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1、心脏瓣膜病及缺血性心脏病,心脏瓣膜解剖,心脏分两部分心脏瓣膜允许血流单向流动两组瓣膜,心脏瓣膜解剖,动脉和心室之间的连接为肺动脉瓣和主动脉瓣,心脏解剖,一、二尖瓣狭窄(MS),风湿性心脏病（Rheumatic valve disease）是由链球菌感染引起的变态反应，并侵犯心脏瓣膜风湿热是导致后天性二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）的唯一已知病因,二尖瓣狭窄的病理改变,早期瓣膜水肿、渗出、交界粘连，瓣膜纤维性增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和缩短分三型：隔膜型、漏斗型、隔膜漏斗型,二尖瓣病理生理,正常瓣口面积46cm2，瓣口面积2.5cm2，有体征无症状，,病理生理,病理生理轻度2.5c
2、m2中度1.5cm2 重度1.0cm2,二尖瓣狭窄病理生理,临床表现,症状呼吸困难咳嗽咯血,体征局限干心尖区发生在舒张中晚期，低调隆隆样杂音在一定范围内，杂音的时限与狭窄程度成正比，但重度狭窄，心率过快，房颤、心衰时杂音可减轻，S1 OS、P2亢进，相对三尖瓣半闭不全杂音,临床表现,实验室检查心电图X线M超，UCG 可直测瓣口面积和左房右室大小。,二尖瓣狭窄的手术指征,心功能I级且瓣膜病变轻者可暂缓手术心功能II级或III级且瓣膜病变明显者，需择期手术心功能IV级、急性肺水肿、大咯血、风湿活动和细菌性心内膜炎等需内科治疗后积极手术,二尖瓣狭窄的术前准备,一般支持心理准备合并症的处理强心、利尿、
3、扩管评估与改善肺功能出凝血检查及纠正个体化评估人工瓣置换者的潜在感染灶治疗,二尖瓣狭窄的治疗,二尖瓣闭式扩张术二尖瓣球囊扩张术二尖瓣成形手术二尖瓣置换术,二尖瓣球囊扩张术,二尖瓣球囊扩张术,体外循环下瓣膜置换术,二尖瓣交界切开,人工瓣膜,FDA-approved mechanical mitral valves.(A)Starr-Edwards ball-and-cage.(B)Medtronic-Hall tilting-disk.(C)Omnicarbon tilting-disk.(D)St.Jude Medical bifleaflet.,人工瓣膜,FDA-approved mecha
4、nical mitral valves.(E)Carbomedics bileaflet.(F)ATS bileaflet.(G)ON-X bileaflet.,人工瓣膜,FIGURE 38-3 FDA-approved bioprosthetic mitral valves.(A)Hancock II porcine heterograft.(B)Carpentier-Edwards standard porcine heterograft.(C)Mosaic porcine heterograft.(D)Carpentier-Edwards pericardial bovine heter
5、ograft.,手术过程,二、二尖瓣关闭不全(MI),二尖瓣关闭依赖于二尖瓣的瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌等结构，其中任何一个结构的病变都可导致二闭。,常见病因,风湿性疾病二尖瓣脱垂缺血性心脏病感染性心脏病,慢性二尖瓣关闭不全的病理生理,急性二尖瓣关闭不全病理生理,左心房和左心室没有扩大代偿左心室搏量的增加小于反流血量，前向血流锐减左心房压力升高肺淤血、肺水肿和心原型休克,临 床 表 现,体征：心尖区收缩期杂音，3级，全收缩期S1减弱或消失P2。心浊音界向左下扩大晚期可有颈静脉怒张、肝大和四肢水肿,辅助检查,超声心动图：左心房、左心室扩大多普勒UCG，灵敏度95%，可见返流信号，可定量返流量,临
6、床 表 现,症状：慢性关闭不全较轻者无症状呼吸困难端坐呼吸疲乏、心悸(心搏增强)晚期下肢水肿，肝大、腹水,辅助检查,X线检查：左心房、左心室扩大和肺淤血ECG:P波增宽、电轴左偏、左心室肥大和劳损，晚期有心房颤动,治疗,无症状或仅有轻微症状的二尖瓣关闭不全病人可观察，或应用内科药物治疗有明显症状或左室扩大明显需手术治疗,手术指征,急性二闭常导致心源性休克，需急诊手术慢性二闭者无症状，左室收缩末径5.0cm,舒张7.0cm或射血分数0.55 出现症状 房颤 静息状态下出现肺动脉高压,手术方式,二尖瓣成形术二尖瓣置换手术,三、主动脉瓣狭窄(AS),病因风湿性：风湿性瓣膜炎使瓣叶和接合处发生粘连融合
