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1、FOCUS-PDCA在肠外营养合理使用中的应用摘要：目的：探讨FoCUS-PDCA循环用于医院肠外营养合理使用管理的临床效果。方法：利用医院信息管理系统(HOSPitalInformationSystem5HIS)对我院普通外科肠外营养使用现状进行调查，然后运用FoCUS-PDCA循环理论对肠外营养管理中存在的问题进行改善，比较改善前后肠外营养不合理医嘱发生率、人均肠外营养费用等指标的差异。结果：改善后肠外营养不合理医嘱发生率显著低于改善前，差异有统计学意义(P0.05);改善后人均肠外营养费用显著低于改善前，差异有统计学意义(P0.05)。结论：FoCUS-PDCA循环用于肠外营养的合理使用
2、改进效果显著，可在医院肠外营养管理中推广使用。ApplicationofF()CUS-PDCACycleinParenteralNutritionRationalUsageAbstractzObjective:ToinvestigatetheclinicaleffectsofFOCUS-PDCAcycleinthemanagementofparenteralnutrition.Methods:Thecurrentsituationofparenteralnutritioningeneralsurgerydepartmentofourhospitalwasinvestigatedbyhospit
3、alinformationsystem.TheFOCUS-PDCAcyclewasappliedtoimprovetheproblemsinthemanagementofparenteralnutrition.Comparethedifferenceoftheincidenceofirrationalmedicationandtheparenteralnutritionexpensespercapitabeforeandafterimprovement.Result:Theincidenceofirrationalmedicationwassignificantlylowerthanthatb
4、eforeimprovement,thedifferencehadstatisticsignificance(P0.05).Theparenteralnutritionexpensespercapitawassignificantlylowerthanthatbeforeimprovement,thedifferencehadstatisticsignificance(P0.05).Conclusion:TheapplicationofFOCUS-PDCAobviouslyimprovetheuseofparenteralnutrition.ltcanbewidelyusedinhospita
5、lparenteralnutritionmanagement.关键词：FOCUS-PDCA;肠外营养；合理用药KeyWordsTOCUS-PDCAfParenteralnutrition,Raiionaldruguse肠外营养(ParenteralNUtritiOn,PN)是指通过胃肠道以外的途径(即静脉途径)提供营养物质的一种方式1。其成分包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持细胞、器官结构与功能的需要。它可使不能进食或进食很少、危重症及高代谢的患者，维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危
6、险期PL近年来，加速康复的理念在外科广泛使用，营养处理参与手术前、中、后三个阶段，是加速康复外科程序中不可缺少的重点措施之一3-4。我院临床药师在合理用药点评中发现肠外营养的不合理医嘱发生率较高，潜在危害较大，因此，我们开展了降低肠外营养的不合理医嘱发生率质量提升项目。本次研究比较我院普通外科FOCUS-PDCA循环管理实施后肠外营养不合理医嘱发生率、人均肠外营养费用等指标差异，探讨FOCUS-PDCA循环用于普通外科肠外营养合理使用管理的临床效果。1资料与方法1.1临床资料我院药学部静脉用药调配中心(PharmacyIntravenousAdmixtureServices,PIVAS)联合普
7、通外科于2016年1月开始实施FoCUS-PDCA循环管理，对肠外营养合理使用管理中的问题进行改善。1.2Focus-Pdca循环管理方法(1)寻找(F):确定质量提升项目，即降低肠外营养不合理医嘱发生率。按照卫生部印发静脉用药集中调配质量管理规范要求，所有肠外营养液均由静脉用药调配中心集中调配与供应，PlVAS药师有责任做好肠外营养的合理用药工作。为了保证肠外营养液的体外稳定性及药物在体内疗效，促进临床药物的合理应用，PIVAS收集了2016年1月-3月期间普通外科肠外营养医嘱，药师进行处方审核并查阅病历将患者的基本信息(性别、年龄、临床诊断、营养支持时间)进行统计，根据临床诊疗指南-肠外肠
