精神病医院护理管理与质量持续改进评审标准细则.docx

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1、精神病医院护理管理与质持续改进评审标准细则一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.L1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。C1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2 .按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职贲明确。B符合iiCft,并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。A符合“B”,并护理管理体系有效运行。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总

2、结。C1 .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。B符合“C”，并有措施保障落实护理工作发展规划，有效执行年度计划并有总结。A符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1.1.3院领导定期进行行政查房，协调全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（J1 .院领导定期进行行政查房，协调各部门解决护理相关问题。2 .相关部门有支持护理工作的具体措施。B符合“C”，并相关部门的具体措施落实到位，有定期检查。A符合“B”，并支持保障系统有效运行，护理人员满意。5.L2根据医院的功能任务建立完善的护理管

3、理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1根据医院的功能和任务，实行（医院-科室-C有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。病区）三级护理管理组织体系。B符合ttCff,并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。A符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。C1 .按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2 .依法执行护理人员准入管理。B符合“C”，并职能部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。A符合，并对落实情

4、况进行追踪与成效评价，有持续改进。5.L3根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。C1 .实施护理人员分层级管理，体现能及对应，制定与落实护理岗位职责。2 .护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3 .有统一管理的护理人员业务技术档案。4 .病房实行责任制整体护理模式，责任护士对患者履行病情观察、基础护理、治疗处置、健康宣教、康复指导等工作职责。B符合“C”，并1 .护理工作规范并有效执行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .职能部门履行监管职

5、责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。A符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5.L4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。C1 .有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2 .相关人员知晓上述内容并履行职贲。B符合tiCff,并1 .科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2 .职能部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。A符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.1.4.2

6、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。Cl1 .有护理常规和操作规范并及时修订。2 .对精神科护理核心制度（分级护理、查对、交接班、护理安全、保护性约束、巡视等制度）和岗位职责有培训、考核。3 .相关护理人员掌握上述内容并执行。B符合“C”，并1 .护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2 .职能部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。A符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规具有专业性、适用也（Cl1 .各护理单元有能体现专业性和适用性的

7、专科护理常规。2 .护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。B符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。A符合“B”，并1 .专科护理落实好。2 .对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。C1 .有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2 .修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序，并有修订标识。B符合“C”，并1 .相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2 .护理人员知晓修订后的相关制度。A符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效

8、。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。C1 .有护理管理制度培训计划并落实。2 .护理人员掌握相关护理管理制度。B符合“C”，并职能部门对培训落实情况有检查和督促。A符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。C1 .有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。B符合“C”，并1 .各护

9、理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2 .职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。A符合“B”,并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。C1 .有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2 .相关人员知晓资质审核规定与履职要求。B符合“C”,并1 .相关人员符合相关执业资质的要求。2 .职能部门监管并执行。A符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。C1

10、 .有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2 .有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3 .聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。B符合“C”，并1 .有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2 .聘用护理人员符合相关聘用的要求。A符合，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位Cl1 .有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2 .护理人员每年离职率W10%。B符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工

11、同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。A符合“B”，并1 .护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2 .护理人员每年离职率W5%。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。C有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。B符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实。A符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。C1 .按照医院的规

12、模合理配置护理人员。2 .护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3,每位护理人员平均负责病人数W8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。B符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数W6人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。A符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。C1 .各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2 .相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B符合“C”，并1 .有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调

13、配使用。2 .对储备人员有培训、考核。A符合，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。(11 .护理人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。(1)临床一线护士占护士总数295%以上。(2)病房护士总数与实际床位比不低于0.35:1。(3)无抽搐电休克治疗医生与护士之比1:2。2 .有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3 .护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。B符合“C”,并1 .病房

