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1、2023产后急性子宫内翻病例临床分析摘要目的：探讨急性产后子宫内翻的临床特征、诊断、治疗方法及母婴预后。方法：回顾性分析2019年1月至2021年5月在深圳市宝安区妇幼保健院收治的4例产后急性子宫内翻患者的临床病例特点、治疗方式及随访结局。结果：4例子宫内翻产妇均因产后出血被发现，其中3例手法复位成功，1例因手法复位困难采用手术复位成功，均成功保留子宫。术后复查超声，均提示子宫外观未见明显异常。结论：子宫内翻需要快速识别和诊断，并立即采取处理措施。规范处理第三产程，可减少产后子宫内翻的发生，从而保障孕产妇的安全.子宫内翻是指子宫底部向子宫内膜腔内陷入，子宫部分或全部翻出，是一种在分娩期罕见但非
2、常严重的并发症。子宫内翻常见于第三产程，早期识别和正确处理是降低产后子宫内翻产妇死亡率的关键2。本研究对我院2019年1月至2021年5月收治的4例产后急性子宫内翻患者的临床特征、诊断、治疗方法及母婴预后进行回顾性分析，为临床医师提供参考。-、临床资料例1患者28岁，孕3产2,因停经40+6周，下腹阵痛2h于2019年9月23日00:59入院。患者为RH阴性血型，合并有地中海贫血；2014年及2017年各阴道分娩1次。入院查体：一般情况好，宫高32cm,腹围96cm,宫口开大3cm0产妇入院后产程进展顺利，行分娩镇痛，第一产程8h30min,第二产程11min,第三产程17mini23007:
3、41阴道分娩一活男婴，体重3420g,APgar评分Io-IO-IO分。胎儿娩出后14min胎盘未娩出，阴道出血300ml,发现胎盘嵌顿，予持续按摩子宫及缩宫素加强宫缩等处理，胎儿娩出后17min胎盘娩出，再次出血400ml,检杳宫颈及阴道无裂伤，使用卡前列甲酯栓1mg含服、卡前列素氨丁三醇注射液250g肌内注射加强宫缩，胎儿娩出后30min检查子宫，发现宫底凹陷，宫腔内可触及6cm6cm5cm大小包块，考虑子宫内翻，经阴道手法复位困难，产后30min内共计出血1500ml,有休克表现，经家属同意后进入手术室行剖腹探查，术中行内翻复位+横行捆绑+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫下段缩窄术。手术顺
4、利，术中出血900ml,输注A型RH阴性红细胞悬液5U,A型RH阳性血浆600ml及冷沉淀20Ue产后24h出血累积约2520mlo术中输血前杳血常规提示血红蛋白(hemoglobin,Hb)浓度45g/L,术后第1天复查血红蛋白浓度70g/L,再次输注A型RH阴性红细胞悬液3U,术后第3天后复查Hb88g/L,术后第5天出院。产后3d和3个月子宫恢复情况见图10图1子宫内翻患者（病例1）手术复位后子宫超声图像A:患者产后3d子宫恢复情况（箭头所示）；B:患者产后3个月子宫恢复情况（箭头所示）例2患者26岁，孕1产O,因停经38+1周，下腹阵痛3h,妊娠合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症于201
5、9年10月2日07:45收入院。入院查体：一般情况好，宫高33cm,腹围90cm,宫口开1cm产进展顺利，行分娩镇痛，第一产程13h59min,第二产程40min,第三产程3min,10月2日19:24阴道分娩一活男婴体重2900g,APgar评分IO-Io-IO分。胎儿娩出后胎盘有剥离征象，牵拉脐带娩出胎盘，出血累计550ml,探查宫腔及床边超声检查考虑子宫内翻，未使用加强宫缩药物，开放静脉通道补液及备血等处理，经阴道行手法子宫内翻复位术，过程顺利，复位成功后宫腔大，予卡前列素氨丁三醇注射液250g肌内注射促进子宫收缩，子宫收缩好转，产后2h出血980ml,输注0型RH阳性红细胞悬液4U及0
6、型RH阳性冰冻血浆600ml,产后第2天复查Hb104g/L,产后24h出血共计1060mlo产后4d出院。产后Id和16d子宫超声检查见图2。图2子宫内翻患者（病例2）经阴道手法复位后子宫超声图像A:患者产后1d子宫恢复情况（箭头所示）；B:患者产后16d子宫恢复情况（箭头所示）例3患者24岁，孕5产O,因停经40+6周，妊娠伴甲状腺功能减退症于2020年6月27日18:59入院待产。患者有3次人工流产史，2017年孕8周时因胎停育行清宫术1次。入院查体：一般情况好，宫高36cm,腹围114Cm,宫口未开。入院后予米索前列醇软化宫颈、缩宫素静脉滴注引产，临产后产程进展顺利，行分娩镇痛,第一产
