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1、心律失常的诊断与治疗,窦 房结,房室结,结间束,希氏束,束支,AP,正常心脏传导系统和激动顺序,定 义,心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常,分 类,冲动形成异常窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐、窦性停搏异位心律：被动性-逸搏与逸搏心律(房性、交界区性和室性)主动性-期前收缩、心动过速、扑动与颤动冲动传导异常生理性：干扰与房室分离病理性：SA-B、InA.-B、AV-B、InV.-B(RBBB、LBBB、LAH)房室间异常传导途径：预激综合征(WPW-syndrome),快速性心律失常的机制,异位自律性增高:Increased automaticity触发活动:afterd
2、epolarization折返激动:Uni-direction conduction block and slow conduction,SCZ,EXIT,诊 断,心律失常的诊断病史:心律失常的存在与类型；诱发因素；发作频度和起止方式；对患者的影响体格检查：心率，节律，心音强度，心动过速对刺激迷走神经的反应ECGHolter ECG:检测有无心律失常和ST-T变化及其与临床症状的关系,窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房传导阻滞病窦综合症,正常窦性心律,频率60100次/分,窦性心动过速,窦速：窦性心律，频率大于100次/min(通常200次/min)原因：兴奋、体
3、力活动、酒精、咖啡；发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物(阿托品，异丙肾)窦速不必治疗，必要时阻滞剂；病因治疗,窦性心动过缓,窦缓：窦性心律，60次/min运动员、睡眠状态；颅内疾病、低温、甲低、阻塞性黄疸、药物(抗心律失常药物等)、病窦、急性下壁AMI无症状者不需治疗；有症状者药物，严重者起搏治疗,窦性停搏,窦停：指窦房结不发放冲动，从而导致眩晕、黑蒙或晕厥迷走神经张力增加、颈动脉窦过敏、AMI、窦房结病变、脑血管意外、奎尼丁和钾盐等药物治疗与窦缓相同,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（SSS)病因：老年退行性变，冠心病，心肌炎，心肌病临床表现：与心动过缓有关：眩晕、黑蒙、晕厥、乏力；与心动
4、过速有关：心悸、心绞痛等心电图：窦性心动过缓、窦性停搏与窦房阻滞、慢/快综合征、A-V Block心电生理检查诊断治疗：无症状者不治疗；症状明显者PM治疗；慢/快综合征为PM联合药物治疗,双腔心脏起搏,双腔起搏心电图:,房性期前收缩,房早ECG：提前出现的P-QRS-T波群P-R间期大于0.12sQRS波形态多不宽大畸形不完全性代偿间歇治疗：无症状者不治疗；明显症状者beta-blocker，洋地黄，钙通道阻滞剂等。部分患者抗焦虑治疗！,房性心动过速,房速：自律性房速折返性房速紊乱性房速病因：健康人群和各种器质性心脏病,心电图特征,非窦性P波，频率在150200次/分房室传导多样性，与心动过速
5、无关,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,房性心动过速的治疗,终止心动过速：I、III类AAD，DC(血流动力学不稳定者)控制心室率：阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）原发病治疗,房速RFCA,界嵴房速,心室拖带VAAV,界嵴房速靶点图,界嵴房速影像图,心房扑动,房扑病因：多见于器质性心脏病,也可见于无器质性心脏病临床表现：可短期存在，也可持续数月或数年。心室率慢者可无症状、快者可诱发心绞痛和心力衰竭,心电图特征：A 心房呈锯齿状扑动波，频率在250300次/分；B 房室大部分呈2:1传导 C QRS波多
6、呈室上性,房扑机制,房扑的治疗,终止房扑：I、III类AAD，DC(血流动力学不稳定者)控制心室率：阻滞剂、钙通道阻滞剂，洋地黄禁用：心律平预防发作：I、III类AAD，导管射频消融（RFCA）原发病治疗,AFL RFCA,心房颤动,AF病因：HD：高血压病，冠心病,心肌病，心衰,风心病，SSS,甲亢，心包炎等无HD(“特发性”或“孤立性”房颤)临床表现：听诊三大特点，临床三大危害,P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率350600bpm；QRS波室上性；RR间期绝对不规则。,Atrial Fibrillation,心房颤动的分类与治疗,分类：Paroxysmal AF：recurr
