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1、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治,概述,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。目前学者们普遍认为：当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一。研究结果表明，ARAS是近年来老年患者终末期肾病(endstagerenal disease，ESRD)病因中增长最快的病变。ARAS所致的ESRD患者预后较差，ARAS也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。ARAS患者预后与狭窄的严重程度和肾功能的恶化程度具有相关性。,ARAS的患病率,在年龄65岁以上老年人群中，AR
2、AS患病率至少为7；在疑为冠心病患者中，ARAS患病率为1417；在确诊的冠心患者中，ARAS患病率为12.727.9；在脑血管疾病患者中，ARAS的检出率为30；周围血管疾病患者中，下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40。糖尿病合并ARAS的比例为8.3，其中43.0为双侧病变。并存高血压的糖尿病患者中，ARAS发生率为10.1。在并存下肢血管病变的糖尿病患者中，ARAS的检出率可高达50.0。临床研究结果显示，在我国肾动脉狭窄病因中，动脉粥样硬化所致比例从1990年前的28.9增至1990年后的64.071.1，成为目前肾动脉狭窄的首要病因。,病变部位和特点,ARAS的血管狭窄病变多累及
3、肾动脉开口和近段13部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。,临床诊断线索,(1)年龄55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；(2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；(3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后，发生肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度大于30)者；(4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；(5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者；(6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。,ARAS的诊断方法,
4、彩色多普勒超声磁共振血管成像(MRA)螺旋CT血管造影(CTA)肾动脉造影等方法,ARAS的诊断方法,一、彩色多普勒超声彩色多普勒超声检查主要根据肾动脉血流动力学的改变，采用肾动脉收缩期峰值流速(PSV)、肾动脉峰值流速与肾动脉水平腹主动脉峰值流速比值(RAR)及肾内动脉收缩早期加速时间(AT)相结合的方法判断肾动脉狭窄程度。当PSV180cms，RAR3.03.5，表明肾动脉狭窄程度大于60。ATO.07s常提示肾动脉狭窄程度已超过70，敏感性可达93，特异性可达100。,ARAS的诊断方法,二、MRAMRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，对比剂进行动态增强扫描可提高诊断的敏感性和特异性
5、达97和93，有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧支循环的状况，并有助于评估肾实质损伤情况。MRA检查费用昂贵，不能应用于体内已植入心脏起搏器及金属大支架的患者。此外，在肾小球滤过率(GFR)30mlmin的慢性肾脏病患者中，尤其是在透析患者中，含钆对比剂有可能导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。,ARAS的诊断方法,三、CTACTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高，易判断血管钙化的情况，还能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况。患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比荆，导致对比剂肾病的危险性较大且不能应用于碘过敏者。此外，CTA与MRA均只提供解剖方面的信息
6、，难以预测血管重建的临床效果。,ARAS的诊断方法,四、肾动脉血管造影在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法。充分考虑患者的肾功能、有效血容量及是否伴有糖尿病等并存疾病的情况，在纠正相关危险因素后，结合患者肾功能情况选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量。,ARAS的治疗,ARAS治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。目前主要治疗方法是药物治疗和介入治疗，但仍保留有需外科手术治疗的病例，如肾动脉分支病变、狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。,ARAS的治疗,一、药物治疗1.控制血压目标1
7、4090mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变，血压应控制在13080 mmHg以内。对于单侧ARAS患者，ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂和小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗荆更为安全、有效。在用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化。,ARAS的治疗,一、药物治疗2.降低心脑血管终点事件的发生目标：低密度脂蛋白(LDLC)2.6mmolL；对并存冠心病等高危因素者，L
