ICU护理常规三十四项.docx

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1、回哺金长按或扫描二维码进入店铺微固一、ICU一般护理常规二、全麻术后护理常规三、急性胰腺炎护理常规四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规五、胆囊结石及胆囊炎护理常规六、乳癌护理常规七、胃癌护理常规八、肝癌护理常规九、嗜辂细胞瘤护理常规十、多发伤护理常规十一、肝移植术后护理常规十二、颅脑外伤护理常规十三、脑出血护理常规十四、脑脊液漏护理常规十五、石膏固定护理常规十六、牵引护理常规十七、昏迷病人护理常规十八、休克护理常规十九、上消化道大出血护理常规二十、肺血栓栓塞症护理常规二十一、呼吸衰竭护理常规二十二、成人型呼吸窘迫综合征护理常规二十三、急性心梗护理常规二十四、妊娠合并高血压综合症护理常规二十五、H

2、ELLP综合征护理常规二十六、弥漫性血管内凝血护理常规二十七、ICU综合征护理常规二十八、肠外营养护理常规二十九、肠内营养护理常规三十、胃肠减压护理常规三十一、T型管引流护理常规三十二、腹腔引流管引流护理常规三十三、胸腔闭式引流的护理常规三十四、PICC置管后护理常规一、ICU-般护理常规1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224C,湿度在50%60%之间；定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救,口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执

3、行，并保留空安_以备抢救后查对。3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。8、烦躁、雄妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。10、及时准确记录危重患者护理记录单。11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦

4、虑恐惧情绪。12、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。二、全麻术后护理常规一、概念：在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、（手术时）无痛的目的,称之为全身麻醉，简称全麻。二、护理:1、参见ICU一般护理常规。2.禁饮食。3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。4、严格床旁交接，ICU护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输

5、液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。5、密切观察生命体征。6,术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。7、术后的病人注意保暖。8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊,如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。三、急性胰腺炎护理常规一、概念1急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀

6、、血及尿中淀粉酶升高等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食，胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5、严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现,如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引

7、流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋,注意无菌操作。8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替咤等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规一、概念：急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、禁饮食。3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位.4,密切观察患者生命体征、血氧饱和度的

8、变化及术后并发症。密切观察伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规一、概念：急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者清醒后给予半卧位。4、密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如

9、腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆痿发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。六、乳癌护理常规一、概念1发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2,术后患者麻醉清醒，血压平稳后取半卧位，以利于改善呼吸功能和引流。3、监测生命体征，注意观察患侧肢体远端的血液循环情况，若出现皮肤紫纳、皮温低、脉搏不清，则提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度。4、伤口加压包扎，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液；并防止皮下积血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。5、保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性

10、质。6、预防患侧上肢水肿，术后卧床病人，患侧上肢用软枕垫高，以促进静脉和淋巴的回流。避免患侧上肢长时间下垂或用力，禁止在患侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。7、尽量恢复患侧上肢功能，术后3天内患侧肩部制动，患者可作伸指、握拳、屈腕活动；术后第4天，开始肘关节伸屈活动；术后第7天可开始作肩关节锻炼，指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动，经头顶摸对侧耳廓等动作。8、针对患者的心理特点，进行疏导，使其接受现实，对自我形象能够正确认识，并积极回归社会。七、胃癌护理常规一、概念1胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升二、

11、护理:1、参见ICU一般护理常规。2、术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4,密切观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5、禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。6,遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。一、概念1肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌

12、）。原发性肝癌是指来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术后应卧床休息35天；鼓励床上活动，避免剧烈咳嗽以及增加腹压的活动，以防肝断面出血。3、4、密切监测生命体征的变化，观察腹部切口及敷料渗血情况，以及时发现出血征象。5、应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。6,遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。7、对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠的摄入量，准确记录24小时出入液量，每天测腹围和体重并记录。8、肝性脑

13、病的预防和护理。对病人加强生命体征、意识状态及口腔气味的观察，若出现性格行为变化，表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，应及时通知医师。九、嗜倍细胞瘤护理常规一、概念嗜住细胞瘤是由神经崎起源的嗜倍细胞产生的肿瘤，这些肿瘤合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，表现为高儿茶酚胺血症。二、护理:1、参见ICU一般护理常规。2、肿瘤切除后患者的血压不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动，3、严密观察生命体征，尤其注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓滴数，保持血压波动在正常范围。4、注意各引流管引流液的颜色、量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、打折、脱落，1-2天更换引流袋一次。5、整个围手术期均应遵医嘱进行抗感染治疗

