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1、第一讲 慢性肾脏病之 诊断-筛查-治疗,定义和背景知识,什么是慢性肾脏病？Chronic Kidney Disease（CKD）,CKD？,2002年K/DOQI对CKD定义,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常(肾活检)肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害,首次对于CKD提出了简单、易操作的定义，堪称里程碑 2002年,关于CKD定义的问题,3个月系人为划分，也有特例 发现肾损害虽3月，仍然可能痊愈前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中红、白细胞,但肯定不是CKD,关于CKD定义的问题
2、,单纯GFR下降必需伴有肾损害指标时才认为有CKD，而不伴肾损害时见于:儿童2岁方达到成人均值 健康老人生理性下降：40岁后每年下降1ml/min/1.73m2 素食和单侧肾切除者,CKD患病率高,美国及北欧 一般人群 6.5%-10%北京石景山区40岁以上城市人群 9.4%北京市 一般人群 13%广州市普通人 群 10.1%,CKD患病率高,肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病(马兜铃酸肾病)比较常见代谢性疾病相关(如高血压,糖尿病,高血脂,肥胖,高尿酸血症)的CKD迅速蔓延,我科现存腹透患者原发病分析,CKD知晓率很低,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,每年用于透析经费估算：7万/年
3、 6万病人=42 亿/年,经济,社会,家庭,政治,治疗ESRD患者的高额医疗花费,美国：0.7%的ESRD人群花费每年预算的5 USRDS ADR 2006,亚洲国家透析病人一览(每百万人口),Perit Dial Int 1999;19(Suppl.2):S423-S426,全球透析人群的增长趋势,人口 透析人群分布(100%分布)发达国家 20%90%其它 80%10%,在我国对患者的早期防治更有特殊重要的意义！,终末期肾病的治疗,腹膜透析治疗,血液透析治疗,肾移植示意图,腹膜透析,连续性不卧床腹膜透析(CAPD),手工操作 每天4次手工换液 一周7天,自动化腹膜透析(APD),机器操作
4、夜间自动换液 一周7天,引流,灌入,腹膜透析的优越性,较HD更好的保护 RRFHb水平高肾移植后预后较好血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率,Coles GA,William JD,Kidney Int,1998;54:2234-2240,提高腹膜透析技术存活率,一个连接点污染机会少,减少腹膜炎发生,操作简单 培训时间短,提高病人依从性,双联系统,腹膜炎发生率,腹膜炎发生率 次数/病人月,瓶装,塑料袋装,titaneum,O型管路,可分离系统,Y型管路,年我科腹透中心的腹膜炎发生率是：病人月,Fenton SA,et al,Am J Kidne
5、y Dis,1997,随访月,可能性(%),首先采用CAPD/CCPD 与HD患者生存率的比较(1990-94),p.001N=10,633,我科2005-2010年腹透发展情况,的高危人群,易感人群：老年人、有肾脏病家族史、肥胖,始动人群：高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、自身免疫病，下尿路梗阻(如肾结石、前列腺肥大)，药物中毒，慢性乙型和丙型肝炎,已患人群：慢性肾炎,慢性肾盂肾炎,慢性间质性肾炎,遗传性肾脏病，泌尿系统肿瘤,曾患人群：急性肾炎、急性肾衰,GFR定义,单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌
6、、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=,GFR的金标准,菊粉清除率核素清除率,昂贵费时侵入性不便于使用,临床可用的GFR估计方法评价,血清肌酐内生肌酐清除率Cockcroft-Gault 方程MDRD方程,2003年，对于205名肾科医师的调查 中华肾脏病杂志 2005,血清肌酐不是理想评估GFR的指标,内生肌酐清除率,Ccr=GFR+CTscr(肾小管分泌肌酐速率)影响肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧苄氨嘧啶抑制排泌 同一个体不同时间的尿肌酐排泌量不同 24小时留取标本的误差,血清肌酐和肌酐清除率,KI 1985；28：830-838,2002年K/DOQI指南的建议,指南4 肾小球滤过率
7、的估计 应使用基于肌酐的GFR估计公式 成年人推荐使用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式 血肌酐不应单独用于肾功能评价 肌酐清除率并不优于基于肌酐的GFR估计公式,GFR预测方程的优点,肌酐生成受年龄、性别和种族而异，GFR预测方程综合考虑各种影响因素来估算GFR，消除了个体差异 方便计算 便于随访,基于血肌酐的计算公式，依赖于对血肌酐测定方法校准,Cockcroft-Gault方程,Nephron 1976;16:31-41,以肌酐清除率为金标准推算,简化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0.742中国简化M
8、DRD公式 男=175(Scr/88.4)-1.234年龄-0.179 女=男0.79,JASN 2000;11:A0828,JASN 2006;17:2937-2944,的分期,以eGFR为分期标准！,为什么以eGFR为分期标准？,GFR 是公认评价肾功能的最好指标 医护人员和病人熟知 连续测定、简单易行，便于随访,CKD 分期,CRF 分期,并发症和肾功能关系,NHANES III,并发症和肾功能关系,NHANES III,NEJM，2004，351：1296-1305,Age-standardized rate of cardiovascular events,CKD对于心血管事件的影响
9、,NEJM，2004，351：1296-1305,Age-standardized rate of death from any cause,CKD对于生存率的影响,的治疗一体化治疗,从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。,一体化治疗核心观念,及时、早期诊断，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。,CKD的分级管理,延缓CKD的
10、进展,高危人群,早期CKD,CKD分期及行动方案,CKD行动方案的几个重要部分,控制危险因素,延缓肾病进展,治疗合并症,肾脏替代治疗,原发病诊治,源 头,核 心,后 盾,Pereira B.ASN 1998,一体化治疗：透析前处理,CKD的随访频度原则,CKD患者的转诊指征,原发病诊断不明 初治方案效果不佳，如大量蛋白尿不明原因的肾小球性血尿 血压或血糖难以控制 病程中发生急性肾衰竭 CKD5期的患者 将尽量减少转诊作为最终目的,早期转入专科就诊的优点,残余肾功能,肌酐清除率(ml/min),适时透析?,20,10,15,5,0,早期转诊,晚期转诊,为什么需早期转诊?,并发症增多(1)肾性贫血
11、(2)肾性骨病(3)心血管病 肾科医生治疗(4)营养不良患者和家属的医疗咨询透析管路的准备,ESRD患者处理的建议方案,早期转诊至肾病专科,病人教育计划,如果临床情况许可，早期透析首选PD，允许病人自行选择,PD,HD,移植,Coles GA,William JD,Kidney Int,1998,生存率百分比,时间（月）,p=0.0147,GFR=4 ml/minGFR 4 ml/min,早期透析可提高患者的生存率,Churchill Am J Kid Dis 1997,30:899,“当每周肾 Kt/V尿素 降至2.0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗”每周 Kt/V尿素 2.0 约相当
12、于 GFR 914 mL/min/1.73 m2,NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy,Am J Kidney Dis,1997,NKF-DOQITM 推荐：何时开始透析？,一体化ESRD治疗,残余肾功能,血透,肌酐清除率(ml/min),20151050,透析时间,透析开始,腹膜透析,移植,腹透,我国CKD患病形势严峻,2012年3月发表的首个关于中国慢性肾脏病（CKD）横断面调查研究显示，我国CKD总患病率已达10.8%，患者约1.2亿。CKD已成为影响中国人群的重要健康问题。,59,Zhang L,et al.Lancet.20123;379(9818):815-822.,