7、程12h15min,第二产程1h35min,第三产程IOmin,6月30日00:35阴道分娩一活女婴，体重3800g,Apgar评分Io-Io-IO分。胎盘自然娩出后腹部触诊子宫轮廓不清，阴道检查宫颈内口可触及宫底部，宫腔呈U型改变，考虑子宫内翻，立即开放静脉通道补液及备血等处理，予手法还纳子宫成功，子宫复位后查子宫收缩欠佳，短时阴道出血约450mli予缩宫素静脉点滴、卡前列素氨丁三醇注射液250g肌内注射加强宫缩后出血好转，产后24h出血730ml,未输血治疗，复查Hb104g/L,产后3d出院。分娩后8d和34d子宫恢复情况见图3图3子宫内翻患者（病例3）经阴道手法复位后子宫超声图像A:患
8、者分娩后8d子宫恢复情况（箭头所示）；B:患者产后34d子宫恢复情况（箭头所示）例4患者31岁，孕2产0,因停经40+4周，妊娠合并子痫前期，下腹阵痛2h于2021年4月17B04:55入院。患者2017年行清宫术1次，2018年因重度宫腔粘连行5次宫腔镜手术。入院查体：一般情况好，宫高38cm,腹围104cm,宫口开4cm。产程进展顺利，行分娩镇痛，第一产程5h35min,第二产程1h39min,第三产程26mino17日10:09阴道分娩一活男婴，体重3350g,APgar评分10-10-10分。胎盘娩出困难，阴道可见活动性出血，查胎盘与宫底部粘连严密，宫底内陷，覆盖宫颈。胎盘娩出前已考虑
9、子宫内翻。立即建立双静脉通道，加快补液速度，行人工徒手剥离胎盘，手法复位子宫。超声检查提示宫腔线清晰，未见明显胎盘残留组织，超声指引下行宫腔塞纱2条，子宫复位成功后予缩宫素维持静脉滴注、卡前列甲酯栓1mg含服、卡前列素氨丁三醇注射液250g肌内注射、卡贝缩宫素100mg静脉注射加强宫缩，产后2h出血800mlo产后24h累计出血890mli产后复查Hb55g/L,考虑为出血量估计不足，出血量超过1000ml,输入同型红细胞8U纠正贫血，复杳Hbll3g/L,产后5d出院。产后5d子宫恢复情况见图40图4子宫内翻患者（病例4）经阴道行人工徒手剥离胎盘、手法复位子宫后子宫超声图像患者分娩5d后子宫
10、恢复情况（箭头所示）二、讨论子宫内翻按内翻程度可分为不完全子宫内翻和完全子宫内翻，后者占85%-90%;不完全子宫内翻可进一步分为宫底逆行未超过子宫颈口（1度）、宫底逆行超过子宫颈口未达阴道口（2度）；完全子宫内翻可进一步分为宫底逆行超过阴道口但阴道壁未内翻（3度）、宫底逆行超过阴道口并阴道壁反向内翻（4度）2-叫按发病时间可分为（1）急性子宫内翻：发生于产后24小时内，主要发生于第三产程，占75%;（2）亚急性子宫内翻发生于产后24小时到产后4周内，占15%左右；(3)慢性子宫内翻：发生于产后4周以上或非分娩妇女，占10%2-3J1.子宫内翻的高危因素子宫内翻的高危因素分为内在因素和外在因素
11、。目前已知的内在因素包括先天子宫发育不良、宫底部胎盘、胎盘粘连或植入、巨大儿、双胎妊娠、羊水过多、黏膜下肌瘤等；外在因素包括第三产程处理不当，过度挤压宫底和用力牵拉脐带，以及胎儿娩出过程宫壁承受过度牵拉等。本资料中1例患者发生子宫内翻前，有明确记录为脐带牵拉所致，另外3例可能与产程干预(包括使用前列腺素引产导致产程较快、因产程延长宫缩乏力使用缩官素等)有关。4例患者中2例既往有清宫手术史，其中1例为因重度宫腔粘连行宫腔镜手术；4例患者中初产妇3例、经产妇1例，梁铮和贺晶报道的10例子宫内翻均为初产妇，初产妇比例高于经产妇，初产妇长期以来被认为是危险因素，可能与盆底肌肉拉伸欠佳、用力配合不当有关
12、。研究表明，硬膜外分娩镇痛可引起子宫收缩力的一过性下降。分娩镇痛下，子宫在胎儿下降娩出过程中，可能存在子宫松软收缩乏力，以及助产者提前按压宫底和脐带牵拉胎盘而造成子宫内翻。本组4例患者在分娩过程中均采用了硬膜外分娩镇痛。刁小伟等也报道了1例分娩镇痛下急性子宫内翻的病例。既往研究认为，子宫神经支配异常也可导致子宫内翻5.但依据现有的病例报道无法确定分娩镇痛是否为子宫内翻的危险因素,需要更多资料研究证实。2子宫内翻的临床表现和早期识别子宫内翻典型的临床表现包括难以忍受的腹痛，大量的阴道流血和不明原因的休克。剧烈腹痛主要是因为子宫翻出时，子宫各韧带、输卵管、卵巢及腹膜受到突然牵拉和挤压，导致神经末梢