7、ent AF(2 episodes)that terminates spontaneously within 7 daysPersistent AF：AF which is sustained beyond seven days,or lasting less than seven days but necessitating pharmacologic or electrical cardioversionLongstanding persistent AF：continuous AF of greater than one-year durationThe term permanent A
8、F is not appropriate in the context of patients undergoing catheter ablation of AF as it refers to a group of patients where a decision has been made not to pursue restoration of sinus rhythm by any means,including catheter or surgical ablation,治疗:复律与维持窦律：药物propafenone、amiodarone、ibutilide 电复律心内、心外介
9、入治疗RFCA(PV)、PM、atrial ICD控制心室率：beta-blocker、verapemil、digitalis预防血栓栓塞：warfrine(INR 2-3),心房颤动的分类与治疗,心房造影与肺静脉探查,CPVI 与 CFAE,Isolation of PVP,阵发性室上性心动过速,房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）,心电图特点,心率150250次/分QRS波群呈室上性P波为逆行性（II、III、aVF导联负向）心动过速突发突止,AVNRT,SR HIS,VA disassociation,AVNRT,Target,Junction rhythm
10、,Junction rhythm,靶点影像图,腔静脉造影与靶点影像图,后前位,左前斜45,右前斜30,磁导航消融靶点图,AVNRT 机制,AVRT-L 室房不分离,Tachycardia,Target,VA disassociation,LV pacing,VA disassociation,X-ray fluorescence AP,X-ray fluorescence AP,AVRT-R,Target,VA disassociation,消融靶点图,X-RAY影像图,房室折返（房室旁路）引起室上速的机制,显性旁道体表定位图,阵发性室上性心动过速的治疗,治疗急性期治疗:刺激迷走神经：压迫颈动
11、脉窦,Valsalva 动作等药物治疗：洋地黄，钙拮抗剂，Beta-blockers,ATP,Class IA、IC、III类药物电复律:血流动力学不稳定（洋地黄中毒不宜除颤)电刺激预防复发:药物治疗与 RFCA,室性心律失常,室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动,室性早搏,临床特征：发生于健康人群及各类器质性心脏病心悸及心前区不适症状心脏听诊及脉搏检查,600ms,600ms,ECG Features提前出现、宽大畸形 QRS-T 波群前无P波代偿间歇完全继发性ST-T 改变,室性早搏的处理,无器质性心脏病内科教育，无需药物治疗减轻症状，beta-blockers，抗焦虑药Ib及Ic类抗心律
12、失常药物器质性心脏病危险度分成AAD治疗原发病治疗,R,RR,QS,Yes,No,Precordial leads transitional zone V4,LV origin,R duration index 0.5 or the R/S amplitude index 0.3 in V1 or V2,aVL=RR or RSR,Near His,PVC-QRS duration/the preceding sinus beat QRS duration 1.9,Yes,Yes,No,Yes,No,No,Free wall,No,qR,or isoelectric line,Mid regi
