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1、食品小经营店、小食堂备案信息采集表备案性质新办备案口变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人姓名联系电话代理人姓名联系电话经营主体名称统一社会信用代码负责人联系电话食品安全管理人员联系电话经营场所地址市洲区/县经营面积M从业人员主体业态（不可复选）口食品销售经营（口食品批发销售）餐饮服务经营小食堂经营项目（可复选）销售类：口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食）口保健食品销售制售类：口热食类食品制售口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕）（口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）口自制饮品制售外设仓库口有口无口冷库：（填写名称及地址）面积m2口非冷库：（
2、填写名称及地址）面积m2网络食品经营情况 否 自建网站:（填写网址） 通过第三方平台销售:（填写平台名称）加盟连锁口是口否品牌情况品牌名称：连锁企业名称：连锁企业统一社会信用代码：小经营店主营业务口食品批发口食品零售口熟卤销售口糕点制售口中餐制售口火锅制售口烧烤制售口咖啡服务口茶坊服务口酒吧服务（其他）（单选）本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：年月日年月日市场监管部门：受理人：备注：备注：备注。1 .申请人应当知晓相关的法律法规，食品
3、小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。2 .申请人提交申请时应当已具备食品安全条例等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。4 .委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。5 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J。6 .食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。食品小经营店、小食堂食品安全风险控制要点告知书（范本）食品小经营店、小食堂从事食品经营活动，应当遵
4、守中华人民共和国食品安全法食品安全条例等法律法规,严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：一、负面清单。食品小经营店、小食堂不得经营婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品、裱花蛋糕、生食类食品等高风险食品。二、保持个人卫生。从事接触直接入口食品工作的人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明上岗，并做好个人卫生。三、做好源头控制。从合法渠道购进食品、食品原料、食品添加剂、包装材料和容器等产品，按要求保存食品购进凭证，保证产品来源、去向可追溯。四、实施关键环节控制。生活区与经营区分开，经营所使用的容器、工具、设备，应当安全、无害并保持清洁，防止食品污染。不得使用不符合食品安全标准的原料
5、、食品添加剂和食品相关产品。五、按要求贮存食品。贮存食品的温度、湿度控制符合食品安全要求,定期检查库存及货架上销售的食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。六、按规定处置食品安全事故。如发生食品安全事故，应当立即采取措施，防止事故扩大，封存有关食品以及原料、工具、设备等物品并及时报告,不得漏报、谎报、缓报。七、其他事项。因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小经营店、小食堂认定标准或者停止食品经营活动时，应及时注销食品小经营店、小食堂备案证。XXX市场监督管理部门年月日（备注：备案管理部门可以结合实际对告知书进行细化完善。）食品小经营者、小食堂食品安全承诺书（范本）为保障广大消费者
6、的食品安全，本人郑重承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法食品安全条例等法律法规的规定，承担食品安全第一责任人的责任和义务，对所生产经营的食品安全负责。二、严格履行查验义务，按要求建立进货台账、保存购进货物销售凭证等相关凭证，保证食品进货渠道合法，来源可追溯。三、保持个人卫生，防止食品污染，保证经营场所、设施、设备等符合食品安全需要；定期对食品进行清理，不经营腐败、过期、变质等不符合食品安全标准要求的食品。四、按照标准经营食品，所用食品原辅料、食品添加剂、包装材料和容器等符合国家有关规定，保证经营的食品安全、无毒、无害。同时，严格遵守以下行为规范：（一）不使用非食品原料或者在食品中添加食品