8、内营养学分册2008版等资料以及查阅药品说明书，对PN的处方组成配比、适应症、阳离子浓度等方面进行统计，分析其中不合理用药问题，进行整理、归纳和总结并采取相应的改进措施，最终确保处方用药安全性和有效性。(2)组织(O):成立质量提升小组，以院长为项目负责人负责整体循环管理工作，由药学部、普通外科、护理部、信息科共同推进项目实施。(3)澄清(C):分析普通外科肠外营养处方，确定处方不合理原因，如无适应症、配方组成不适宜、遴选药品不适宜、阳离子超量、配伍不适宜等。并总结处方开立过程中可能导致处方不合理的原因，如未使用营养风险筛查、缺乏专业的临床药师等。(4)理解(U):对问题进行根因分析，HIS系
9、统无审方功能、医生培训不到位、缺乏专业的临床药师、PIVAS伴侣无单独的PN审方模块、一线医师不固定，轮转频繁、缺乏有效的管理措施、医护药沟通不足、PN用药个体化程度高是影响肠外营养处方合理性的重要因素。(5)选择(三):选择改进方案，如在电子病历系统中嵌入NRS营养风险筛查评估表；完善PlVAS审方系统；加强对医生的培训与沟通；申请临床药师入组；成立营养支持小组(nutritionsupportteam,NST);临床药师每口积极对肠外营养处方进行合理性干预。(6)计划(P)：a.成立营养支持小组：由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成NST,以标准化流程指导
10、营养支持治疗的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持治疗的新方向。b.加强对医护的培训与沟通：以相关临床诊疗指南为标准进行医嘱分析、汇总分析目标科室PN不合理医嘱信息、列举代表性医嘱进行点评；C.固定PN专职临床药师：1名PN临床药师进入PIVAS、PN临床药师定期去临床对一线医生进行辅导、设计PN会诊模板，便于快速制定个体化用药方案；d.NRS评估表嵌入电子病历系统，方便医生对患者进行营养风险筛查，科学判断患者是否有使用肠外营养指征；e.HIS系统中增加PN审方功能。(7)实施(D):改善管理计划自2016年7月开始实施，收集7-9月普通外科肠外营养处方，与改善前的1-3月肠外营养处
11、方进行对比分析。(8)检查(C):开展FoCUS-PDCA循环管理模式后，普通外科肠外营养不合理医嘱发生率明显下降，人均肠外营养费用明显下降。(9)执行（八）:医护药人员在Focus-PDCA循环管理模式实施过程中不新提高肠外营养合理使用意识，严格按照指南进行操作，并己被证明具有良好应用效果，持续完善肠外营养合理使用管理方案1.3观察指标收集改善前和改善后患者的基本信息（性别、年龄、临床诊断、营养支持时间），对肠外营养处方的营养组成配比（糖脂比、热氮比）、适应症、阳离子浓度等方面进行统计，进行统计学分析。1.4统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行分析，结果以xs表示，P0.05为差异具有
12、统计学意义，P0.01为差异具有显著性。其中计量资料选择t检验、非参数检验，计数资料使用卡方检验。2结果2.1患者一般情况表1列出干预前后患者性别、年龄、疾病类型，改善前共计342例，改善后共计283例。经过统计学分析，发现改善前后研究对象基本情况无统计学差异.表1改善前后研究对象基本情况及统计学分析病例数（人）项目分类_-检验方法P值改善前改善后性别3女1981762检验0.27514410720年龄18-70265215t检验0.49570-90胃肠恶性肿瘤7568198160肠梗阻疾病类型食管等恶性肿痛其他3440169X2检验0.2495465非适应证疾病1092.2改善前后不合理医嘱
13、发生率采取相应改进措施后，7月-9月不合理医嘱发生率均下降，见表2。总不合理医嘱发生率由改善前的55.56%下降到改善后的6.36%,平均不合理医嘱发生率下降88.48%(p=0.000),见图1。表2改善前后普通外科肠外营养不合理医嘱发生率改善前改善后1月2月3月7月8月9月42.55%17.73%46.02%88.66%95.60%96.84%合理率(60/141)(42/88)(52/113)(86/97)(87/91)(92/95)57.45%52.27%53.98%IL34%4.40%X16%不合理率(81/141)(47/88)(62/113)(11/97)(4/91)(3/95)
14、图1改善前和改善后普通外科总不合理医嘱发生率2.3改善前后不合理医嘱类型表3列出了改善前后的不合理医嘱类型，改善前处方组成不适宜与无适应症占97.37%,改善后此两项占到100%,改善后无遴选药品不适宜、阳离子超量、配伍不适宜处方。由此可以看出我院普通外科肠外营养不合理医嘱类型主要为处方组成不适宜、无适应症。表3改善前后普通外科肠外营养不合理医嘱类型及占比改善前改善后不合理医嘱类型病例数（人）百分比R）病例数（人）百分比（%）处方组成不适宜11962.63%950%无适应6634.74%950%遴选药品不适宜21.05%/阳离子超量21.05%/配伍不适宜0.53%合计190100%100%2
15、.4改善前后用药天数及费用改善前后人均用药天数没有显著性差异。人均PN费用由改善前的(4356.39152.19)元下降到改善后的(3785.88114.40)元，下降570.51元(p=0.005),见表4。日均PN费用由改善前的(493.377.13)元上升到(506.363.53)元，上升12.99元(p=0.000),见表4。表4改善前后患者用药天数及费用统计改善前改善后人均PN费用/元4356.39+152.193785.88+114.40*日均PN费用/元493.377.13506.363.53*人均PN用药天数/d7.70+0.257.48+0.22注：*PO,01,3讨论临床营
