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1、2023中国心脏骤停中心建设专家共识(完整版)在全球范围内，心脏骤停(CardiaCarrest,CA)严重危害人类健康，近几十年来心肺复苏技术不断进步,但CA患者预后仍然不容乐观。与心肌梗死、脑卒中相似，CA救治具有高度的时间依赖性，且CA导致的全身系统性缺血-再灌注损伤，使多器官、多系统受累，因此CA治疗需要多学科团队参与、及时有效、综合专业。的集束化治疗策略。研究表明将CA患者运送至反应迅速、综合救治水平较高的医疗中心，生存率可从30.8%上升至58.7%,神经功能预后良好的比例升高近3倍1。在这种背景下，心脏骤停中心(CardiaCarrestcenter,CAC)的概念应运而生，旨在
2、为CA患者提供循证医学证据支持的综合集束化治疗策略，改善患者生存结局。目前欧美已经开始CAC的建设和认证。德国2016年开始启动，截止2020年已经完成近百家CAC认证，构建了完备的CAC建设和认证体系，且已经开始逐步进行国际认证。我国每年约有105万人发生院外心脏骤停(OUt-Of-hospitalcardiacarrest,OHCA),出院存活率仅有1%2;院内心脏骤停(in-hospitalcardiacarrest,IHCA)发生率为1.75%,出院存活率为9.1%30与西方发达国家的出院存活率(OHCA为8%10%,IHCA为15%34%)相比仍有较大差距4-50我国卫生行政部门一直
3、特别重视CA救治,将心肺复苏成功率作为急诊医学专科质量改进目标之一。因此，为了进一步提升我国CA的救治水平,CAC建设迫在眉睫。近些年国内已有医院和学者开始积极探索，对于提高区域内心肺复苏水平、促进急诊医疗服务体系发展产生了很好的作用,但是CAC建设仍然缺乏适合中国的相关指南和共识。为了推进我国CAC规范化建设的进程，中华医学会急诊医学分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会协会成立共识编写组，共同制定了心脏骤停中心建设专家共识。共识的制订方法采用共识会议法，过程包括题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。初稿由共识编写组专家函审，修订稿由专家讨论会确
4、定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见6。1CAC定义目前CAC虽然缺乏统一的定义，不同国家定义略有不同7CAC是能为CA患者提供综合的、有循证医学证据支持的标准化心肺复苏与复苏后综合治疗措施的中心，其救治措施至少应包括但不限于标准化心肺复苏、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PerCUtaneoUScoronaryintervention尸CI)、目标温度管理(targettemperaturemanagement,TTM)、血流动力学支持及神经功能评估和脑保护治疗等。CAC必须制定相关诊疗流程和质量改进计划，以确保治疗措施符合指南要求8oCAC根据功能定
5、位不同分为初级CAC和高级CACo初级CAC应达到综合性三级医院水平，至少已经完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心建设，至少能为患者提供标准化心肺复苏、具备全天候经皮冠状动脉介入治疗、提供复苏后多脏器功能障碍综合救治的能力。高级CAC应具有一定的区域辐射性，除具备初级CAC的能力之外，还应该具备实施TTM、体外心肺复苏(externalcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)、多模态神经功能评估等复杂前沿技术的能力，有能力牵头进行心肺复苏领域的科学研究和教育培训。推荐意见1：CAC的定义为心脏骤停患者提供综合的、有循证医学证据支持的集束化、专业化治疗措施的医学中心。2C