14、，尤其是术前肺功能减损患者更应注意呼吸道管理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等，以提高手术的安全性和缩短术后恢复时间。6、肾上腺危象的观察与护理：嗜馅细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素(ACTH)分秘骤减，体内原有的ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此应严密观察，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处理。十、多发伤患者的护理常规一、概念：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。二、急救护理：1、参见ICU一般护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；一问：问外伤史、外力的方

15、向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息-应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46L/min0若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5、多发伤患者出血快、失血多

16、，在短时间内给予心电监测并有效止血。6,及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。7、辅助检查在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。(6)注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绢说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡)，抗过敏，抗感染。7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。8、休克病人应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等。十九、上消化道大出血护理常规一、概念：是指屈氏韧带以上的消化

17、道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般出血量大于100oml或循环血量的20%,其临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3、患者应绝对卧床休息，采取半卧位。4、严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色,必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。5、保持有效的静脉通

18、路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等,及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。6、保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，可协助医生预防性的给予气管插。7、配合医生及时迅速止血。8、及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会；9、使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。二十、肺血栓栓塞症一、概念：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。二、护理：1、参见ICU-般护理常规。2、本病起病

19、急，需紧急处理，应立即绝对卧床休息，；3、严密监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化；4、即刻给氧，对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响；应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。4、立即建立静脉通路。对于出现右心功能不全，心排出量下降，但血压尚正常的患者，可遵医嘱给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺，对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右心扩张而影响心排出量，一般给予负荷量限于500ml

20、之内。5、患者应慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类药物；镇痛剂选择非留体类药物效果为佳；有严重胸痛时可注射吗啡止痛，但休克者禁用。6、可遵医嘱注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。二十一、呼吸衰竭护理常规一、概念：呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2、给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免

21、刺激性食物、戒烟限酒。3、经常更换体位，以利于痰液排除。4、密切观察患者的神志、血压、呼吸、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)，密切注意动脉血气分析和各项化验指标的变化。根据血气分析和临床情况合理给氧。密切观察给氧效果。5、保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化，必要时吸痰。神志清醒者可每日23次做超声雾化，喷雾吸入，每次1020min。病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)并给予人工气道护理6、做好基础护理，使病人身心舒适。二十二、成人呼吸窘迫综合征护理常规一、概念:是急性呼吸衰竭的一种类

22、型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。二、护理:1、参见ICU一般护理常规。2、高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，最好采用呼气末正压辅助呼吸。3、严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绚程度变化。做好抢救准备。4、随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。5、加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。二十三、急性心肌梗死护理常规一、概念：心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。二、护理：I、参见ICU-

23、般护理常规。2、急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷.3、密切观察病情变化，心电监护仪持续观察生命体征和心电图的变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。5、开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。6、防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。7,定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。二十四、妊娠合并高血压综合征护理常规一、概念：好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生

24、母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。二、护理参见ICU一般护理常规。（一）轻度妊高症应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。1、摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。2、适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。3、少量使用镇静剂。（二）中度妊高症应住院治疗。1、每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。2、密切观察病情变化，详细记录生命体征，重视病人是否有自觉症状，。3、遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为硫酸镁，具体使用方法为：深部肌肉注射，25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml

25、3060分钟滴完，然后用25%硫酸镁IOg溶于10%葡萄糖500ml维持40-60滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。（三）子痫护理1、禁食、补液。2.、绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量。4,产后仍需密切观察病情，尤其在产后24小时内,防止产后子痛发生。5、产后注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。6、做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。7、除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。8、准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。二

26、十五、HELLP综合征护理常规一、概念：HELLP综合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome.HELLPSyndrOme)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevatedliverenzymes)及血小板减少(lowPlateletS)为特点，常危及母儿生命。二、护理：1、参见ICU-般护理常规。2、严密监测生命体征的变化，尤其是舒张压，以判断病情变化。严密观察宫缩、阴道流血量、颜色，血液是否凝固等情况。留置导尿管，观察尿量。如尿量少，尤其当出现肉眼血尿时，应引起重视。注意有无

