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1、临床病例讨论,病例,患者33岁，因孕39+6周，见红1+小时，不规则腹痛1小时于2014年3月19日下午5时入院。未定期产检，既往无心脏病史。入院查体：体温：36.5，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：126/90mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗。腹隆起，无压痛及反跳痛，可扪及宫缩，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢水肿+，余无异常。产科检查：宫高:36cm，腹围：98cm，胎心132bpm，先露：头，半定。,入院时血常规示血红蛋白92.2g/l，红细胞压积28.7%,余大致正常。尿常规示隐血1+
2、，尿蛋白2+，余大致正常。肝功能示白蛋白22.2g/l，总蛋白50.4g/l。入院后血压有逐渐升高趋势，晚11时最高170/100mmHg，给予硫酸镁解痉治疗，用药半小时，患者出现烦躁，胸闷，不能平卧，停用硫酸镁，给予拜新同降压及镇静治疗，患者仍不能入睡，3月20日上午8时查房后决定立即行剖宫产术。患者麻醉时开始出现咳嗽、胸闷、气喘等不适，渐加重不能平卧，需端坐呼吸，干咳无痰。查体：Bp：180/120mmHg，SpO2：72%，给氧后85%,P:140次/分，双肺可闻及明显湿啰音，胎心率145次/分，律齐。,立即给予强心、利尿处理，在腰硬联合麻下行剖宫产术，娩一活女婴，术中患者血压波动在66
3、/48-170/98mmHg左右，给氧状态下血氧饱和度维持在82-95%，术中出血约400ml，补液1000ml，导尿300毫升，色清亮。术后转ICU,术后患者较烦躁，呼吸急促，口腔内大量粉红色泡沫痰，氧饱和度40-85%，查体：体温：36.7，脉搏：150次/分，呼吸：33次/分，血压：180/99mmHg。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗，可闻及广泛湿性罗音。,3月20日血常规：WBC 21.79*109/l N%85.1%HB 94.0g/L。肝功：ALB 19.2g/L，前白蛋白79.9mg/l，总蛋白 45.5g/l。心肌酶谱 肌钙蛋白 0
4、.12ug/L 肌红蛋白 142.2ug/L。心脏彩超示：左房左室相对增大（LA 3.5cm，LV 5.0cm）EF 40%,左心增大伴二尖瓣轻中度反流。三尖瓣轻度反流，左心功能减低。胸片示：双肺感染。心电图示：窦性心动过速，T波异常。3月21日PCT 2.63ng/ml。,入住ICU后予以气管插管，机械通气（呼吸机条件SIMV参数 10cmH2O，PEEP 20cmH2O,PS15cmH2O，氧浓度100%），抗感染（萘芙西林+甲硝唑），强心，利尿，维持水电解质平衡。患者发热38.8，3月22日改头孢地嗪，共4天，3月24日呼吸机条件下降SIMV（参数 PS 13cmH2O PC 15cmH
5、2O，PEEP 12cmH2O,氧浓度40%），3月24日夜间体温最高40.6，心衰肺水肿发作，呛咳明显。抗生素换用泰能共9天，并加用激素。3月26日加用阿奇霉素，共5天。,3月26日全院会诊考虑诊断：“1.妊娠期高血压综合征 重度子痫前期 2.围产期心肌病 急性左心衰竭 3.妊娠期糖尿病 4.低蛋白血症 5.剖宫产术后 胎盘植入”，调整治疗方案，给予强心利尿，加用万爽力营养心肌治疗。3月27日肺炎9项有阳性结果，加用抗病毒达菲。4月3日降阶梯治疗，换用哌拉西林他唑巴坦。,4月10生命体征平稳，拔除气管插管。转入心内科给予扩管、抗血小板、改善循环、调脂、消炎补液、利尿、营养心肌等对症治疗。治疗