6、AC的使命CAC以及由其引领建立的区域化CA协同救治体系，其主要目的在于通过在最短时间内将CA患者送至具有救治能力的医院并给予最佳综合治疗进而改善临床结局，主要是提高生存率，改善神经功能预后，使患者更好地回归社会，并且在此基础上推动心肺复苏领域的研究和教育9.近期一项Meta分析(n=36)证实了CAC在提高存活率和改善神经功能预后方面的有效性Wo推荐意见2:建设CAC最主要的目的在于提高心脏骤停患者的生存率，改善神经结局。3CAC的功能和目标3.1优化OHCA患者的院前急救院前早期识别、快速响应对改善OHCA的临床结局至关重要11,我国的院前急救模式各地不同，但无论如何，CAC应该与院前12
7、0急救系统建立衔接及信息交互共享机制，以及时调动院内急诊科、，心导管室、CCU、ICU等抢救资源。社区及公众的及时响应及其质量对于OHCA生存结局影响重大。旁观者心肺复苏术是影响OHCA生存的关键因素之一,但目前我国旁观者心肺复苏的比例仅为4.5%,与欧美发达国家(40%60%)仍有较大差距12自动体外除颤器(automaticexternaldefibrillator,AED)的早期使用对于OHCA至关重要，当前我国AED的使用率却不足5%13。因此CAC应该通过对于社区居民及公众的心肺复苏培训，提升旁观者高质量心肺复苏的比例、尽早启动120急救系统并广泛推进公众除颤计划14-15推荐意见3
8、：CAC需要与院前120急救系统建立有效衔接机制，并通过社区和公众心肺复苏培训提升旁观者心肺复苏和AED使用的比例。3.2优化CA患者的院内治疗措施CAC应持续优化CA患者的院内病情评估和和治疗，包括急性冠脉综合征的处理、以TTM为核心的危重症患者综合脏器功能支持治疗、复苏后神经功能评估和康复等，并致力于开展心肺复苏领域的新技术。推荐意见4:CAC应持续优化心脏骤停患者的院内病情评估和和治疗，至少应包括标准化心肺复苏、急诊PCI、以TTM为核心的综合支持治疗以及多模态神经功能评估。4CAC应具备的条件4.1OHCA患者年接诊量OHCA的临床结局具有很大的异质性，最能反映CAC及其构建的区域协同
9、救治体系的救治效果，因此推荐CAC接诊的OHCA患者量应达到一定数量，然而目前其最佳界值尚未确定。奥地利一项多中心研究发现，高级接诊中心（定义为年接诊OHCA患者量100人次）的CA患者30d存活率显著提升，神经功能预后良好的可能性增加5倍16。其他研究以OHCA年接诊量40例为界，得到了一些不同的结果，其中既往研究17-18表明对于就诊于ST段抬高心肌梗死于Tsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMl）救治中心的CA患者，OHCA年接诊量在40例以上与良好的神经结局相关，对阴性结果的研究进一步分析发现,全天候急诊PQ、TTM等措施弱化了年接诊量的影响
10、，但具备上述条件的医院大多数年接诊量满足40例的条件。Won等19进一步以OHCA年接诊量33人次为分界线，得出同样结论。高接诊量中心改善预后的原因与患者接受更多指南推荐的规范治疗措施有关。国际CA注册研究表明，在高接诊量中心的患者33目标温度管理实施率由83%升至91%,达到目标温度的平均时间由141min缩短至80min,PCI实施率由20%升至33%20推荐意见5:推荐初级CAC每年接诊院外心脏骤停患者应至少在40例以上，高级CAC每年接诊院外心脏骤停患者应至少在100例以上。4.2全天候经皮冠状动脉介入治疗冠心病是CA最主要的病因21,特别是OHCA患者，冠心病为起因者超过70%o数据
11、表明，96%的STEMI患者以及58%的非ST段抬高心肌梗死患者需要接受急诊PCI治疗22o国际心肺复苏指南推荐对于复苏后出现ST段抬高的CA患者应行急诊冠状动脉造影，因此应将此类患者直接转运至有急诊PCI能力的医院8,22。对于复苏后未发现ST段抬高的CA患者急诊PCI能否获益仍然有争议，部分观察性研究发现急诊PCI可以改善神经功能预后23,但是2019年COACT与近期的TOMAHAWK两项RCT研究并未发现急诊PCI在改善生存率和神经预后方面较延迟或择期PCI有优势24-25,目前对此类患者的最佳介入治疗时机仍有待确定。2022年ILCc)R心肺复苏与心血管急救国际共识认为对于非ST段抬