7、添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质，或者使用回收食品；（二）不经营致病性微生物，农药残留、兽药残留、生物毒素、重金属等污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全标准限量的食品；（三）不经营腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；（四）不使用未经检疫或者检疫不合格的肉类，或者使用未经检验或者检验不合格的肉类制品；（五）不使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；（六）不以餐厨废弃物、废弃油脂为原料加工制作食用油或者以此类油脂为原料；（七）不使用超过保质期的食品原料、食品添加剂，或者销售超过保质期的食品;（八）不超
8、范围、超限量使用食品添加剂。餐饮服务经营者禁止采购、贮存、使用亚硝酸盐；（九）不经营未按规定注册或者备案的保健食品；（十）不经营被包装材料、容器、运输工具等污染的食品；（十一）不使用其他不符合食品安全标准的原料、食品添加剂和食品相关产品。本人将严格履行以上承诺，主动接受并积极配合监管部门监管，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。如有违反，愿意承担相应的法律责任，欢迎社会各界监督。承诺人（签名）：年月日（备注：备案管理部门可以结合实际对承诺书进行细化完善。）食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案信息采集表备案类型固定摊贩口流动摊贩口群体性聚餐专业加工服务者备案性质新办备案口变更备
9、案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人姓名联系电话身份证号码通讯住址市/州区/县经营地址/区域食品摊贩加工址:市州区/县经营时段：主体业态：口食品销售经营口餐饮服务经营经营项目销售类：口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品）散装食品销售（口含冷藏冷冻食品口含散装熟食）保健食品销售制售类：口热食类食品制售口冷食类食品制售（不含裱花蛋糕，口含冷加工糕点制售口含冷荤类食品制售）口自制饮品制售本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字：委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：备
10、注：备注：1.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J；2.食品摊贩经营的食品系在经营地址以外自己生产加工的，应当填写加工地址；3,申请人属于非固定时段的食品摊贩，应当在对应栏中填写“无。食品摊贩、群体性聚餐专业加工食品安全风险控制要点告知书（范本）食品摊贩从事食品经营活动，应当遵守中华人民共和国食品安全法食品安全条例等法律法规，严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：一、负面清单。食品摊贩不得经营婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品、裱花蛋糕、生食类食品和散装酒等高风险食品；群体性聚餐专业加工服务者不得使用野生菌、发青发芽土豆，不得提供婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品、裱
11、花蛋糕、生食类食品和无合法来源的散装白酒等昌风险食品。二、保持个人卫生。从事接触直接入口食品工作的人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明上岗,并做好个人琏。三、做好源头控制。从合法渠道购进食品、食品原料、食品添加剂、包装材料和容器等产品，按要求保存购进食品销售凭证等相关凭证，保证产品来源、去向可追溯。四、实施关键环节控制。待加工食品与直接入口食品、原料与成品、半成品应分开存放，避免食品接触有毒物、不洁物，防止食品污染。不得使用不符合食品安全标准的原料、食品添加剂和食品相关产品。五、按要求贮存食品。配有防雨、防尘、防虫、防蚊蝇、防鼠、防污染等设施以及密闭的废弃物存放容器。提供现制现售食品的，配
12、备足够的加热、保温、冷藏、清洗设备，设备运转正常.一次性使用的包装材料和容器不得循环使用。六、按规定处置食品安全事故。如发生食品安全事故，应当立即采取措施，防止事故扩大，封存有关食品以及原料、工具、设备等物品并及时报告,不得漏报、谎报、缓报。七、其他事项。因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合食品摊贩认定标准或者停止食品经营活动时，应及时注销食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者备案证。XXX乡（镇）人民政府（街道办事处）年月日（备注：备案管理部门可以结合实际对告知书进行细化完善。）网络食品交易主体备案信息采集表备案性质新办备案变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人/代理人姓
