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1、急性肾衰竭,定 义 由多种病因引起的肾功能损害，在短期内（数小时或数天）出现血内氮质代谢产物积聚,水、电解质和酸碱平衡紊乱为表现的临床综合症。,分类:分肾前性,肾性,肾后性三类.一.肾前性急性肾衰 1.血溶量不足 2.循环衰竭 二.肾后性急性肾衰 1.尿路梗阻 2.双侧输尿管梗阻,三.急性肾实质性肾衰 1.肾小球性 2.肾血管性 3.急性肾间质性病变 4.急性肾小管坏死(ATN)最常见类型,占75%-80%.,发病机理：病因不同其始动机制及发展因素不同，中毒引起多有基础病或缺血参与。缺血引起急性肾小管坏死可能机制：,一、血流动力学异常 肾血流下降，肾内血流 重新分布，皮质而髓质 肾单位缺血。,
2、二、小管上皮细胞代谢异常 缺血缺氧所致(一)胞内 ATP 量，细胞肿胀。(二)胞浆 Ca，线粒体肿胀。(三)胞内酸中毒。三、小管上皮细胞坏死、脱落小管腔堵塞压力（一）小球滤过率。,临床表现 起病急骤，全身症状明显。因病因、病情、病期等而有不同,分三期。,一、少尿或无尿期 一般 7-14 天，少数 3-4 周。(一)尿量减少 400 ml/d 比重低：1.010-1.014,一 水 电解质和酸碱平衡失调 1 水中毒 水分控制不好，补液过多时，出现浮肿、体重 增加、高血压，急性左心衰、脑水肿 而出现相 应症状。,2、代谢性酸中毒 原因：(1)酸性代谢产物生成增多。(2)酸性代谢产物排出减少：肾小管
3、损伤，泌H 和保碱能力下降，阴离子间隙增大。表现：失代偿后，乏力、头晕、呼吸快，病情加重可有 恶心、呕吐头痛、心律失常、嗜睡、昏迷。3、高钾血症 原因：肾脏不能排钾 细胞破坏,高鉀血症 特点：乏力、腱反射消失、嗜睡，心率减慢、室性早博、室顫、心跳停博。高血鉀是发病一周內最常见死亡原因 4 低钠血症：淡漠，头晕 5、低鈣、高磷血症：少尿 2 天后发生 6、高镁血症:低血压，肌力减弱,全身各系统症状 1、消化系统：厌食、恶心、呕吐、消化道 出血，肝功能损害。2、心血管系统：高血压、心律失常、心包炎、急性左心衰。3、神经系统：神志模糊、抽搐、昏迷。4、感染：主要肺部、泌尿道、消化道、败 血症。5、出
4、血倾向：消化道出血、血管内凝血。6、多器官衰竭综合症。,二、多尿期 是肾功能恢复的一个标志(一)尿量每日成倍增多，一周后 3000-5000ml/d 以 上。(二)早期仍可有高血钾，晚期可 出现低血钠、钾、脱水，严重 者可致死亡。(三)可有各种并发症，如感染、上消化道出 血、心血 管并发症等，此期末脱离危险，死亡率仍高。(四)多尿期维持 7-14天。,三、恢复期(一)尿量逐渐恢复正常()肾功能进一步改善。实验室捡查：一、尿液检查：(一)尿量 400ml/24h(二)尿比重：1.010-1.015,二、血液检查：血尿素氮，血肌酐升高 三、影像学检查：主要用于诊断肾后性的APF 四、肾活组织检查：
5、,治疗 一、少尿期的治疗(一)严格控制如水量 1、量出为入，宁少勿多 2、成人每天补液量：显性失水不显性失水-内生水（二）纠正电解质和酸碱平衡失调 1 预防与治疗高血钾 2 纠正酸中毒 3 纠正低钙血症,（1）预防与治疗 高钾血症 1、限制钾摄入。2、10%葡萄糖酸钙 10-20 ml 稀释 后静脉慢注射。3、5%碳酸氢纳(或11.2%乳酸钠)100-200ml静脉滴注。4、葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注。5、血液（或腹膜）透析疗法。,(三)感染的预防 1、预防感染是减缓APF发展的重要措施。2、严格无菌操作。3、选用抗生素，应避免使用有肾毒性及含钾的药物。,(四)营养治疗 保证足够热量：30-4
6、5 kcal/kg/d。疍白质：0.6 g/kg/d(高分解代谢 1.01.2)脂肪：适量 葡萄糖：100 g/d 维生素：高,(五)透析治疗：现主张“早期透析”，减少并发症。血透、腹透、连续性动-静脉血液滤过均可选用。透析指征：1、高血钾 6.5 mmol/L。2、血尿素氮 21.4 mmol/L 血肌酐 442 mom/L。3、二氧化碳结合力15mmol/L，PH 7.25 4、急性肺水肿。,二、多尿期治疗 同少尿期，注意几点：1、补液以前一天尿量的2/3或1/2。2、当尿量1500ml/24h时，注意适当补充钾盐,三、恢复期治疗 定期随访肾功能 护理（一）一般护理（二）病情观察（三)用药
7、护理（四）特殊护理(五)并发症的护理(六）健康教育,1.一般护理1）心理护理：告诉患者AFR产生的原因和临床表现，目前的治疗状况和预后，以减轻其焦虑或恐惧的情绪，同时告诉家属早期透析的重要性。2）饮食护理：能进食者，给予高热量，高维生素，适量蛋白，低钠，低钾饮食。如进行透析治疗，可适当补充蛋白质。3）休息与体位：绝对卧床休息，抬高水肿的下肢。4）对症护理：止吐，降压，控制感染，降钾，输血。,2.病情观察1）密切观察患者生命体征的变化。2）准确记录24h出入液量3）严密监测肾功能4）监测血清电解质和血气分析,3.用药护理1）抗生素的应用：常选用青霉素类，头孢类抗生素。2）当出现高钾血症或低钙血症
8、时，可用10%葡萄糖酸钙，稀释后缓慢静注，禁止与碱性药物同时使用。4.特殊护理血液透析患者的护理：a向患者解释透析的目的，过程和可能出现的情况，以避免患者紧张，焦虑。测量体重及生命体征。B透析过程中应注意无菌操作，注意观察患者，透析装置个不剪运转是否正常等。C透析24h内避免各种注射，穿刺等侵入性检查，并注意观察有无出血倾向，低血压等，做好急救物品及药品的准备。腹膜透析患者的护理：操作过程中严格执行无菌操作的原则，腹透液注入腹腔前应加温至37。患者取仰卧位或半卧位。鼓励变换体位，增加肠蠕动，准确填写透析记录。保持透析管引流通畅，观察患者有无腹膜炎，低血压等并发症的发生。,5.并发症的护理1）水中毒：是ARF严重的并发症，也是引起ARF患者死亡的重要死因之一。最常见的是肺水肿和脑水肿。2）高钾血症：是ARF最危险的并发症。3）感染：是ARF是常见并发症。常见的继发感染部位为呼吸道，尿道，皮肤及口腔黏膜等。,6.健康教育1）警惕ARF的高危因素。2）合理饮食，维持营养和出入液量平衡。3）严格掌握用药指针，慎用氨基糖苷类抗生素，避免使用引起肾血管收缩的升压药。4）强调监测肾功能，尿量的重要性，教会患者测量和记录尿量的方法，定期复查。,
