加前列腺手术或血管手术患者围术期心肌缺血和术后并发症的发生率。,10,围术期一般的评估,心脏危险性分层高危中危低危,12,围术期一般的评估,手术危险性分层 高危中危低危,14,围术期一般的评估,左心室功能的评估 指南要求对不明原因的呼吸困难患者进行术前左
4、心室功能的评估（IIa 类，证据等级：C级）。对目前或早先出现过心衰，并伴有不断恶化的呼吸困难或其他临床症状改变的患者，如果在12个月内没进行过左心室功能的评估，那么应该在术前进行左心室功能的评估（IIa类，证据等级：C级）。,15,围术期一般的评估,左心室功能的评估杜克活动状态指数（the Duke Activity Status Index）优秀（大于10METs）良好（7到10个METs）中等（4到7个METs）差（低于4个METs）,17,围术期一般的评估,左心室功能的评估非侵袭性应激实验 进行血管手术，存在3个或3个以上的危险因素或机体处于低功能储备状态（小于4个代谢当量METs）（
5、IIa类，证据等级：B）接受中等风险手术，存在1到2个危险因素，并且机体处于低功能储备状态（小于4个METs）（IIb类，证据等级：B）,18,围术期一般的评估,左心室功能的评估非侵袭性应激实验接受血管手术，术前存在1到2个危险因素，但机体处于良好的功能储备状态（大于或等于4个METs）（IIb类，证据等级：B）对于接受中等风险的非心脏手术的患者，如果其没有危险因素，那么应激实验对该患者无益处。（III类，证据等级：C）非侵袭性应激实验对接受低风险非心脏手术的患者也没有益处。（III类，证据等级：C）,19,围术期一般的评估,围术期心血管功能评估的分段法 第一步：主要考虑该非心脏手术的紧迫性。
6、第二步：主要考虑患者是否伴有1个或以上的临床高危因素或活动性心脏病。第三步：主要考虑患者是否接受低风险手术。,20,围术期一般的评估,围术期心血管功能评估的分段法第四步：主要考虑患者是否具有良好的功能储备，有没有临床症状。第五步：主要考虑在患者的功能储备状况很差的情况下，则要进一步评估患者活动的临床危险因素。,第四步,可以在控制心率的前提下进行择期手术或考虑进一步进行非侵袭性的检查,接受择期手术,如果要改变治疗策略术前要进一步检查,否,22,围术期特殊疾病的评估与处理,冠心病高血压瓣膜病,23,冠心病,冠心病对于已知的冠心病患者关键问题是：有多少心肌处于危险的状态之下（广泛者心脏事件增加6.5
7、倍）？心肌缺血的阈值是多少（产生心肌缺血的应激的量）？以三数据乘积(triple product)表示：即发生心肌缺血时的心率平均动脉血压(或收缩压)心肌收缩射血时间。患者的心室功能怎样（EF35%）？患者是否接受了最佳的医学治疗？,26,冠心病,冠心病高危因素（以不稳定心绞痛为典型）心肌梗死时间6周，尤其是心梗发生在7天以内（急性心梗），或者发生在7天到1个月（近期心梗）；心绞痛分级级（症状、严重程度）；心肌梗死后仍有缺血发作；心肌缺血发作伴心力衰竭；心肌缺血发作伴恶性心律失常；CABG或PTCA6周。,27,冠心病,冠脉血管血运重建指南给出I类A级的推荐是：明显的左冠状动脉主干狭窄，伴随稳
8、定型心绞痛。稳定型心绞痛，存在3条血管疾病稳定型心绞痛的患者，存在2条血管疾病，同时伴有明显的左前降支的狭窄，以及射血分数低于0.5或应激实验证实存在心肌缺血伴有高风险的不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗塞急性ST段抬高的心肌梗塞,28,冠心病,术前经皮冠状动脉介入（PCI）不放支架的PCI在球囊血管成形术后8周再进行非心脏手术，将增加血管成形术部位再狭窄的机会，同时理论上也将增加围术期心肌缺血或心梗的几率。在球囊血管成形术后2到4周进行择期手术，这样可以留出足够的时间使血管成形部位的创伤愈合完全。,29,冠心病,术前PCI裸露的冠状血管支架裸露的金属支架通常在支架植入的头2周内容易形成血栓
