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1、心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄(mitral stenosis MS),概述,心脏解剖的复习（了解）心脏瓣膜病的概念及病因（了解）二尖瓣狭窄的概念，病因及病理生理（掌握）二尖瓣狭窄的血流动力学改变（了解）二尖瓣狭窄的临床表现（掌握）并发症，辅助检查（了解）二尖瓣狭窄的围手术期的护理（了解）,心脏瓣膜,膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演的角色即普通又关键：瓣膜相当于门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心室。在心房与心室之间，在心室与离开心室的血管之间，都有瓣膜。血液流过后，瓣膜就会合上，发出我们在电视上听到的心跳声。（医生用听诊器，就是要听出心脏瓣膜的工作情况心跳声音的清脆程度表明瓣膜合拢良好与否；
2、而模糊的声音则说明瓣膜张开的口径大小，或瓣膜是否出现漏洞。,正常及病变瓣膜开闭示意图,何谓心脏瓣膜病？,?,Valvular Heart Disease,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。,心脏为何会有瓣膜病?,风湿性心脏病先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗死退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌等,什么是“二尖瓣狭窄”？(Mitral stenosis,MS),二尖瓣狭窄(mitral stenosis),正
3、常成人二尖辩口面积为4.06.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40的病人合并二尖瓣关闭不全。,Ningyifuyuan,病因,1.风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄；2.反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，3.其它病因罕见。,病 理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,病理生理学,1，舒张期血流入左心室
4、受阻 左房压力 左心房扩大 肺静脉压 肺毛细血管压 肺淤血和肺水肿 右心负荷 右心功能不全2，左心室充盈不足 心输出量 头晕心悸乏力,心脏血流动力学,二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis),狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2)46 21.5 11.5 1.0,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三部曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,(一)临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,1、呼吸困难：,瓣口面积 1.5cm2始症状明显,二尖瓣狭窄 临床表现,呼吸困难（最常见早期症状）：1)劳力性呼吸困难 2)静息时呼吸困
5、难 3)阵发性呼吸困难 4)端坐呼吸 5)急性肺水肿,二尖瓣狭窄 临床症状,咯血：鲜血（支气管静脉破裂）血性痰（微血管破裂）粉红色泡沫痰（急性肺水肿）暗红色血（肺梗死伴咯血）咳嗽：支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管声嘶：扩大左房压迫左吼返神经,二尖瓣狭窄 临床体征,心脏外体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）心脏外体征,二尖瓣面容：见于部分病人。,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）,二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）心尖博动正常或不明显心尖区可
6、闻第1心音亢进、开瓣音心尖部舒张期“隆隆”样 杂音伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的 病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,心电图 电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,(二)特殊检查,重度二尖
7、瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：P0.12s伴切迹，PV1终末负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。,II,V1,X线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,MS心影,后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的X线表现,MS辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,鉴 别 诊 断,1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落
8、音,超声心动图可资鉴别。,Ningyifuyuan,2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音）：不伴第l心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。,3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。超声心动图可资鉴别。,4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资鉴别。,Nin
9、gyifuyuan,MS-并发症,心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见,心脏瓣膜病的 治疗 Therapy,内科治疗过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,(一)一般治疗,1原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎 2具体措施：一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效青霉素120万。避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂,(二)并发症的处理,咯血
10、处理：a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张 剂(如硝酸甘油等)。c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素（含抗利尿激素，能收缩血管使血压升高）。,(二)并发症的处理,急性肺水肿处理：同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利 尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：a.避免用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的的血管扩张药物，应选扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。,(二)并发症的处理,心房颤动的处理原 则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血