12、高CA后昏迷患者早期或延迟冠脉造影均是合理的26综上CAC必须具备全天候急诊PCI能力。推荐意见6:CAC必须具备24h7d全天候经皮冠状动脉介入治疗能力.4.3CAC所需要具备的检查手段多普勒超声心动图对于发现CA患者潜在病因及评估复苏后心功能障碍有较大价值，CAC需具备24h7d全天候可行经胸多普勒超声心动图(tranSthoraCiCeChoCardiOgraPhy,TTE)检查的能力,高级CAC还应具备经食道多普勒超声心动图(trans-oesophagealechocardiography,TEE)检查8-9,27o为了确诊导致CA的非心源性疾病，如肺栓塞、主动脉夹层、脑出血等，CA
13、C需要24h7d全天候可行CT检查，且需要有经验的放射科医生对结果进行解读。更进一步的检查手段如MRI,对于预测神经功能预后有很大价值28,同时也可以用于心肌炎、心肌病等CA病因的诊断，高级CAC应具备为CA患者进行MR检查的能力。推荐意见7:CAC必须具备24h7d全天候经胸多普勒超声心动图和CT检直的能力，高级CAC还应具备行经食道多普勒超声心动图以及为CA患者进行MR检查的能力。4.4目标温度霞里(targettemperaturemanagement,TTM)复苏后脑损伤是CA患者致死致残的主要原因，TTM是目前唯一被证实可以改善患者生存率及神经功能预后的干预措施。2002年两项RCT
14、研究证实32-34oCTTM可以显著提高生存率、改善神经预后29-30,随后低温治疗被写入指南中，但是关于最佳目标温度一直在不断探索中。2013年著名的TTM-1研究并未发现33。C和36。C在改善临床结局方面存在差异31,尽管该研究存在纳入较轻脑损伤患者等选择偏倚，但对指南产生了深远影响，2015年及之后的复苏指南推荐目标温度32-36C之间维持至少24h以上82021年TTM-2结果公布，并未发现33和体温低于37.5之间存在差异，尽管仍然存在选择偏倚，但仍可能对指南和实践产生影响32。最佳目标温度选择不能一概而论，真实世界研究及Meta分析表明，中度脑损伤CA患者更能从33中获益,对于轻
15、度或重度的脑损伤，不同目标温度之间差异不大，即对于轻度脑损伤任何目标温度均可获得良好预后，对于重度脑损伤，任目标温度均难以逆转不良结局33-340推荐意见8:高级CAC必须具备实施目标温度管理的能力。4.5心脏骤停后综合征(POStCardiaCarreStsyndrome,PCAS)多脏器功能监测和综合支持救治能力PCAS发生发展过程中最主要的病理生理机制为全身性缺血-再灌注损伤,除脑损伤之外，CA常导致多系统受累，发生多器官功能衰竭，包括心源性休克、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等。应对PCAS患者多脏器功能进行系统监测,包括心肌损伤、心功能、肾功能、呼吸功能、凝血与内环境、消化道与胰腺、内分泌
16、与代谢、炎症反应等。CAC应具备机械通气能力，优化复苏后气道管理和呼吸支持，维持目标外周血氧饱和度（PeriPheralbloodoxygensaturation,SpO2）92%98%,JPaCO2在正常生理范围内（3545mmHg,1mmHg=0.133kPa）3560%的PCAS会出现复苏后心功能障碍以及由此引起的血流动力学障碍，对于血流动力学不稳定者应尽快给予无创（包括心脏超声）和（或）有创血液动力学监测（包括PiCCO、肺动脉导管）进行持续血流动力学监测，通过液体复苏及应用血管活性药物优化复苏后血液动力学，维持收缩压90mmHg,平均动脉压65mmHg35-38,上述手段仍然难以维持
17、者需要考虑机械循环支持手段（如主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置或动静脉体外膜肺氧合）38。对于合并急性肾损伤或毒物导致CA者，必要时应给予血液净化。推荐意见9:CAC应具备心脏骤停后综合征多脏器功能监测以及稳定血流动力学、机械通气、紧急血液净化等综合救治能力，高级CAC还应具备机械循环支持能力。4.6多模态神经功能评估准确的神经功能评估对于CA患者至关重要,一方面可以避免因为被误判为预后不良而过早撤除生命支持手段，导致本可避免的死亡；另一方面也可早期识别无脑复苏希望的患者，避免过度治疗，优化医疗资源利用。目前没有任何一种手段可以单独准确预测CA患者的神经功能预后,国内外心肺复苏指南推荐多模态神