14、护士总数与实际床位比不低于0.4：1(床位使用率296%)。2 .基于护理工作量配置护理人员。一级护理人数多时适当增加配置。3 .其他非精神科科室按照综合医院配置标准执行。A符合“B”,并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。(C)1 .有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2 .有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。B符合iiCft,并1 .根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等，在部分科室或专业实施弹性人力资源调配。2 .高峰及薄弱时间段如患者洗澡、活动、外出检查、晨晚间护理及夜间等能体现人力弹性调配。A符合“B”，并

15、1.护士由护理部门统一调配，效果良好。3 .科室排班能兼顾护士意愿，体现人性化。5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。(11 .有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案。2 .绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。B符合“C”，并1 .绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率280%。2 .绩效考

16、核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。A符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。C1 .有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2 .有各级护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负贲落实。3 .有开展培训的经费保障、设备设施等资源保障。B符合tiCff,并1 .培训与考评结合临床需求，体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2 .常规培训经费列入年度预算。A符合“B”,并制度完善、内容详实，落实效果好。5.2.5.2落实专科护理

17、培训要求，培养专科护理人才。C1 .根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2 .有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3 .按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。Bl符合“C”，并1 .根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2 .有培训效果的追踪和评价机制。A符合，并1 .有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2 .根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点5.3.1根据精神科分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据精神

18、科分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。C1 .依据综合医院分级护理指导原则，结合精神专科特点，制定符合医院实际的精神科分级护理制度。2 .护理人员掌握分级护理的内容及患者的护理级别。3 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。B符合“C”，并1 .科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2 .职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南(2011版)规范护理行

19、为，保障护理质量规范护理行为，保障护理质量。5.3.2.1优质护理服务落实到位。()(C)1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2,有推进开展优质护理服务的保障措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率，80机护理人员知晓率100%oB符合“C”，并1 .根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2 .定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3 .考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4 .优质护理服务病房覆盖率260机A符合“B”，并1 .优质护理服务措施落实有效，效果明显。2 .患者与医

20、护人员满意度高。3 .优质护理服务病房覆盖率100%o5.3.3贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作规范、细化工作标准。加强病房安全管理，密切观察患者病情变化。按照病历书写基本规范书写护理文件。5.3.3.1贯彻落实精神科护理核心制度，制定并完善护理工作规范、细化工作标准。加强病房安全管理，密切观察患者病情变化。（1 .有精神科护理核心制度。2 .制定并完善护理工作规范、细化工作标准。3 .有病房安全管理的制度与定时巡视的流程，密切观察患者病情变化，记录所发规的问题。4 .相关人员知晓并遵循。B符合“C”，并科室每月对病房安全管理制度落实情况进行检查与评价。A符合“B”，并护理部对存

21、在问题与缺陷的改进情况有评价。5.3.3.2按照病历书写基本规范书写护理文件。C1 .按照病历书写基本规范制订适合精神科特点的护理文件书写规范及质量考核标准。2 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3 .护理人员知晓并掌握书写规范。B符合“C”，并职能部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。A符合，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的基础护理和专业技术服务。5.3.4.1建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。C1 .有定期护理查房、病

22、例讨论制度。2 .有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。B符合“C”，并1 .落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2 .明确护理会诊人员的资质要求。A符合，并落实有成效，促进护理工作持续改进。5.3.4.2实施“以病人为中心”的整体护电为患者提供适宜的护理服务。（）C1 .根据“以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2 .依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。3 .贲任护士掌握所负贲患者的诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。B符合tiCff,并1 .根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务。2

23、.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3 .职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。53.5体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，为患者提供心理护理、康复和健康指导以及安全的病房环境。5.3.5.1落实患者的知情同意、护理告知和隐私保护措施，提供人性化服务。C1 .有患者知情同意与告知制度，各项检查、治疗、护理操作有明确的告知内容。保护性约束、特殊侵入性操作签署知情同意书。2 .病房环境整洁、安全、温馨。3 .尊重患者的合法权益，有保护患者隐私的具体措施。4 .护理人员知