27、鼻出血、牙龈出血，及时发现异常，识别并发症的早期表现。重视自觉症状，随时观察有无头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展，要报告医生及时处理。3、严格执行无菌技术操作，加强基础护理，防止产褥感染。4、专人护理，准备好开口器、压舌板、舌钳、吸痰器等急救物品。加用床挡，以防患者从床上跌落。5、用药的护理：低分子右旋糖酊：HELLP综合征患者，尤其是伴有腹水者易发生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫综合症，要严格控制输液速度如有胸闷、气急、咯泡沫样痰或脉搏100次/分等情况，应及时通知医生处理。硫酸镁：用药前确认患者的膝反射存在，呼吸16次/分，尿量30mlh,并备好10%葡萄

28、糖酸钙。严格控制滴速，一般lgh,不超过2gh。注意镁离子中毒的早期表现如恶心、面部潮红、呼吸缓慢、发热感，说话语音模糊和肌内无力等。如呼吸12次/分，或膝反射消失，血清镁离子1.6mmolL则提示已有镁离子中毒。激素药：可使产前HELLP患者病情相对稳定，提高血小板数量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延长期待治疗时间，应用时要遵医嘱准确、按时给药，并观察用药反应，以达到最佳疗效。6、抽搐的护理：当患者出现抽搐时应去枕平卧，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，使用开口器，防咬伤唇、舌.观察记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化。遵医嘱准确及时用药，并观察药物的反应。勤听胎心音，教会病人自测胎动，如

29、胎动减少或频繁，提示可能胎儿宫内缺氧，应及时行胎心监测，观察有无宫缩及分娩先兆。7,血小板减少的护理：尽可能避免肌内注射，使用静脉给药。护士应提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺。静脉穿刺时要先消毒后扎止血带，拔针时局部按压至少35分钟，力度适宜，以免引起皮下出血或血肿。可使用静脉留置针，置管过程中严密观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。当患者皮肤粘膜出现淤点淤班时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤的清洁，忌用酒精和热水擦洗；如出现鼻腔少量出血，可用消毒棉球或1：100O肾上腺素棉球塞鼻.，也可用拇指、食指按压鼻根处，同时冷敷前额使血管收缩止血。齿龈出血时，可用冰盐水漱口，

30、或肾上腺素棉球贴敷。输注血制品时，要严格核对血型及交叉配血结果，输注过程中密切观察各种输血反应；输注血小板时，应以病人能耐受的最大速度输入，以免影响疗效。8、心理护理：胎儿存活的孕妇，护理人员耐心疏导，增强战胜疾病的信心，缓解由于担忧胎儿安全及病情而出现的焦虑、恐惧情绪。对于胎儿死亡的孕妇，应给予特别的照顾，劝说其进食，给予生活上护理，促进身体舒适，多与患者谈心，促其尽快转变不良情绪。二十六、弥漫性血管内凝血一、概念：由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变

31、为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。二、护理：1、参见ICU一般护理常规。2,避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。3、卧床休息，取休克体位，以减轻活动造成的出血加剧和利于回心血量及呼吸的改善。4、保持输液途径通畅，改善组织灌注，实施液体复苏5、保持呼吸道通畅，确保氧疗的有效进行。做好人工气道的护理，加强肺部物理治疗。6、严密定时监测并记录患者的神志、心率、心律、血压、呼吸、指端血氧饱和度、中心静脉压、尿量及比重、皮肤色泽、温、湿度等；准确记录出入量；监测血小板、凝血酶原时间等化验指标；注意用药后疗

32、效及不良反应的监测。7、出血征象的观察与防治：（1）监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。（2）尽量减少创伤性检查和治疗，实施一切操作时动作应轻柔、防止损伤患者粘膜。（3）留置动、静脉插管，减少穿刺频率；（4）静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟；（5）尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。(6)保持鼻腔湿润，防止鼻出血。(7)根据医嘱正确

33、输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管内容量及改善凝血功能。8、保持皮肤与粘膜的完整：(1)加强口腔护理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以维持口腔卫生，保持口腔粘膜湿润，避免损伤。(2)避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。(3)男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。(4)保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦;避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。(5)伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。(6)防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。二十七、ICU