13、名联系电话备案主体类型 通过自建网站交易的食品生产经营者 网络食品交易第三方平台提供者 网络食品交易第三方平台提供者分支机构 网络食品经营入网服务提供者经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系电话食品安全管理人员联系电话网络食品交易第三方平台提供者及分支机构和入网服务提供者主体业态口食品销售经营口餐饮服务经营（依据入网食品经营者主要业态勾选）自建网站交易的食品生产经营者主体业态：口食品生产食品销售经营口餐饮服务经营食品生产/经营许可证编号：网站信息网站名称网站域名网站IP地址电信业务经营许可或备案编号本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，
14、如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果*申请人签字（或盖章）:委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：备注：注：1.本表按照实际内容填写完整，无相关内容应填写“/”。备案主体信息、法定代表人（负责人）信息、网站信息，应按照营业执照、食品生产经营许可证、电信业务经营许可证等标注的内容填写。2.备案主体应在提交的复印件上注明“提交复印件与原件一致，并签名或者盖章。网络食品交易主体食品安全责任告知书（范本）网络食品交易主体从事经营活动，应当遵守中华人民共和国食品安全法食品安全条例等法律法规，严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：一、建立食品
15、安全管理制度。依法配备专（兼）职食品安全管理人员,实施食品安全自查，定期对食品安全状况进行检查评价。二、建立并执行入网食品销售者审查实名登记、食品安全自查、食品安全违法行为制止及报告、严重违法行为平台服务停止、食品安全投诉举报处理等相关制度，并在网络平台上公开各项制度。三、对入网销售者许可证或备案信息进行查验对入网销售者进行实名登记，如实记录相关信息并及时更新。应当记录、保存食品交易信息,信息保存时间不得少于产品保质期满后六个月；没有明确保质期的，保存时间不得少于二年，四、应当具备数据备份、故障恢复等技术条件，保障网络食品交易数据和资料的可靠性与安全性。配合监管部门开展食品安全监督检查、食品安
16、全案件调查处理、食品安全事故处置，并按照相关要求提供相关数据和XXX市场监督管理部门年月日（备注：备案管理部门可以结合实际对告知书进行细化完善。）冷藏冷冻食品贮存服务提供者信息采集表备案性质新办备案变更备案备案编号（变更填写）备案时间年月日申请人/代理人姓名联系电话经营者名称统一社会信用代码经营场所地址市4H区/县法定代表人（负责人）联系电话冷藏冷冻库信息冷藏冷冻库名称冷藏冷冻库地址、类型市/州区/县冷冻库冷藏库温度控制库贮存面积M2,其中：冷冻库M2,冷藏库M2贮存体积M-,其中：冷冻库M1冷藏库fP贮存主要食品品种口食用农产品；口预包装食品；口散装食品；口特殊食品；其他冷藏冷冻库联络员联系
17、电话食品安全责任人联系电话冷藏冷冻库信息：（有多个冷库的，可参照依次添加）本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）：委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：备注：备注：备注：冷藏冷冻食品贮存服务提供者有多个贮存场所的，可附页详细填写。冷藏冷冻食品贮存服务提供者食品安全责任告知书（范本）冷藏冷冻食品贮存服务提供者从事经营活动，应当遵守中华人民共和国食品安全法食品安全条例等法律法规，严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：-、建立食品安全
18、管理制度。依法配备专（兼）职食品安全管理人员,实施食品安全自查，定期对食品安全状况进行检查评价。二、查验委托贮存方的资质。查验并留存委托方的食品生产经营许可证或备案证明、营业执照等合法资质证明文件，如实记录委托方的名称、地址、联系方式以及委托贮存的冷藏冷冻食品名称、数量、时间等内容,相关记录和凭证保存期限不得少于贮存结束后2年。三、加强食品贮存过程管理。冷藏冷冻食品贮存服务提供者，贮存食品的容器、工具和设备应当安全、无害，保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度、湿度等特殊要求，确保冷藏冷冻食品贮存条件持续符合食品安全的要求并按照委托方要求定期测定并记录冷藏冷冻食品温度，不得将食品