13、on,R duration index 0.3&0.5 in V1 and precordialleads transitional zone 3,LBBB morphologyInferior axis,LV origin,Yes,Septum,Lead I,Anterior region,Posterior region,RS,Rs,RsR,RSr,No,Yes,R duration index 0.3&0.5 in V1,No,EA,Earliest activation site,EX,Breakout site,RAO View,LAO View,RVA,RVA,His,His,室性
14、心动过速,临床特征：绝大多数见于器质性心脏病，少数为特发性临床有低血压、少尿、气促、晕厥症状听诊可及“开炮音”ECG：(1)3PVB;(2)QRS时限120ms;(3)频率100-250次/分;(4)V-A分离;(5)融合波与窦性夺获,室速伴房室分离,室性心动过速的处理,治疗急性终止VT：抗心律失常药物:利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、可达龙电复律(血流动力学不稳定)电刺激预防复发：抗心律失常药物:索他洛尔、可达龙、心律平、beta-blockers、维拉帕米RFCAICD外科处理治疗心脏原发病,VT RFCA,消融前 消融后,ILVT,Sinus rhythm,Retro-PP,Ventr
15、icular stimuli,Ante-PP,Retro-PP,Tachycardia,Earliest PP,DP,Fluoroscopic images,X-RAY 影像图,消融后,消融前,心室扑动与颤动,心室扑动与颤动病因:冠心病、抗心律失常药物、严重低K+、AF前传、Brugada综合征、特发性VF临床特征：意识散失、呼吸困难与猝死ECG治疗：电除颤360J心肺复苏预防发作：利多卡因、普鲁卡因酰胺、卡达龙、RFCA、ICD,VF Cardioversion 360J,右心房&右心室心动过缓感知 心动过缓起搏,右心室除颤心律转复抗心动过速起搏(ATP),双腔ICD的工作方式,ICD di
16、scharge,先天性QT延长综合症尖端扭转性室速（TDP）此图为连续动态心电图记录，可见发作前窦性心率逐渐加速，触发一个室性早搏，其后代偿间隙引起一阵TDP并发生晕厥，后自行终止。,继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）,Brugada-MVT or VF,心脏传导阻滞,心脏传导阻滞窦房传导组滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞 传导阻滞分级I 度传导阻滞II传导阻滞 Mobitz Type I(Wenckebach)Mobitz Type IIIII度传导阻滞,传导阻滞的部位,心脏传导阻滞,房室传导阻滞临床特征病因：AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、先
17、天性心脏病、心脏手术后、抗心律失常药物I 度传导阻滞一般无症状II传导阻滞 症状为心悸或停搏感 III度传导阻滞 可出现晕厥、晕厥前症状、心悸等,心脏传导阻滞,房室传导阻滞治疗随访：I、II房室传导阻滞III房室传导阻滞急性期治疗：阿托品异丙肾起搏治疗(临时或永久起搏),双腔心脏起搏,示意图,双腔起搏心电图:,I 度房室传导阻滞 P-R间期延长0.21s或前后两次ECG示P-R间期延长0.04s 每个P波后均有下传的QRS-T波群,心脏传导阻滞,I AVB,窦房传导阻滞Mobitz II型,P-QRS-T波脱漏前后P-P间期=正常P-P整倍,P-R间期逐搏延长直至QRS-T波群漏搏一次，其后
18、P-R恢复，如此周期性改变每次P-R延长量逐搏减少，使 R-R逐搏减少,Mobitz I型房室传导阻滞(文氏现象),P-R固定，可正常或延长部分P波后无下传的QRS-T波群,Mobitz II型房室传导阻滞,2：1,3：1,4：1,III度房室传导阻滞,P波频率快于QRS-T波群P波与QRS-T波群完全无关QRS波群为逸搏心律(交界性/室性),房颤+III度房室传导阻滞,心脏传导阻滞,室内传导阻滞右束支阻滞V1：rsR，QRS120ms；in patients without heart disease or with pulmonary heart disease、CHD、congenital heart disease左束支阻滞V1、V2：QS or rS，QRS120ms；commen causes：AMI、heart failure、hypertensive heart disease、rheumatic heart disease左前分支阻滞左后分支阻滞双分支与三分支阻滞,预激综合征(WPW Syndrome),P-R间期缩短，但P-J间期正常QRS波群增宽，起始部出现波继发性ST-T改变,B型预激,预激合并AF经旁道前传,窦性静止（停搏），交界性逸搏,