11、栓栓塞。具体措施：a可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。b不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,介入：经皮球囊二尖瓣成形术,人工瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,心脏瓣膜病患者的护理,1、如何指导病人腹式呼吸、有效咳嗽排痰？2、如何维持呼吸功能？3、如何观察心脏瓣膜手术病人入出液量的平衡？4、临时起搏器的应用4、引流管的观察及护理？5、血管活性药物的应用及护理？6、抗凝治疗的观察及护理,术前纠正心衰、改善心功能,1、术前常规给予强心、利
12、尿及扩血管治疗2、注意水电解质的平衡、维持血清钾浓度在4.0mmol/L以上3、控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及营养心肌4、间断低流量给氧，增加心肌储备功能,术前加强呼吸道管理,1、控制呼吸道感染，检查有无口腔咽部、皮肤等各部位的感染2、术前一周训练深呼吸，示范并指导病人缩唇式呼吸。3、训练咳痰方法：即深呼吸后突然从气管内咳出，直至掌握。,术前营养、支持,1、选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入,少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。2、在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20分钟，促进肠蠕动增进食欲；3、必要时静脉补充营养；4、监测营养状况：监测
13、反应机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等；,术后常见并发症,出血：术后34小时，心包纵膈引流液呈鲜红色，量大于100ml/小时心包填塞心律失常：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤 等感染：应用抗菌药物脑功能障碍：观察病人意识，瞳孔，运动和感觉,术后循环系统维护,1、密切观察血容量、心肌功能、心律失常、酸碱指标，密切监测血压、中心静脉压、尿量的变化，严防术后低钾血症2、持续心电监护，严密观察患者心率及心律的变化，心率维持在80-100次/分。3、心律：室性早搏，室上速，短阵室速，室颤，可选择临时起搏器或预防性使用利多卡因、胺碘酮及时处理严重室性心律失常，注意术后血清钾宜维持在4.55.5 m
14、molL4、术后血压宜维持在10060 mmHg(1 mmHg=O133 kPa)5、尿量：要求尿量保持在1 mI(kg体重h)，如尿量30 mlh时，排除血容量的不足，应警惕心、肾功能不全的发生。6、输液护理：术后及时补充血容量，术后CVP一般要求保持在815 cmH2O，控制输液速度和量，一般每天输液1500ml,速度每分钟10-30滴为宜，减轻心脏负荷；7、保持液体出量稍大于入量。,术后血管活性药物的使用,1、术后常规使用正性肌力药多巴胺2、硝普钠3、有低心排者可用肾上腺素 4、使用单独的中心静脉通道，避免其他药物的影响。5、强心扩血管药物维持34 d左右逐渐减量过渡为口服。6、预先配置
15、好血管活性药物，及时续泵。,血管活性药用药注意事项,一、避免引起血流动力学的激烈波动1、使用单独的中心静脉通道，避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉；升压药和降压药不同通路输注。2、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。3、在换管及使用中应及时、快速更换药物。泵在接近完成报警前预先配置好药物，及时续泵。有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。,血管活性药用药注意事项,二、充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。三
16、、用药期间根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量四、如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。,血管活性药用药注意事项,五、逐渐减量过渡为口服。在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，强心扩血管药物维持34 d左右，并予口服药物逐渐替代。六、静脉药物输注常见并发症：渗漏、过敏、静脉炎、组织坏死,术后各种引流管的观察及护理,1、术后常规床边备床头吸引器，检查并调整负
17、压，准备5根粗细适宜的吸痰管。2、常见引流管有心包、纵膈引流管，保持密闭负压状态，1020分钟挤压引流管一次，密切观察引流液的性质，量，颜色，出血速度等3、当出血量100mL连续3-4h以上者，呈鲜红色或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，有活动性出血的可能，应及时通知医师处理。4、根据医嘱使用止血药并监测止血效果。5、另有尿管，保持尿管通畅，严密观察尿量、颜色、比重，准确记录尿量，必要时每小时记录。,术后临时起搏器的护理,一、观察要点：生命体征，心律，心率，皮温，足背动脉搏动，穿刺点二、术前向患者介绍三、术后护理1）卧位：平卧位，术侧髋关节制动，右下肢2小时
18、被动按摩一次，防止血栓2）临时起搏器固定于床边，防止脱位。了解起搏阈值，起搏频率，每天检查，确保安全起搏。3）保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。4)避免电场、磁场对起搏器的影响，不能在工作状态下更换电池，不能使用一定强度的电信号，如半导体，移动电话等,术后临时起搏器的护理的其他注意点,1、起搏器上的英文意义：2、起搏器的开关3、电池的备用及更换,术后呼吸功能的管理,1、呼吸机辅助呼吸。2、血气分析3、降低氧耗量：术后24小时内减少翻动，吸痰要快而有效4、加强呼吸道护理：予雾化吸入、拍背、促进咳嗽排痰，及呼吸功能的锻炼。防止呼吸肌萎缩和肺不张。5、拔管后的呼吸道管理：拔管后立即给予地塞米松5mg，
19、减轻喉头水肿。2小时内禁水，禁食，防止呛咳，窒息。痰多粘稠不易咳出，可依靠有效的叩背和化痰药物，必要时吸痰。,术后抗凝药物的护理,时间：引流管拔除后观察3小时无渗血可遵医嘱口服抗凝药药物：华法令剂量：首次3.755.0mg，根据凝血酶原时间给药，凝血酶原时间控制在正常1.52倍（正常10-14S）观察：观察有无牙龈出血，黑便，月经量多及注射部位止血困难，尤其要观察有无瞳孔变大，头痛，呕吐，昏迷等脑出血表现,洋地黄中毒,1、向患者解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。嘱严格按医嘱用药，给药前自数脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停用药并通知医生；2、观察洋地黄中毒的表现：洋地黄中毒最重要的是各
20、种心律失常，如室性期前收缩。最早出现胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐，还有神经系统症状如头痛、倦怠、黄视绿视等；3、洋地黄中毒时，立即停用药物，停用排钾利尿药并适当补钾，心律失常时针对性用抗心律失常药，快速首选苯妥英钠，缓慢型首选阿托品,术后常见护理问题,1、潜在并发症：术后出血、心包填塞、心律失常、感染、低心排综合征、洋地黄中毒2、低效型呼吸型态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关3、活动无耐力：与心衰所致心排血量下降有关4、水、电解质紊乱：与输液，利尿剂药物的使用有关5、营养失调：低于机体需要量 与右心衰致胃肠淤血，食欲下降，长期摄入不足有关6、有皮肤完整性受损的
21、危险 与长期卧床，水肿，营养不良有关,健康教育,1、强调避免增加心脏负荷:防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时,及时就诊。2、注意口腔卫生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触,一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。3、机械瓣需终生服用抗凝药，并避免核磁共振、理疗等。生物瓣的需抗凝三个月，指导其服药。4、加强自我监测，如有皮肤青紫淤斑、牙龈出血等现象应及时就医。5、教会病人自己监测生命体征变化,尤其是自测脉搏。6、加强用药指导：如利尿剂、强心、抗凝药等，不可自行停药增减药量。,课外作业,二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？,Ningyifuyuan,