24、晓相关制度及告知内容。B符合“C”，并1 .主动与患者进行沟通，了解患者的需求及心理感受，提供个性化的心理护理。2 .根据患者需求提供适宜的健康教育和康复指导。3 .职能部门定期检查、反馈、提出整改意见。A符合，并人性化服务措施落实到位，患者对护理服务满意率，9515.3.5.2为患者提供心理护理、康复和健康指导。(J1 .有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2 .护理人员知晓主要内容。3 .通过多种方式将上述内容传提供给患者。B符合“C”，并1 .对指导内容及时更新。2 .能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3 .对指导效果进行分析评价，有记录。

25、A符合“B”，并指导效果良好。5.3.6有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.6.1护理人员具备危重患者、被约束患者护理的相关知识与操作技能。C1 .护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、约束保护技术、沟通技巧、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2 .护理人员经过危重患者、被约束患者护理理论和技术培训并考核合格。3 .有针对危重患者、被约束患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4 .护理人员掌握上述相关的理论与技能。B符合“C”，并1 .由具备上述技术能力的护理人员对危重患者、被约束患者实施护

26、理。2 .职能部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。A符合“B”,并根据考核评价情况持续改进危重患者、被约束患者的护理工作。5.3.6.2有危重患者、被约束患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。C1 .有危重患者（冲动伤人、自杀自伤、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、澹妄状态等患者）、被约束患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2 .有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3 .护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。Bl符合“C”，并1 .密切观察危重患者的生命体征和病情变化，风险评估和安全防范措施落实到位。2 .根据专科特点，使用恰当的质量监测

27、指标并实施监测。3 .职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合“B”,并1 .护理人员知晓患者病情观察的重点。对病情变化的预见性高。2 .应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。5.3.7遵照医嘱为无抽搐电休克等特殊治疗患者提供符合规范的治疗前和治疗后护理。5.3.7.1有无抽搐电休克治疗患者护理常规和处置流程，并有效执行。C1 .有无抽搐电休克治疗前后的护理常规与处置流程。包括治疗前准备、治疗中配合、治疗后观察。2 .对患者和监护人做好疗前告知和解释工作，签订知情同意书。3 .护理人员知晓护理常规及处置流程。B符合“C”，并职能部门定期检查

28、、评价、反馈，持续改进有记录。A符合“B”，并无抽搐电休克治疗前后的护理常规落实到位，效果良好。5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗的反应。5.3.8.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（Cl1 .有医嘱核对与处理流程。2 .有查对制度并提供符合精神科给药规范的护理服务，有记录。3 .有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4 .护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B符合“C”，并1 .护理人员掌握精神科常用药物的作用、治疗后的观察要点、不良反应及意外情况的处理措施。2 .

29、职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。A符合“B”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。5.3.9制定宣教制度和精神科标准健康教育计划，包括恢复期康复训练计划，体现在患者入院、住院、出院各个环节中。做好患者的组织管理，丰富患者的住院生活。5.3.9.1制定宣教制度和精神科标准健康教育计划，体现在患者入院、住院、出院各个环节中。C1 .有健康教育制度和标准健康教育计划，开展多种形式的健康教育。2 .健康教育内容包括患者住院须知、疾病相关知识、用药、饮食知识、特殊检查注意事项、康复、出院指导等。3 .开展住院患者康复技能训练，有患者恢复期

30、康复训练计划。Bl符合“C”,并1 .患者了解或掌握健康宣教内容。知晓率80与。2 .科室、职能部门对落实情况定期进行检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，提出改进建议。3 .根据各专业特色开展住院患者康复技能训练。A符合，并1 .患者了解或掌握健康宣教内容。知晓率，90缸2 .住院患者康复训练计划落实到位，有效果评价及改进措施，资料齐全。5.3.9.2做好患者的组织管理，丰富患者的住院生活。C1 .有患者管理组织、作息时间及活动安排。2 .实行患者分级管理，根据护理级别实施集中、开放、半开放式管理。3 .开展各种有利于患者身心康复的活动。4 .定期召开工休座谈会，进行患者满意度调查，改进