9、，而在支架植入4周发生内皮化以后很少出现血栓（低于0.1%），因此，抗凝药（噻氯匹啶、阿司匹林）在支架置入后要服用4周。推荐择期手术推迟到支架植入后的4到6周后进行，但不要超过12周，那时再狭窄也会发生。,30,冠心病,术前PCI药物洗脱支架对于药物洗脱支架植入的患者，如果其随后要接受的治疗必需要停用噻氯匹啶，那么阿司匹林必需坚持使用，而且要尽快的恢复噻氯匹啶的应用，因为考虑到迟发性血栓形成的可能。,高血压,33,高血压,对于3级高血压的患者（收缩压180mm Hg，舒张压110mm Hg），应该权衡推迟手术接受抗高血压治疗的利弊。通过静脉应用药物，可以在一段时间内将控制血压。对舒张压在110
10、到130mm Hg的患者，以及之前没有心梗史、不稳定型或严重的心绞痛、肾衰、妊娠导致的高血压、左心室肥大、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常、传导阻滞以及中风的患者，没有证据显示推迟其择期手术的益处。,34,瓣膜病,主动脉瓣狭窄通常要推迟或取消择期的非心脏手术。要求在择期手术前接受主动脉瓣的置换术，急诊手术除外。如果主动脉瓣的狭窄严重，但无临床症状，如果近年来没有评估瓣膜的功能，那么要推迟或取消择期手术。如果患者不适合做瓣膜置换术，可以接受经皮球囊主动脉瓣成形术，从而为血流动力学不稳定的主动脉瓣严重狭窄的患者创造实施非心脏手术的机会。二尖瓣狭窄会增加心衰的危险性。然而，并不推荐在非心脏手术前纠
11、正二尖瓣狭窄，除非二尖瓣狭窄的纠正能延长存活时间，预防与非心脏手术有关的并发症。当狭窄严重时，患者在接受高风险非心脏手术前最好进行球囊二尖瓣成形术或开放的二尖瓣置换术。,35,围术期的治疗,围术期受体阻断剂的治疗 目前的研究表明受体阻断剂能降低围术期心肌缺血的风险，同时降低冠心病患者心肌梗塞以及死亡的风险。,37,围术期的治疗,围术期他汀类的治疗越来越多的证据显示了在非心脏手术中应用他汀类药物的心脏保护作用。2受体激动剂在血管手术中2受体激动剂能降低死亡率和心梗的发生率。围术期钙通道阻滞剂的应用钙通道阻滞剂能明显的降低心肌缺血和室上性心动过速的风险，同时还能明显的降低心梗的发生率和死亡率。,3
12、8,围术期的治疗,围术期硝酸甘油预防性应用对高风险的患者，在非心脏手术的围术期预防性应用硝酸甘油来防止心肌缺血和心脏病发病率，其有效性还不明确围术期血糖的控制对于存在心肌缺血高风险患者，或接受血管或其他非心脏手术并且术后计划送入ICU的患者，如果他们患有糖尿病或急性高血糖症，那么在术中要求控制血糖浓度,39,麻醉的考虑和围术期的管理,围术期的管理对心脏病患者的麻醉管理包括应用特异性的麻醉药，或麻醉技术（如全身麻醉，区域麻醉或麻醉检测等）。没有研究表明常规应用下列技术会导致预后的改变：肺动脉导管的置入，ST段的监测，经食道超声心动图的应用，静脉注射硝酸甘油。术中的管理可能会受到围术期治疗计划的影响，包括术后监护，机械通气，术后镇痛的需要，以及术中抗凝药物或抗血小板药物等的应用。,40,麻醉的考虑和围术期的管理,围术期疼痛的管理从心脏的角度来看，疼痛的管理是围术期管理的一个重要方面。尽管没有研究表明镇痛能够改善预后，但是病人自控镇痛技术的应用能够明显的提高患者的满意度，降低疼痛指数。,41,谢谢大家！,