19、与有毒、有害物品一同贮存。四、发现问题及时报告。在接受食品贮存委托时，发现存在以下情形的，应当及时向所在地市场监管部门报告：（一）委托方无合法资质的；（二）腐败变质或者感官性状异常的食品；（三）病死、毒死、死因不明或者来源不明（如涉嫌走私冻品）的畜、禽、兽、水产动物肉类及其制品；（四）无标签的预包装食品；（五）国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的动物肉类及其制口口F（六）其他不符合法律法规或者食品安全标准的食品。XXX市场监督管理部门年月日食品经营备案延续、补办、注销备案类型 食品小经宫店口小食堂 食品摊贩口群体性聚餐专业加工服务者口网络食口口父易平口经吕者 入网服务提供者 冷藏冷冻食品贮存
20、服务提供者备案性质延续口补办口注销备案编号备案时间年月日申请人姓名联系电话代理人姓名联系电话经营主体名称统一社会信用代码（身份证号码）注销原因（仅注销填写）本单位（本人）承诺：本信息采集表中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致，如有不实之处，本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（或盖章）:委托代理人签字：年月日年月日备案管理部门：受理人：触：备注：备注：1申请人应当知晓食品经营备案注销依据，以及享有的权利和应承担的责任。2.委托他人办理备案注销申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件，授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。委托
21、书兹委托（代理人姓名）办理食品经营备案申请相关手续。委托事项及权限：1、口备案材料中的复印件并签署核对意见；2、修改自备材料中的填写错误；3、修改有关表格的填写错误；4、领取备案证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系电话：委托人签字或加盖公章：年月日（委托代理人身份证件复印件粘贴处或将身份证件复印件附后）食品经营备案证主体类型：备案编号：经营者名称/姓名：统一社会信用代码/身份证：法定代表人/负责人：食品安全管理人员：经营场所地址/区域：主体业态：经营项目：仓库/冻库信息：网站信息：有效期：至年月日XXX部门（盖章）年月日
22、备注：1主体类型：填写食品小经营店、小食堂、食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者、网络食品交易平台经营者、入网服务提供者或冷藏冷冻食品贮存服务提供者。2 .备案编号：按照本办法第十五条规定编制。3 .经营者名称与经营者营业执照等主体资格证明一致，经营者姓名应当与自然人身份证明一致。4 .食品小经营店、小食堂、网络食品交易平台经营者、入网服务提供者或冷藏冷冻食品贮存服务提供者统一社会信用代码应当与营业执照等主体资格证明一致；食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者填写有效身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“*替代。5 .食品安全管理人员：仅食品小经营店、小食堂、网络食品交易平台经
23、营者、入网服务提供者、冷藏冷冻食品贮存服务提供者展示。6 .经营场所地址填写场所门牌号码；摊贩经营区域填写区（市、县）、街道（乡镇）或者具体地点；群体性聚餐专业加工服务者无需填写经营区域。7 .主体业态：按照本办法第十五条等规定填写。8 .经营项目：仅食品小经营店、小食堂、食品摊贩、群体性聚餐专业加工服务者展示。9 .仓库/冻库信息：仅食品小经营店外设仓库和冷藏冷冻食品贮存服务提供者展示，包括名称、地址、贮存面积、体积等信息。10 .网站信息：仅网络食品交易平台经营者、入网服务提供者展示，包括域名、ip地址和电信业务经营许可证编号等信息。IL有效期：按照本办法第十六条规定填写。12 .发证部门
24、：填写备案发证部门。13 .备案证大小为A4纸张大小，只有正本，印刷纸采用200克无光铜版纸。XX市场监督管理局食品经营备案依职权注销审批表依职权注销机构依职权注销内容经查实，XX食品店等食品经营者（名单见附录）持有的食品小经莒备案证食品经莒者主体资格依法终止，根据中华人民共和国行政许可法、食品经营备案管理办法的相关规定，拟注销XX食品店等XXX户食品经营者的食品小经宫备案证。公示初审人员意见及字：年月日公示审核人员意见签字：年月日注销审批意见签字：年月日备注附录：XX市场监督管理局拟注销食品经营备案清单XX市场监督管理（行政审批）局关于注销食品经营备案证的公示（参考模板）经查实，XX食品店等
25、食品经营者（名单见附录）持有的食品小经营备案证食品经营者主体资格依法终止，根据中华人民共和国行政许可法、食品经营备案管理办法的相关规定，拟注销XX食品店等XXX户食品经营者的食品小经营备案证，现予公示，公示期20天。公示期间，如有异议，请与我局联系，联系电话:XXXXXXXX。逾期无异议的，我局将依法注销上述食品小经营备案证。被注销的食品小经营备案证及编号停止使用。附录：拟注销食品小经营备案证清单XX市场监督管理局K年X月X日XX市场监督管理局拟注销食品经营备案证清单序号经营者名称统一社会信用代码备案编号经营场所注销原因1234567891011121314151617181920备注注销原因选填:1 .食品经营者主体资格依法终止；2