6、17天，病情基本控制出院。出院情况：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR:96bpm，律齐，心音可，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肺功能检测示重度限制性肺通气功能障碍。,讨论,患者表现出来的烦躁，胸闷，不能平卧、心慌、气急等不适实际上是心衰的早期表现，患者在32周心脏负荷很高的时候没有出现明显的心衰表现，而是在39周分娩前后出现，应该不是心脏基础疾病引起的，而主要考虑是由妊娠所引起。其常见的原因有：妊娠期高血压性心脏病，围产期心肌病，医源性心衰。,讨论,患者入院时没有明显的血压升高，而心衰的诱发因素是补液过多，当然硫酸镁也可引起或加重肺水肿，但这类心衰主要表
7、现为心脏舒张功能不全。往往不伴有心脏扩大，而该患者有心衰症状，心衰不易控制，心脏无明显瓣膜疾病，心脏大小处于正常上限，肌钙蛋白0.12/L。应符合围产期心肌病心衰。,讨论,患者血压升高，水肿、贫血、低蛋白血症。化验结果支持存在营养不良因素，发病在围产期，故围产期心肌病心衰的诊断是确切的。,鉴别诊断,1.高血压性心脏病 围产期心肌病患者血压一般都正常，即使有高血压也是短暂的，随着病情好转血压可下降正常。,鉴别诊断,2.妊高症性心脏病心衰：临床表现：高血压、蛋白尿、水肿。机制：当血压显著升高时，冠状动脉痉挛致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全。特点：心脏无显著扩大，无严重心律失常 常并发肾脏损害
8、 妊高症心衰患者预后较好,妊高症严重时虽可发生心衰，有显著的高血压、蛋白尿，但心脏却无显著扩大，也无严重心律失常。围产期心肌病虽无或有较轻的高血压和蛋白尿，但有心脏显著增大或严重心律失常。,有时在妊高症的基础上，发生围产期心肌病，或第一次妊娠时发生妊高症，并遗有蛋白尿，高血压，而再次妊娠时，围 产期心肌病二者需鉴别。围产期心肌病在病史上应该是，这次或上次孕24周以后出现高血压、蛋白尿、子痫，这次或下次在围产期又出现心衰、心脏扩大，或严重的心律失常。,围产期心脏病的治疗,治疗上采取综合方法，以去除诱因，强心、利尿、血管扩张纠正心衰，强心利尿因人而异,围产期心脏病的治疗,一、心衰前期的治疗此期仅有
9、心电图或超声心动图呈左室扩大或临床上有轻度心脏扩大，但无明确的心衰征象。此期应卧床休息，加强营养，补充维生素及改善心肌药物，如能量合剂，COA、ATP、肌苷、环化腺苷酸。,围产期心脏病的治疗,二、心衰的治疗1.休息：3m6m 卧床休息 适当被动性或主动性活动肢体2.对症治疗：增加营养 补充维生素 纠正贫血,围产期心脏病的治疗,3.抗心衰治疗a.强心：对洋地黄制剂敏感，避免低钾 洋地黄缩短孕期、分娩期 非洋地黄类正性肌力药b.利尿：下垂性水肿慎用 间断应用，避免低血容量 检测电解质,围产期心脏病的治疗,c.扩血管：硝普钠，硝酸酯 减少子宫和胎盘血流灌注，分娩前应慎用 ACEI孕期及病后1月内禁用
10、d.钙离子阻滞剂：影响产程，临产前禁用e.阻滞剂：孕期慎用，致低出生体重儿 心功能稳定，小剂量起,围产期心脏病的治疗,4.抗凝治疗：肝素：分娩前4小时停用肝素 分娩后612小时继续使用华法令：产前禁用，产后可用,围产期心脏病的治疗,5.抗心律失常治疗6.免疫抑制治疗：皮质激素和硫唑嘌呤 免疫球蛋白7.心室辅助装置8.心脏移植9.双心室起搏10.干细胞治疗,围产期心脏病的治疗,三、产科处理1.心衰前期，孕周小于34周，有期待机会尽量纠正不良因素，绝对卧床，加强营养，限制液体量，一旦检查证实心脏扩大的改变立即终止妊娠，多选择剖宫产，可减轻心脏负担。心衰者，在纠正心衰的同时手术终止妊娠。,预防与预后,早期治疗效果好，1/3心功能无损害1/3遗留有心脏扩大，预后不良1/3病人因顽固性心力衰竭及并发症死亡50%产后3个月内死亡首次发作6个月内心脏大小恢复正常预后好6个月后心脏仍扩大，5年病死率超过85%,