8、DL-C2.1mmolL；糖化血红蛋白应7.O；阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗；控烟或戒烟。即使在进行成功的肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI或ARB、他汀类药物以及抗血小板聚集等综合治疗。,ARAS的治疗,一、药物治疗3.防止肾功能恶化ARAS患者肾功能恶化的病因是多方面的，除了采用以上治疗措施外，在ARAS诊治过程中还应尽量避免损伤肾功能，如不使用肾毒性药物、避免发生对比剂肾病、及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等因素，积极纠正心功能衰竭等。,ARAS的治疗,二、介入治疗肾动脉血运重建的目的：恢复肾脏血流量。主要目标是改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生
9、理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要目的是减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物等。,ARAS的治疗,二、介入治疗1.介入治疗的适应证血管直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指征，评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系尤为重要，即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行余入治疗：(1)高血压级；(2)突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释；(3)短期内患侧肾脏出现萎缩；(4)使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化；(5)伴有不稳定心绞痛；(6)
10、反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。,ARAS的治疗,二、介入治疗下列情况不建议进行介入治疗：(1)患侧肾脏已明显萎缩，长径0.8；(2)患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史；(3)伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗；(4)病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗；(5)病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者。,ARAS的治疗,二、介入治疗2.介入治疗方法的选择经皮肾动脉球囊扩张成形术(PTRA)支架置入术(PTRAS),ARAS的治疗,二、介入治疗3.介入治疗的主要并发症及防治操作相关的肾脏严重并发症有：(1)肾动脉
11、栓塞；(2)肾动脉破裂；(3)肾动脉穿孔；(4)肾动脉夹层。预防对比剂肾病的发生至关重要。主要危险因素有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量对比剂等，次要危险因素为高龄、并存高血压、蛋白尿等。,ARAS的治疗,二、介入治疗4.介入治疗术后常规用药及监护(1)抗血小板治疗及抗凝治疗(2)肾动脉血运重建成功后，应密切观测患者血压变化，根据血压变化调整降压药物；(3)根据术中及患者情况决定是否需要预防性使用抗生素；(4)术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化，术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每个月随访并复查1次尿常规及肾功能。,AR
12、AS的治疗,二、介入治疗5.介入治疗后再狭窄肾动脉支架置入后1年的血管平均再狭窄率为16和17。肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准：(1)术后血压显著下降，但逐步回升，舒张压上升15mmHg，或至术前水平；(2)肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示介入部位管腔直径狭窄大于50；(3)肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50。以上除(1)项外，后(2)、(3)项均为确诊标准。,ARAS的治疗,三、外科手术治疗ARAS的开放式外科手术治疗主要分为两类：动脉重建手术和肾切除手术。（自体或人工血管旁路移植、肾动脉直接再植、肾动脉内膜剥脱、肾自体移植等均属于肾动脉重建手术。）,ARAS的治疗,三、外
13、科手术治疗1.适应证：(1)肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者；(2)介入治疗失败或产生严重并发症者；(3)肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。,ARAS的治疗,三、外科手术治疗2.术前准备：(1)调整降压药物，平稳控制血压，以保障麻醉和手术的安全；(2)充分评价心肺功能及脑血管病变，并进行相应的调整准备；(3)充分评估双侧分肾功能，特别是对于可能行肾切除术者；(4)如拟采取自体静脉为旁路血管，应明确目标静脉通畅性、口径、走形等。,ARAS的治疗,三、外科手术治疗3.手术方式的选择：(1)主动脉一肾动脉旁路重建术(aortorenalbypass)(2)肾动脉再植术(renaIarteryreplacement)(3)非解剖位动脉重建手术(nonanatomicbypass)(4)自体肾移植术(5)肾动脉内膜剥脱术(endarterectomy)(6)肾切除手术(nephrectomy),ARAS的治疗,三、外科手术治疗4.手术后处理：(1)手术完毕时需观察两肾色泽是否较术前红润，张力是否增加，肾动脉远端搏动有力，测压应高于术前则视为手术成功；(2)术后监测肾功能情况，避免使用可能的肾毒性药物；(3)术后1224h应开始应用肝素，后期可改为口服抗凝或抗血小板治疗。,
