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1、感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE),感染性心内膜炎,总 述 定义：微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成 赘生物组成：血小板、纤维素、微生物、炎症细胞,感染性心内膜炎,受累部位：瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜 分类：自体瓣膜、人工瓣膜 静脉药瘾者的心内膜炎,感染性心内膜炎,二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎,自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis）,感染性心内膜炎,急性者 最常见:金黄色葡萄球菌 其 次:肺炎球菌 淋球菌 A族链球菌 流感杆菌,感染性心内膜炎,亚急性者 最常见:草绿色链球菌 其 次:D链球菌 真菌、立克次体和衣原体为少见 致病微生
2、物。,感染性心内膜炎-发病机制,一.亚急性 占2/3 血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎：暂时性菌血症：细菌感染无菌性赘生物,感染性心内膜炎-发病机制,二.急 性 发病机制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜 循环中细菌量大，细菌毒力强 主动脉瓣常受累,感染性心内膜炎-病理,心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活引起,感染性心内膜炎-临床表现,症 状,全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻 弛张性低热，伴寒战和盗汗 头痛、背痛和肌肉关节痛常见,急性者呈暴发性-高热寒战 肌肉关节疼痛 败血症过程,亚急性者起病隐匿,感染性心内膜炎-临床表现,心脏杂音：均可闻及,由瓣膜损害、贫血
3、等所致 周围体征:瘀点，皮肤、粘膜和结合膜常见 指（趾）甲下线状出血。亚急性者(Roth斑,Osler 结节)急性(Janeway损害)脾 大：病程6周的患者多见 贫 血：常见,体征,感染性心内膜炎-并发症,心 脏：心力衰竭（最常见）心肌脓肿 AMI 心肌炎 外周动脉栓塞、梗死，转移性脓肿：脑、肾、脾,感染性心内膜炎-实验室和其他检查,尿液：血尿与蛋白尿,血液,正常色素正常细胞性贫血 白细胞计数升高，核左移。耳垂血液涂片可见大单核细胞 ESR 升高,免疫学检查,感染性心内膜炎-实验室和其他检查,血培养:最重要诊断方法。共3次。阴性，重复采血 无需在体温升高时采血。必要时采用特殊培养技术作需氧和
4、厌氧培养,感染性心内膜炎-实验室和其他检查,X线检查：心脏、肺、血管 心电图：无特异性 超声心动图:超声可诊断50%75%的赘生物食管超声可检出5mm的赘生物可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、动脉瘤和积液）,感染性心内膜炎-诊断与鉴别诊断,诊断 有临床表现，血培养阳性可诊断 超声心动图检出赘生物对确诊有重 要价值。鉴别 亚急性者 急性者,感染性心内膜炎-治疗,早期，充分，静脉，病原不明，根据经验用药，分离出病原体时，根据药敏选择药物,抗微生物药物治疗,用药原则,感染性心内膜炎-治疗,急 性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素 亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主或加庆大霉素,抗
5、微生物药物治疗,经验治疗,感染性心内膜炎-治疗,巳知致病微生物的治疗,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,肠球菌,萘夫西林或苯唑西林 2g Q4h 46周；头孢噻吩 2g，Q4h，或头孢唑啉2g，Q6h，46周,万古霉素 46周 如有严重感染播散，每一方案的初始 3-5天加庆大霉素,青霉素或加庆大霉素，庆大霉素用药2周，疗程46周,感染性心内膜炎-治疗,外科治疗 人工瓣膜置换术 适应证:,严重反流致心衰 真菌性心内膜炎 充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发 反复发作栓塞，超声证实有赘生物 主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌或瓣环脓肿 动脉导管未闭或室间隔缺损,感染性心内膜炎-预防,未治疗的急性患者几乎均在4
6、周内死亡 亚急性者的自然史上一般6个月 预后不良因素中以心力衰竭最为严重 死亡原因-心衰、肾衰竭、栓塞、细菌性 动脉瘤破裂和严重感染,人工瓣膜心内膜炎,_ 早 期 晚 期 _起 病 瓣膜置换术后60天内 60天以后 致病菌,约1/2为葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌,链球菌常见，以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌以表皮葡萄球菌,常为急性暴发性病程,亚急性表现常见,临床表现,人工瓣膜心内膜炎,诊 断:术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次,人工瓣膜心内膜炎,治 疗 药物治疗 瓣膜再置换术的适应证,静脉药瘾者心内膜炎,致病菌：临床表现 药物治疗：同自体瓣膜心内膜
7、炎的治疗,思考题：,1.简要叙述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床特征。2.诊断感染性心内膜炎有重要价值的检验是什么？3.感染性心内膜炎的主要病因？4.感染性心内膜炎的发病机理？,病案分析：,某风湿性二尖瓣关闭不全及狭窄、心力衰竭度患者，一个月来每日中度发热、无力。气促及心跳无明显加重。体检：心界向左下扩大，心律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音。肝肋下2cm，脾左肋下2 m，无触痛；轻度杵状指，指端有二处瘀血斑，轻触痛。化验：血红蛋白90g/L，白细胞总数正常，血沉30mm1小时，尿蛋白阴性，红细胞5一10个高倍视野。（1）发热原因？（2）进一步检查？（3）针对目前该病的治疗原则？,