18、经功能评估策略，即联合临床评估、神经电生理、神经影像学及生物标志物进行综合评估，其中临床评估是基础，其他手段包括脑电图、体感诱发电位、脑CT或MRI、生物标记物以神经烯醇化酶(neurospecificenolase,NSE)最为常用39-42神经功能评估时机应在复苏后72h以上，接受TTM者应在复温后进行43因此初级CAC应在临床评估的基础上，具备应用头颅CT、NSE进行神经评估的能力，高级CAC应该具备以神经电生理监测为核心的联合以上四种手段进行多模态神经功能评估能力。神经功能评估团队应以急诊医学科或重症医学科医师为核心，并有相关专业知识的神经内科和放射科医师参与。推荐意见10：CAC应具
19、备对心脏骤停患者进行多模态神经功能评估能力。4.7体外心肺复苏(externaIcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)传统心肺复苏失败时，ECPR目前是唯一的抢救手段。对于OHCA和IHCA,ECPR的有效性已经被多项研究所证实44-450Yannopoulos等46进行的一项RCT研究结果表明，与标准高级生命支持相比，ECPR可将CA患者的生存率从7%提升至43%神经功能良好的比例从15.35%提升至43%47,当然也有少数研究并未得到肯定性结果48o分析这些研究结果的差异性，主要与ECPR适应证选择是否合理以及CA至ECMO转机时间长短两方面因素有关。目前心肺
20、复苏指南虽然未明确ECPR的适应证，但多推荐用于年轻、基础疾病可逆、有目击者、初始为可电击心律、接受高质量心肺复苏术的CA患者49。YUkaWa等50发现OHCA患者获得良好神经功能与CA至ECMO转机时间明显缩短密切相关，最佳的时间节点尚不确定，目前研究结果及共识推荐最长不应超过60min51因此ECPR一定是个性化的，需要合理选择适应证。推荐意见11：高级CAC应具备随时实施体外心肺复苏的能力。4.8心律失常处理和电生理检查虽然冠心病是CA最常见的原因，但遗传性心、律失常如离子通道病、心肌病等也可导致CAe部分CA患者应考虑电生理检查，但应注意适应证。无结构性心脏病且心电图未见异常的患者通
21、常不能从电生理检查中获益,然而在突发晕厥伴心电图异常（左束支传导阻滞）和结构性心脏病（左心室射血分数45%）的患者中，40%以上可诱发室性心动过速，故电生理检查有助于CA的病因诊断52o植入式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）对于CA的二级预防至关重要，预期寿命超过12年的患者应考虑植入ICD530除了传统的经静脉ICD之外，高级CAC应具备植入其他类型ICD如双心室ICD、皮下ICD的能力52推荐意见12:高级CAC应具备电生理检查及植入ICD的能力。4.9器官捐献被准确判断为结局不良的CA患者,在发生生物学死亡或判定脑死亡后都
22、有可能成为潜在的器官捐献者，但目前经常由于缺乏相关流程而错失机会,CAC应联合器官获取组织建立器官捐献流程。推荐意见13:CAC应建立器官捐献流程I,4.10康复和随访由于缺血缺氧性脑病，CA幸存者有60%左右神经功能评定为CPC24级，这部分患者会遗留有不同程度的肢体活动障碍或认知障碍，将近1/3的患者会出现焦虑、抑郁和创伤后应激综合征54-55CAC应该制定以神经和精神为重点的康复流程，为患者制定个性化的康复方案和康复计划，并又挥经功能和精神状态定朗随访。推荐意见14:CAC应具备为心脏骤停患者制定和实施个性化康复方案和康复计划的能力.4.11心肺复苏领域科学研究CAC应进行CA数据规范性
23、收集和登记，包括病历、时间过程、治疗过程和出院前结局的系统化、标准化记录，并促进跨区域数据收集和登记。CAC应开展心肺复苏领域的科学研究，特别是高级CAC应发挥引领作用。推荐意见15:CAC应进行心脏骤停数据规范性收集和登记，开展心肺复苏领域的科学研究。4.12心肺复苏教学和培训CAC应与区域内院前急救医疗系统、基层医疗卫生机构以及社区、教育机构和人口流量密度大的公共场所单位等进行紧密的合作，充分发挥其社会作用。应针对不同人群，如儿童、青少年、成人、院前120急救系统和医院医务人员分层制定心肺复苏培训体系，多途径开展心肺复苏教育,多方位地提供CA早期识别和救治的培训计划，提高公众对CA的关注度