16、养支持技术开创至今已经历了40余年的发展，目前已成为许多疾病治疗中不可或缺的部分，近20年发展尤其迅速。它被誉为继麻醉、消毒法和抗生素之后外科的第四大最重要的发明，是连接基础营养学与临床医学之间的桥梁住院患者存在营养不足或营养风险的情况在全世界范围内非常普遍6。大量循证医学表明，营养风险与不良临床结局(如并发症、死亡率、住院时间、住院费用等)的关系密切17。近年来，随着广大医务人员对临床营养支持治疗重要性的认识逐渐加深，以肠内肠外营养为代表的营养支持治疗方式在临床上应用广泛。定期对患者进行营养筛查及评估可及时发现患者的营养风险及营养不良的状况，通过尽早实施营养干预可减少由营养因素引起的相关并发
17、症、死亡率、住院时间延长甚至住院费用增加，提高治疗的反应性及患者的生活质量。虽然营养支持治疗在临床上获得了巨大的成功，很多患者因此受益，但目前的临床营养支持工作中仍存在许多不合理之处。对于术前无营养不良的手术患者接受肠外营养其临床结局并无改善，感染并发症的发生率反而更高8。不仅如此，还会增加患者经济压力，加重机体的代谢负荷。很多医务人员对营养支持治疗应用不足比较重视，但却忽略了应用过度的危害性。我院普通外科在改善前无适应症的患者占到19.3%(66/342),比如阑尾炎、急性肠胃炎、外痔等，造成此不合理现象的主要原因是未对患者实施营养风险筛查。为此，我们将临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册200
18、8版推荐的NRS2002营养风险筛查表嵌入我院病历系统，方便医生对患者进行营养风险筛查，使医生能严格按照科学的评价指标来判断患者是否需要使用肠外营养。通过该项措施，以及加强临床药师对医生的培训与沟通，我院普通外科改善后无适应症的患者仅占到3.2%(9/283),下降83.4肌对于无适应症患者使用肠外营养有上述危害，使用配方不合理(糖脂比不合理、热氮比不合理)的肠外营养液也会使患者发生代谢紊乱，比如高脂血症、酮中毒F-11。葡萄糖和脂肪是肠外营养液中最主要的两种能量物质，一般而言，脂肪供能占比不超过60机合适的热氮比是保证机体产生正氮平衡的基础，大多数稳定的患者需15OkCal非蛋白热量：Ig氮
19、1。我院普通外科在改善前配方不合理的处方占34.8%(119/342),我们通过完善PlVAS审方系统、加强对医生的培训与沟通、临床药师每日积极对肠外营养处方进行合理性干预，使改善后配方不合理的患者仅占到3.2N(9/283),下降90.8%。2013年至2015年我院肠外营养药的销售金额占药品销售总额的2.13%,2.45%,2.53%,呈上升趋势。通过本次质量提升项目，患者日均PN费用上升12.99元(p=O.OOO),其原因是由于改善后肠外营养的组分齐全，患者接受的营养全面。同时，合理的肠外营养处方加速了患者的康复，缩短了用药时间，人均PN费用下降570.51元8=0.005),为患者减
20、轻了经济压力。而用药天数之所以没有显著下降，我们推测是由于改善前无适应症患者使用PN天数短，改善后无适应症患者少，所以没有产生显著性差异。Focus-PDca循环是20世纪90年代中期由美国hca创立的以一种基于PDCA循环的持续质量改进管理模式，通过详细分析了解管理程序中各个环节，以寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查及执行多个步骤，不断循环往复达到优化质量管理的目的12-13。本次研究中，实施后肠外营养不合理医嘱发生率显著低于实施前，差异有统计学意义(P3.05),说明FoCUS-PDCA循环应用于肠外营养合理使用管理有助于降低不合理医嘱发生率，提高药学服务水平。而实施后人均总肠
21、外营养费用显著低于实施前，差异有统计学意义(P005).则显示FOCUS-PDCA循环在降低普通外科使用肠外营养患者费用方面具有优势.通过本项目，我们增强了多学科协作并在全院推广质量管理工具的应用，提升了全体医药护人员用药安全意识。普通外科肠外营养治疗的规范化在全院具有有示范作用，下一步将在全院进行推广。参考文献：1广东省药学会肠外营养临床药学共识J.今日药学杂志，2016,26:1-142JieBJiangZM,NolanMT,etal.Impactofpreoperativenutritionalsupportonclinicaloutcomeinabdominalsurgicalpati
22、entsatnutritionalriskJ.Nutrition,2012,28(10):1022-1027,3BozzettiF1MarianiL-PerioperativenutritionalsupportofpatientsundergoingpancreaticsurgeryintheageofERASJ.Nutrition,2014,30(11):1267-1271.4黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科J|.肠外与肠内营养，2015,22(2):65-67.5中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册M人民卫生出版社，20086李瑞华.肠外营养支持临床应用概述J.实用临床医药杂志
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