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工伤职工异地就医结算办件情况统计表填报单位：填报日期：联系人:第1项第2项第3项第4项第5项责任单位事项名称线下办件量总计（XX月）办件情况说明备注四川省XX市（州）社保局（中心）工伤职工线下异地就医结算XX件重庆市XX县（区）社保服务中心工伤职工线下异地就医结算XX件填报说明：请于每月5日前报送上个月工伤职工线下异地就医结算线下办件量，四川省以市（州重庆市以县（区）为单位进行统计报送，办件出现特殊情况的请填写第4项，无特殊情况的可不填写。
