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1、慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 COPD急性加重期的诊治,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）的通知卫办医政发2011108号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国慢性阻塞性肺病（以下简称COPD）临床诊疗行为，进一步提高我国医疗机构COPD诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，提高我国COPD患者生存率，降低致残率和病死率，我部组织专家制定了慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）。现印发给你们，请遵照执行。,慢性阻塞性肺疾病诊疗规范,COPD急性加重期(AECOPD)的诊治,主要内容,定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,主要内容,定义和诱
2、因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,COPD及AECOPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）70%，则表明存在不完全可逆的气流受限。AECOPD指在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加
3、重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,COPD肺部炎症“溢出”，产生全身炎症和全身效应,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,慢性细菌定植,慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子,肺功能进行性下降生活质量进行性恶化,感染/吸烟/刺激物,诱因和影响,Donaldson Thorax 2002,AECOPD对肺功能的影响,COPD急性加重
4、的影响,疾病负担沉重,活动受限,主要内容,定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,AECOPD严重度评估,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,AECOPD的评估,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),AECOPD的鉴别诊断,鉴别 诊断,肺 炎,充血性心衰,气 胸,胸腔积液,肺栓塞,心律失常,Global strategy for the diagnosis,m
5、anagement,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭PaO270mmHg,pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功
6、能下降的速度降低社会的经济负担,AECOPD的治疗,严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭ICU治疗,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,急性发作期的门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加
7、重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,控制性氧疗,氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和 SaO290%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气,支气管扩张剂,短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)
8、若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用沙美特罗/替卡松50/250ug 1吸Q12h,1.Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,雾化吸入更适合AECOPD患者,无须技术配合，只要具有主动呼吸及一
9、定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007;11:38-39,雾化吸入疗法的优点,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,353025201510 5 0,012345678,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵,对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂,联合支气管扩张剂：三大优势,Chest.1994.105(5):1411-14
10、19,时间(小时),起效更迅速,糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,舒利迭ICS+LABA直击COPD病因舒张支气管,www.goldcopd.org,ICS 丙酸氟替卡松,LABA 沙美特罗,丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+12,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准:1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰
11、,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,感染铜绿假单胞菌的危险因素,近期住过院频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月
12、内用过抗生素重度COPD(FEV130%预计值)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌,辅助治疗措施,注意维持液体和电解质平衡注意补充营养注意痰液引流注意识别并处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,机械通气,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转机械通气需动脉血气监测初始第一小时,此后6-8小时作一次以后每24小时监测一次,无创
13、间歇通气(NIV)的应用,如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率,NIV的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg)呼吸25次/min禁忌证 呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术
14、颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖,AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动呼吸频率35次/min威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损心血管并发症（低血压，休克）其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,主要内容,定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,不建议应用呼吸兴奋剂,2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸
15、兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram),利尿剂,AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂,强心剂,AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险
16、。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂,抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素,AECOPD合并肺动脉高压治疗误区,COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？目前不应该应用治疗肺动脉高压药物来治疗COPD相关的肺动脉高压,总 结,COPD发病率和死亡率都在不断攀升，带来沉重的经济负担气流受限、气体陷闭是COPD的重要特征认识AECOPD确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重严重程度的评估 支气管舒张剂、糖皮质激素的应用合理使用抗菌药物生命支持（无创、有创机械通气）,
