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1、新型研发机构备案申报表新型研发机构名称（盖章）：法定代表人：联系人：联系电话：电子邮箱：联系地址：推荐单位（部门）：申报日期：二O二三年一、基本信息新型研发机构名称地址邮政编码法定代表人文化程度职称联系人联系电话电子信箱法人登记证书编号组织机构代码（统一社会信用代码）注册时间注册资金（万元）法人性质（选填数字，单选）L企业2.事业单位3.科技类民办非企业开户银行开户户名开户账号是否已备案为省级产业技术研究院是口否口技术领域（选填字符，可多选）A.电子信息B.装备制造C.食品饮料D.先进材料E.能源化工F.数字经济G.优势特色农业H.生态环保产业L大健康产业J.其他（须注明行业）主要业务（选填数
2、字，可多选）1.基础研究2.应用基础研究3.技术研发（前沿技术研发、产业共性关键技术研发）4.其他研发服务（含检验检测认证服务）5.科技成果转化6.科技创业孵化投资主体序号投资主体名称股权比例（%）投资金额（万元）投资主体类型（选填数字）11 .政府部门2 .高等院校3 .科研院所4 .社团组织5 .创新联合体6 .其他2345二、机构情况职工总数（人）研发人员数（人）研发人员学历（人）博士硕士本科专科其他研发人员技术职称（人）正高级职称副高级职称中级职称初级职称其他是否设立党支部或党小组是口否口单位基本简介和从事研发活动情况1200字内。（可另附页）章程和主要管理规章制度（建立科学化的研发组
3、织体系和内控制度,加强科研诚信和科研伦理建设，包括管理、研发、财务、人事、激励等）名称实施时间三、研发条件资产情况固定资产（万元）流动资产（万元）研发仪器设备（原值）（万元）办公和科研场所自有产权：平方米；租借：平方米。上一年度财务情况年度年收入总额（万元）主营业务收入（万元）研发投入（万元）研发投入占主营业务收入比例（）科技创新活动收入（万元）（包括技术开发（含自有技术开发产品形成的销售收入）、技术转让、技术服务、技术咨询、技术股权投资收益和股权转让收益等）非财政资金投入占研发费用的比例（）科技创新活动收入占收入总额比例（）财政资助、政府购买技术性服务收入（万元）财政资助、政府购买技术性服务
4、收入占收入总额比例（）成果转化收入（万元）引入风险投资金额（万元）税前利润（万元）主要科研仪器设备情况序号仪器设备名称型号数量单价（万元）购买时间使用政府补助资金（万元）合计四、上一年度以来科技项目情况项目类型项目名称（编号）项目下达单位项目下达时间项目金额（万元）项目情况*国家级科技项目省级科技项目市级科技项目自主研发项目合作研发项目委托研发项目*注：项目情况分为：已结题、在研、延期等。五、上一年度以来成果产出情况（成果所有权主体为申请单位而非合作或共建单位）专利产出专利申请数（项）发明专利申请数（项）有效发明专利拥有数（项）有效实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权（项）新药、新农药
5、、新兽药数（项）动植物新品种数（项）牵头或参与制定标准数（项）国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准科技奖励数（项）国家级省级市级主要研究开发成果名称获得时间成果水平论文发表情况题目期刊收录情况六、社会效益成果转化情况转化项数转化收入（万元）创业孵化情况是否设立产业投资资（基）金1.是2.否如是，请列出名称：创办企业数量（家）孵化企业数量（家）产学研情况请简述申请机构在近年（或注册运营以来）在产学研方面所做a的成果。（500字内）E的努力和取得成果转化效益请简述申请机构所取得的成果转化效益（转化技术/项目名称、经济效益、社会效益等）。（500字内）七、承诺书我单位承诺，本申报书是在认真阅读理解新型研发机构培育建设办法（试行）备案省级新型研发机构财政后补助实施细则科学技术厅科研失信记录实施细则（试行）科技计划项目管理办法省级财政科技计划后补助管理办法科技计划项目专项资金管理办法等基础上，填写的申报材料中所提及的内容和信息准确、真实。如有失实,本单位承担相关责任。单位（公章）：日期：八、审核意见市（州）科技管理部门意见单位（公章）：日期：
