四川省工伤职工异地居住就医申请表.docx

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四川省工伤职工异地居住就医申请表姓名身份证号码联系电话工伤事故发生时间异地居住地址省市县拟就医的医疗机构工伤职工本人申请申请人:年月日用人单位意见用人单位(公章)单位经办人:年月日注:异地居住工伤职工请选择居住地三家工伤保险协议医疗机构进行治疗。1

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