31、工作。B符合“C”，并1 .患者组织管理有序，活动形式丰富多彩。2 .定期开展大型医患联欢活动及各种户外活动。A符合“B”，并1 .分级开放管理落实到位，患者满意率295乐2 .职能部门定期检查落实情况，有评价、分析及持续改进记录。5.310保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.10.1有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度与流程。C1 .有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2 .护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B符合“C”，并1 .护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用氧气、吸引器、简易呼吸器等常用仪器和抢救设备。(急诊护士掌握监护仪、除颤仪、心电图机等)2 .对

32、使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。（八）符合“B”，并1 .对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2 .意外情况的处理及措施，符合处理预案的要求。5.311有临床路径护理质量控制制度及流程，有可追溯机制。（新增2012.5）5.3.11.1有临床路径护理质量控制制度及流程，有可追溯机制。C1 .建立精神分裂症、抑郁症、躁狂症等精神科常见疾病临床护理路径。2 .有临床路径的护理质量控制制度及流程。B符合“C”，并1 .建立1种以上精神科急诊的临床护理路径，如:精神药物中毒、急性戒断综合征、酒精中毒所致震颤谐妄。2 .对临床护理路径的实施情况有记录并进行分析总结。A符合“B”，并1

33、 .实施不少于2种的精神科急诊临床护理路径，实施效果好。2 .职能部门定期检查实施情况，有分析、总结及改进措施。四、护理安全管理评审标准评审要点5.4.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。C1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。B符合“C”，并1 .护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2 .护理质量工作计划落实到位。3 .设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。A符合，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。5.4.2 有主动报告护理安全（不良

34、）事件与隐患信息的制度和处理流程，护理部有专人监督和保证落实。有护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。（11 .实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2 .有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3 .有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。4 .护理部有专人负责监督和落实。B符合“C”，并1 .建立护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2 .护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。A符合“B”，并提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。5.4.2.

35、2有护理不良事件成因分析及改进机制。C1 .有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。2 .定期对护理人员进行安全警示教育。B符合“C,并应用护理不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。A符合“B”,并1 .修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2 .对各科室落实的成效，有评价与持续改进。5.4.3 有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。5.4.3.1有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。（）C1 .病区有针对精神疾病和患者需要的防护设备及约束保护措施（

36、如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等）。2 .有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施。3 .护理人员知晓相关制度。4 .定期对护理人员进行约束保护技术培训。B符合“C”，并1 .病区防护措施落实到位，定期进行安全检查，发现问题及时处理。2 .职能部门定期对防护措施进行检查，分析、评价、反馈，提出整改建议。A符合“B”，并病区防范护理不良事件的各项措施落实到位。并体现持续改进。5.4.4 根据医嘱，对不同患者（不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供

37、给。5.4.4.1根据医嘱，对不同患者（不合作、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施。C1 .有保护性约束的制度及流程，根据医嘱对不同患者（不合作、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施。2 .护理人员知晓约束制度及流程并按规定执行。3 .定期巡视、更换体位、有约束保护记录。B符合“C”，并1 .科室定期检查约束保护措施执行情况，发现问题及时改进。2 .职能部门对落实情况定期进行检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，体现持续改进。3 .约束保护符合操作规范。A符合“B”，并约束保护制度及措施落实到位，约束患者护理合格率100）5.4.4.2对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以

38、保证能量供给。C1 .有拒食或防噎食患者饮食护理措施。2 .有防噎食患者饮食专座，进餐时有专人照看。3 .护理人员知晓并掌握拒食或防噎食患者护理常规及饮食护理措施。4 .护理人员掌握噎食患者急救技术（海姆立克（Heimlich）急救法）。B符合“C”，并1 .科室定期对防噎食患者进行风险评估。2 .能根据患者拒食的不同原因采取护理措施，保证能量供给。3 .职能部门定期对落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。A符合“B”，并1 .拒食或防噎食患者饮食护理措施落实到位。2 .噎食患者抢救成功率高。护士（海氏急救法）操作熟练。5.4.5 有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等）