13、受到严重刺激而引起；阴道流血是由于子宫内翻后影响子宫肌层的收缩；休克的主要原因是剧烈腹痛引起的疼痛性休克，或急性大出血引起的失血性休克。产后急性子宫内翻处理的关键在于快速识别临床表现和体格检查，尤其是当产妇休克与出血量不成比例时应立即行双合诊检查，阴道口或阴道内可触及柔软、圆形肿物或触及宫壁凹陷处，腹部触不清宫底位置或宫体可扪及凹陷，应高度怀疑子宫内翻。本组资料的4例子宫内翻患者均属于急性子宫内翻，均为不完全子宫内翻（1度），腹部可触及凹陷，双合诊检查可在偏宫角部位触及宫壁凹陷，明确诊断子宫内翻。若临床表现及体格检查不典型时，在患者血流动力学稳定的情况下可行床边急诊超声或者磁共振成像检查协助诊
14、断。典型的超声图像特征为宫底向宫腔凹陷，从宫颈内口向宫体及宫底自然延续的内膜线消失，宫体横断面可见特征性环状受推挤的高回声宫腔线，宫颈位置正常回叫特异性磁共振成像征象为子宫底部内翻呈U型病变，相邻的卵巢位置及卵巢血管蒂牵拉也是重要辅助征象。3.子宫内翻的处理一旦诊断子宫内翻，复苏和重新复位子宫须立即同时进行【2。首先，立即停止使用一切促进子宫收缩的药物，进行镇静、麻醉、开通静脉通路、补液、备血、输血和预防感染及休克等治疗，同时进行子宫复位操作。子宫复位的方法分为手法复位和手术复位两种。手法复位即经阴道子宫还纳术，一般在官颈尚未回缩前进行，最好在麻醉状态下，成功率可达88%。紧急子宫复位失败时可
15、应用子宫松弛剂，如硫酸镁、特布他林和沙丁胺醇等。复位后可放置Bakri止血球囊或宫腔填塞、子宫捆绑缝合预防再次内翻。本资料4例子宫内翻产妇中，有3例手法复位成功，其关键在于及时发现后的快速规范操作，其中1例复位后宫腔塞纱预防子宫再次内翻，复位后需继续促进子宫收缩、预防感染等积极治疗。手术复位应用于手法复位失败者，包括腹部子宫还纳术，即Huntington术、Haultain术、Dobin术、Spinelli术、Kustner术及静水压复位等。对于手术复位也未成功者，或子宫内翻时间较长、感染严重、阴道流血多者，应行子宫切除术以挽救患者生命。本资料中1例子宫内翻后手法复位困难，出血较多，有休克表现
16、，遂立即采用手术方式成功纠正子宫内翻，术中行横行捆绑+子宫下段缩窄术，从而压迫收缩宫腔，达到加强宫缩、预防子宫再次内翻的目的。本资料中有1例患者为胎盘未剥离即发生子宫内翻。针对这种情况，应该先剥离胎盘，还是先进行子宫复位存在争议。有学者认为，应先进行胎盘剥离，再进行子宫复位，其优点在于剥离胎盘后缩小的子宫相对容易通过原本已痉挛的子宫下段及子宫颈形成的缩复环，手法复位成功率高。不过，也有学者建议，先复位内翻的子宫，再剥离胎盘，这样可减少因胎盘剥离后的子宫创面大出血，从而减少休克的发生。本资料中例4患者采用立即人工徒手剥离胎盘后手法复位子宫的方式,产后估计24h累计出血量为890ml,虽未出现休克
17、表现，但产后查Hb55g/L,考虑出血量估计不足，实际出血应超过1000ml,经治疗纠正黄血，Hb升至113g/L,产后S天出院.4.子宫内翻的预防有研究认为，50%的急性子宫内翻与第三产程处理不当有关叫助产士应严格遵守接产操作规范处理第三产程，不可在胎盘剥离前强行牵拉脐带或下推按压子宫。此外，应注意鉴别产妇产后出血的原因。本资料中病例1产后出血被误诊为宫缩乏力，给予缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液促子宫收缩，导致宫颈回缩后手法复位困难，被迫进行手术复位。既往也有类似案例报道5,1。故今后在产后出血病例中应警惕是否存在子宫内翻的可能，胎儿前肩娩出后，常规使用宫缩剂维持子宫张力，若胎盘未完全剥离而出血多时，或胎儿娩出30min后胎盘仍未娩出，可进行人工剥离胎盘，操作时应固定子宫，将胎盘全部剥离后再取出，此时应特别注意避免牵拉脐带。综上所述，子宫内翻是一种罕见却严重、且不可预测的产科并发症，在所有产后出血病例中须警惕是否存在子宫内翻的可能，对其高危因素要有充分的认知，以在临床能够快速诊断和采取处理措施。规范处理第三产程，是减少产后子宫内翻的发生、保障孕产妇的安全、改善其产后康复和生活质量的重要环节。本文引用：肖美群，朱薇，符华影.产后急性子宫内翻四例临床分析J/OL,中华产科急救电子杂志,202工12(2):113-117,
