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1、第六篇 血液系统疾病,第六章,溶血性贫血,（hemolytic anemia,HA）,讲授目的和要求,掌握 本组疾病的共同临床表现、实验室检查和诊 断、鉴别诊断。熟悉 血管内、血管外溶血的特点。了解 溶血性贫血的分类、病理生理和发病机制、治疗方法。,HA的定义病因临床表现实验室检查诊断治疗,讲授主要内容,溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力、引起的贫血溶血性疾病：骨髓能够代偿（6-8倍能力），溶血发生而骨髓能够代偿时可无贫血。,溶血性贫血的定义,（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症(常染色
2、体显性遗传)（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症（Xq28）（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病（4）血红素异常 先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,病 因,（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）（2）同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合的输血反应2.血管性HA:微血管病性HA：血栓性血小板减少性紫癜、DIC/败血症 瓣膜病：钙化性主动脉瓣狭窄及
3、人工心瓣膜病、血管炎。血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿症 3.生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等4.理化因素：大面积烧伤、化学因素如亚硝酸盐中毒,病 因,循环血液红细胞,正常红细胞代谢,溶贫的发病机制,红细胞易于破坏寿命缩短异常红细胞破坏场所异常红细胞清除,发病机制 红细胞易于破坏寿命缩短,红细胞膜异常红细胞膜支架异常使RBC形态发生改变（可变性、柔韧性）对阳离子的通透性改变、吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体、化学成分改变血红蛋白异常由于血红蛋白分子结构的异常，使分子间容易发生聚集或形成结晶，导致硬度增加，无法通过比它小的微循环而被单核巨噬细胞所吞噬，如不稳定血红蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷
4、海因小体机械性因素人工机械瓣膜、病理性瓣膜（钙化）、微血管病性溶贫,发病机制 异常红细胞的破坏场所,血管内溶血 血型不合的输血、输注低渗溶液、PNH属于此类血管外溶血 由单核-吞噬细胞系统主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形红细胞增多症和温抗体型AIHA等。原位溶血 在巨幼细胞贫血及骨髓增殖异常综合征（MDS）等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释放入外周血前已在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，它亦属于血管外溶血，也可有黄疸,发病机制 异常红细胞的清除,血管内溶血时血红蛋白从肾脏排出，形成血红蛋白尿血管外溶血时，RBC被单核吞噬细胞破坏释放出卟啉并分解为游离胆红素，在肝细胞中形成结合胆红素从
5、胆汁中排出，在肠道里被还原为粪胆原，大部分从粪便中排出粪胆原的肠肝循环,异常红细胞的清除,铁珠蛋白卟啉,游离胆红素,在肝细胞中形成结合胆红素,随胆汁排入肠道,再经肠道细菌作用变为粪胆原,红细胞,单核吞噬细胞系统裂解,粪胆原的肠肝循环,肠道粪胆原,大部分随粪便排出,少部分又被肠道重吸收入血循环,小部分粪胆原通过肾随尿排出变为尿胆原,大部分通过肝重新随胆汁排泄至肠腔中,（1）急性溶血性贫血：头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿（2）慢性：贫血；黄疸；肝脾肿大,临床表现,1.确定是否为溶血性贫血：（1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞（2
6、）红细胞破坏增多：RBC、Hb，且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少,实验室检查,血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH,（3）红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值升高,外周血中出现幼红细胞，类白血病反应骨髓幼红细胞增生红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片,Howell-Jolly小体,cabot环,红细胞碎片,2.进一步确定溶血的病因（1
7、）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血,镰状红细胞,球形红细胞,脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了,实验室检查 红细胞破坏证据,血管内溶血提示红细胞破坏的检查血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿,血管外溶血提示红细 胞破坏的检查高胆红素血症（间接胆红素）粪胆原排出增多尿胆原排出增多（急性）,实验室检
8、查,提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查,实验室检查 红细胞破坏证据,血管内溶血提示红细胞破坏的检查血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿,血管外溶血提示红细 胞破坏的检查高胆红素血症（间接胆红素）粪胆原排出增多尿胆原排出增多（急性）,实验室检查 骨髓幼红细胞代偿增生的证据,网织红细胞增多，一般在5%以上，有时可达50%周围血液中出现幼红细胞，主要为晚幼红，有时可出现晚幼粒骨髓幼红细胞增生，骨髓内幼红细胞比例明显增加，主要为中、晚幼红，形态正常,实验室检查 红细胞寿命缩短的检查,红细胞形态改变（球形、椭圆形、口形、棘形、靶
9、形、碎裂形、镰形）吞噬红细胞现象及自身凝集现象海因（Heinz）小体红细胞渗透脆性增加红细胞寿命缩短,诊断,有溶贫的临床表现实验室有红细胞破坏实验室有骨髓幼红细胞代偿性增生实验室有红细胞寿命缩短证据,溶贫的治疗,病因治疗药物治疗输血脾切除术,病因治疗,G6PD缺乏症患者应避免食用蚕豆或服用氧化性药物冷凝集综合症应注意防寒保暖药物所致溶贫应立即停药怀疑有溶血性输血反应，应立即停止输血，再查明原因感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，应防治,溶贫的药物治疗,糖皮质激素：激素可应用于AIHA、也可应用于PNH免疫抑制剂：环孢菌素A、环磷酰胺等仅对少数免疫性溶贫有效,溶贫的输血治疗,输血可迅速改善贫
10、血症状对PNH、AIHA输血可能会带来严重的反应，如溶血急性发作或加重原有的溶血，有时可引起血栓如要输血一般输洗涤红细胞,溶贫的脾切除治疗,对遗传性球形红细胞增多症脾切除是绝对适应症对需要较大剂量糖皮质激素维持治疗的AIHA、丙酮酸酶缺乏及海洋性贫血脾切除可减轻红细胞的破坏，贫血减轻,自身免疫性溶血性贫血,（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）,因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血,温抗体型AIHA,冷抗体型AIHA,临床分型,由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝
11、集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型AIHA,原发性：病因不明继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药物：利福平,病 因,诊断要点,（一）临床表现1.发病缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可反复发作2.贫血：主要表现，为慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征,（二）实验室检查1.血红蛋白减
12、少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效,治 疗,（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依
13、赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除,（五）其它治疗：大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效血浆置换术：用于治疗无效的危重病例 达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA（六）支持治疗输注洗涤红细胞补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋
14、白尿为特征,诊断要点,（一）临床表现1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染3.再障-PNH综合征,（二）实验室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏8.染色体核型异常:+8,治 疗,（一）预防急性溶血发作的诱因（二）急性溶血的处理：1.去除诱因2.糖皮质激素3.6%右旋糖酐5001000ml静脉滴注4.预防急性肾衰竭：碱化尿液5.血栓形成的防治（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞（四）异基因骨髓移植,教学提纲,1、临床分类。2、发病机制：（1）红细胞易于破坏寿命缩短；（2）异常红细胞破坏的场所；（3）异常红细胞的清除。3、临床表现4、实验室检查：红细胞破坏、骨幼红细胞代偿性增生、红细胞寿命缩短实验室检查；5、诊断和鉴别诊断：6、治疗：去除病因；药物治疗；输血；脾切除术。,