39、以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。5.4.5.1有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等）以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。C1.有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跣倒、压疮、噎食等）风险评估制度及防范措施。有警示标识。2 .有跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等专项护理质量管理制度和防范措施。按照第三章患者安全目标的第五、七、八节标准的评价要求执行。3 .护理人员知晓并掌握上述评估制度及防范措施。B符合“C”，并1 .科室定期对高风险患者进行风险评估。发现问题，及时处理。2 .职能部门定期对

40、落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。A符合，并1.护理人员正确运用风险评估技术，评估方法准确、科学、规范，各项防范措施落实到位。3 .职能部门对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.4.6 有病房安全管理制度与巡视制度。按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。5.4.6.1有病房安全管理制度与巡视制度。按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。【口1 .有病房安全管理制度（包括封闭病房和开放病房）与巡视制度。护理人员知晓并掌握相关内容。2 .按照患者病情、护理级别要求定时进行病房巡视，有记录。3 .护理人员掌握安全管理的重点及巡视的内容。

41、B符合“C”，并1 .科室定期检查安全管理及巡视制度落实情况。发现问题，及时处理。2 .职能部门定期对落实情况进行检查，评价、分析，提出整改建议。A符合“B”，并1 .病区安全管理及巡视制度落实到位，护理人员熟练掌握并正确执行。2 .职能部门对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.4.7 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.7.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范。C1 .有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2 .有护理技术操作培训计划并落实到位。3 .护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲、约束保护等常见技术操作及并发症预防措施及

42、处理流程。B符合“C”,并1 .将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2 .职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。A符合“B”,并对各科室落实的成效有评价，持续改进。5.4.8有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.8.1有重点环节应急管理制度，有精神科紧急意外情况的应急预案及演练。（1 .有重点环节应急管理制度。2 .对重点环节：包括患者用药、治疗、标本采集、患者外出活动、洗澡、做检查和特殊治疗（无抽搐电休克治疗）、保护性约束等有管理制度及工作流程。3 .有精神科紧急情况下的应急预案。包括患者自杀自伤、攻击行为、外走、噎

43、食、猝死、癫痫发作、窒息、体位性低血压、输液反应、用药错误、坠床、跌倒等应急预案及处理程序。4 .相关岗位护理人员均知晓。B符合“C”，并1 .应急预案有培训或演练。2 .职能部门定期组织暴力防范技能培训及演练，护理人员掌握暴力攻击行为的防范技巧并正确运用。A符合“B”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点5.5.1有无抽搐电休克治疗科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1无抽搐电休克治疗科（室）布局合理、分区明确，符合医院感染管理要求。C1 .无抽搐电休克

44、治疗科（室）布局、流程合理，各功能区域明确分开，标识清晰。分为治疗区、等待区、观察区。2 .有独立的无菌物品放置柜，无菌物品分类、固定放置。3 .护理人员严格执行无菌技术操作规程及医院消毒技术规范。用后的医疗废物按规范处理。4 .定期对治疗室、观察室进行紫外线空气消毒，有记录。B符合“C”,并职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提出整改意见。A符合“B”,并无抽搐电休克治疗科（室）布局、流程合理，职能部门对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.5.1.2建立无抽搐电休克治疗科（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。C1 .有针对无抽搐电休克治疗特点制定的护理工作制度、岗位职责和操作规范，2 .有无抽搐电休克治疗科（室）护理人员的相关培训方案和计划。3 .根据无抽搐电休克治疗科（室）工作量及工作需要，配备护理人员。医生与护理人员之比力1:2。明确各级护理人员的资质及岗位技术能力要求。4 .无抽搐电休克治疗科（室）护士应具备中级以上职称，在精神科从事临床护理工作5年以上。护士长应具备主管护师及以上专业技术职务和3年以上无抽搐电休克治疗科（室）工作经脸。