7、导致开放受限，常合并AI及二尖瓣病变先天性畸形：其中二叶瓣老年退行性变,主动脉瓣口面积3.0cm2,压差5mmHgAS 左心室压 向心性肥厚,代偿期无症状,病理生理,临床表现,轻者无症状,中重度狭窄出现以下症状呼吸困难心绞痛晕厥猝死,临床表现,体征:胸右缘2肋间和胸左缘3、4肋间收缩期杂音，喷射性、粗糙、响度34级、伴震颤、向颈部传导重度狭窄者血压偏低、脉压差小和脉搏细弱,辅助检查,X线:升主动脉增宽和左心室扩大,晚期有肺淤血ECG:左心室肥大,电轴左偏UCG:主动脉瓣叶开放振幅变小、主动脉瓣叶增厚、活动度变小、钙化心导管检查可测定主动脉瓣压力阶差(2025轻度,2550中度,50以上为重度)
8、,治 疗,内科治疗目的是改善心功能,作为手术治疗的准备措施手术治疗是根本,手术适应症,无症状,但主动脉瓣口面积50mmHg出现劳力性呼吸困难、心绞痛、昏厥或充血性心衰,手术方式,直视下主动脉瓣切开术主动脉瓣置换术,主动脉瓣关闭不全(AI),一、病因：风湿性心脏病主动脉壁囊性中层坏死所致的瓣环扩大瓣叶粘液变性感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔升主动脉夹层半月瓣附着处剥离,二、病理生理,急性AI与上述病理生理不同，急性返流，左心室来不及代偿，不能扩张，左室顺应性小，左室舒张压迅速升高，肺充血、肺水肿迅速发生。,二、病理生理,慢性AI左室代偿期长达2030年，无症状失代偿可有心悸感、头晕、心绞痛、夜间阵发性
9、呼吸困难、端坐呼吸，最后左衰右衰急性AI症状为左心衰竭,临床表现,临床表现,心脏扩大,抬举性心脏搏动胸右缘2肋，左缘34肋舒张早中期出现的哈气样杂音，杂音持续时间越长返流愈重重度AI，返流重，左室内压，主动脉和左室压差减少，杂音反而减轻。周围血管征,辅助检查,M型超声二尖瓣前叶舒张期快速纤细的扑动。二维UCG，瓣膜增厚，回声增强，不能闭合，甚至可确定病因(二叶瓣、三叶瓣)。多普勒UCG，提示返流量。,辅助检查,X线检查:升主动脉增宽,左室扩大ECG:电轴左偏、左室肥大劳损,治 疗,感染性心内膜炎所致急性AI,发生心衰后很快死亡,需早手术慢性 AI内科治疗仅改善或延长生存手术治疗是根本措施,手术
10、治疗指征,有症状者为手术适应症无症状但左室收缩末径55mm,舒张末径80mm应手术手术方式主动脉瓣置换,冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary heart disease CHD,概念：是冠状动脉粥样硬化致血管狭窄,引起心肌缺血产生,病 因,高脂血症高血压吸烟糖尿病,病理生理,横截面积减少75%,相当于直径减少50%冠状动脉血供处于临界状态劳力、情绪激动、寒冷、饱餐或其他诱因增加心肌氧需时引起症状,病理生理,粥样硬化斑块破裂和急性冠脉血栓形成后，可导致心肌梗塞1小时内恢复灌注可保证部分心肌恢复功能梗塞2小时后心肌坏死并发室壁瘤、室间隔穿孔、心衰等,临床表现,主要症状为心绞痛胸骨后压榨性或紧
11、缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有明显的诱因心梗时疼痛剧烈、时间延长伴大汗、濒死感,是由于冠脉循环改变引起的冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害 临床常用治疗方法有三：药物、介入、手术,冠心病,冠心病的外科治疗,冠状动脉搭桥手术,右冠状动脉,圆锥支（C）窦房结支（SN）右房支（RA）右室支（RV）锐缘支（AM）房室结支（AVN）后降支（PD）左室侧支(LVB),左冠状动脉,前降支（LAD）左圆锥支（LC）室间隔支（S）对角支（D）,回旋支（LCX）钝缘支（OM）左房回旋支（LA）房室间支(AVB),左主干（LMCA）,病理学特点,主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支，LAD C
12、X RA,一、临 床 表 现,1）心绞痛2）不稳定性心绞痛3）心肌梗塞4）心衰 5）心律失常6）猝死,二、实验室和影像学资料,1）血清心肌酶谱2）心电图3）心脏超声和血管内超声4）冠状动脉和左室造影5）放射性核素检查,冠 脉 造 影,左主干病变（RAO30),LAD近段重度狭窄（LAO82Cau10）,冠脉搭桥手术技术,一、桥血管材料,隐静脉,大隐静脉优缺点,易于吻合口径较大足够长度取材方便,通畅率较ITA低原因：内皮损伤 桥纤维性狭窄 其属支结扎线 吻合口血栓形成 桥瘤样扩张等,优点,缺点,内乳动脉(ITA/IMA),胃网膜右动脉,优点 缺点,动脉-动脉吻合减少吻合口适有胸骨感染倾向者适用主动脉病变严重者,需进腹游离胃部手术史者不宜腹部手术可能损伤行程较长,桡动脉,腹壁下动脉,二、手术要求,1、完全再血管化，对所有管腔狭窄 超过50%-70%的主要冠状动脉作 旁路手术2、防治心肌梗死,手术技巧,端侧吻合,手术技巧,侧侧吻合,手术技巧,序贯吻合,手术技巧,“Y”或“T”型吻合,手术技巧,内膜剥脱术,三、标准CABG手术过程,准备手术,锯开胸骨,游离大隐静脉,游离ITA,建立CPB,后降支吻合完成,钝缘支吻合完成,对角支吻合完成,切开LAD,ITA吻合完成,心脏复跳，并行循环,钳夹主动脉侧壁,近端吻合完成，脱离CPB,图示搭桥路径,