24、及对心肺复苏的认知度，提高旁观者心肺复苏术实施率及AED正确使用率56,促进心肺复苏核心及前沿技术的推广和普及。推荐意见16:初级CAC能够承担公众及医务人员的初级生命支持培训,在此基础上，高级CAC还应能承担高级生命支持及复苏后综合管理的培训。5CAC的结构要求5.1组织构架医院应成立CAC委员会，由分管院领导担任CAC主任，急诊科主任担任执行主任，相关临床科室和职能部门共同构成，设立专门的协调员和质控负责人，负责协调CAC的临床、教学、培训与质控等工作。CAC委员会应制定规章制度，明确CAC的管理和职责，医院积极支持CAC建设，在相应的人力、物力、财政等方面给予保障。推荐意见17:医院应成
25、立CAC中心委员会，应制定规章制度，明确CAC的管理和职责，同时在人、财、物方面给予保障。5.2CA救治MDT团队从医院层面建立CA救治MDT团队，团队应以急诊科为中心，团队成员至少包括心血管内科、心血管外科、呼吸内科、神经科、放射科、麻醉科、康复科及创伤外科（在收治创伤患者的中心），其中急诊科、心脏介入、麻醉科、神经科应可以24h随时提供诊疗服务57-58急诊科应成立全天候接收CA诊治团队或小组,团队成员均应接受过专业基础生命支持及高级生命支持心肺复苏培训。推荐意见18:CAC应构建以急诊科为中心的心脏骤停救治MDT团队。5.3硬件设备CAC应24h7d全天候提供CA患者收治空间与转诊设施，
26、急诊科需有独立的复苏单元，内配置床位数量不少于1张，便于实行抢救。并有配备CA患者诊疗和抢救所需要的相应设备初级CAC应配备急救药品、心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机、床旁血液净化设备等，高级CAC还应配备床旁超声机、亚低温治疗仪、人工膜肺、床旁快速检测仪等。初级CAC配备不少于4张床位的重症监护室。高级CAC配备不少于6张床位的重症监护室。推荐意见19:CAC应提供随时收治心脏骤停患者的复苏室和生命支持设5.4CA诊疗标准操作流程（StandardOPeratingprocedure,SOP）应为不同病因CA患者制定标准化的治疗路径，如STEMI患者f口（或）外伤患者，以及用于复苏
27、后急诊入院时紧急诊治（包括ECPR）的SoP、接收院前复苏后急症患者的SOP、重症监护治疗的SoP（包括TTM）、用于结构化评估结局终止治疗的SOP、与亲属交流的SOP、潜在器官捐赠的SOP等59o推荐意见20:CAC应制定心脏骤停诊疗相关标准化操作流程。6CAC质量控制各级CAC均应开展区域性质控工作，由省、市急诊医学质控中心负责全省、全市CAC质控，建立针对OHCA、IHCA患者的标准化数据库，督促CAC进行数据的登记、上报，定期对数据进行汇总、分析，提出质量改进策略。6.1CA数据库省急诊医学质量控制中心负责制定纳入数据库的标准，并持续优化数据库结构与功能。推荐按照Utstein模式制定
28、标准化的数据库60-61,必须纳入的核心数据包括年龄、性S!l、心脏骤停地点、合并症、院前调度信息、院内应急反应团队信息、是否目击、旁观者心肺复苏/AED、初始心律、CA原因、无灌流时间，低灌流时间、除颤时间、TTM、药物、急诊PQ、是否恢复自主循环、出院30d存活率、神经结局等；鼓励各中心积极增加的扩展数据包括气道管理方式、给药时间、除颤次数、心肺复苏质量控制、机械支持设备（IABP、ECMc）、康复、生活质量评定等。各级CAC有专人负责数据的及时录入与维护，确保数据质量、具有溯源性，并有独立的审核人员对数据进行质控。6.2CAC质控目标CAC质控目标应包括年OHCA接诊量、IHCA诊治量、恢复自主循环比例、急诊PCI的比例、出院30d存活率、出院30d神经功能结局I,对于高级CAC还应质控进门至启动TTM时间、ECPR进门至转机时间.6.3CAC质量改进CAC要定期召开质控例会，至少每季度1次，对参会对象、会议内容和记录有明确的要求。要求每年至少开展1项质量改进活动，按照规范的形式发布CAC质量年报。省、市急诊医学质控中心至少每年召开1次质控会议，发布年度质控报告62。