34、综合征护理常规一、概念：是指发生在ICU病房接受治疗的病人身上，患者在极大压力环境下发生的情绪状态改变，它可以以各种型态表现（如澹妄、精神官能症或精神病的症状）。二、护理：1、参见ICU-般护理常规。2、改善环境，使患者尽快适应ICU病房保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温度1822C,湿度50%60%,夜晚尽量调整灯光强度，将仪器声及报警音调低。设备应摆放整齐,灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房间设有窗户和钟表、日历,并置于患者视野范围内。提供个人空间，患者之间用屏风或窗帘隔开,避开抢救对病友心理带来的消极影响。保护患者隐私,做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位。3、严密观

35、察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发病。4、提高操作技能，熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。提高穿刺技术，避免在动脉采血时反复穿刺刺激患者。5、舒适护理及时有效地镇痛，使患者感到疼痛得以控制,减少焦虑,增加满意度。给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩及肢体活动，减少患者的不适、烦躁。6、患者病情允许时，医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活（吃饭、活动肢体等），提高自理能力，逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理7、护士应与患者无障碍交流，建立良好的相互信任的治疗性人际关系，增加患

36、者的安全感和归宿感。对于因带呼吸机或气管切口不能使用言语交流的患者，要使用手势、写字板、等保证能与患者进行无障碍的沟通，及时满足患者的需要，同时可掌握其生理及心理动态,增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。鼓励家属参与心理护理，使家属成为护士的合作伙伴，使患者得到抚慰。二十八、肠外营养护理常规一、概念:指的是病人不能经胃肠营养，完全由静脉滴注营养素以满足代谢需要的营养支持，维持机体正氮平衡。二、护理:1、中心静脉置管的护理：对决定实施TPN支持的病人，做好置管前区域及病人准备、置管中的配合及穿刺成功后的所有常规护理操作。穿刺成功后，将导管妥善固定，局部用无菌敷料覆盖，四周密封固定。2、营

37、养液输入时的护理：在输注TPN液时，应按病情要求计划输注量。在输注过程中，静脉导管尽量不做临时抽血、输血、给药、测量中心静脉压等他用，不与其他药物同时同管输注，以免影响TPN液的输入，保证TPN治疗的有效实施。TPN液输注时的环境温度要保持在25左右，暂时不输者，应保存在28冷藏箱内。3、心理护理：向病人讲解相关知识，中心静脉置管的必要性、部位、方法及注意事项，回答病人提出的问题，签好同意书。二十九、肠内营养护理常规一、概念:：肠内营养是指经口摄入或经鼻胃管、胃肠管或胃肠造痿管滴入肠内营养要素饮食，以提供各种必须的营养素来满足病人的代谢需要。二、护理：1、正确留置鼻肠管。置管后X光片证实在空肠

38、上段，可开始输注营养液。2、妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。输注过程中，每隔4小时以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。3.保证营养液合适温度，一般调至38。夏季室温下直接输入，冬季用加热棒提高营养液的温度。输注期间应勤观察、巡视，调节合适滴速，及时处理故障，太快容易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐，太慢则不能按计划完成输注量。4、熟练掌握营养液输注方法，按计划设置营养液输入量、速度，保证肠内营养计划按时完成。5、定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化，观察患者的血糖、血脂的变化。6、对于健康知识缺乏患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。三十、胃肠减压护理常规一、

39、概念：胃肠减压术是常用的护理操作技术，其目的是引流胃内积液及胃肠道内积气，减轻腹胀及缝合口张力，利于伤口的愈合。二、护理:1、向病人解释操作目的，以取得合作。2、减压期间应禁食、禁水，如需口服药时，需将药物研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。3、清洁鼻腔，向病人鼻咽部插入胃内5060cm,妥善固定4、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。5、行胃肠减压时必须保持有效的负压，并保持引流通畅，防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。记录引流液的量及性状并及时倾倒。6、胃肠减压期间，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。7、做好口腔护理，每日两

40、次。鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。8、拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。9、拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拨出，然后清洁鼻腔三十一、T管引流护理常规一、概念：胆总管探查术后放置T型管，主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石等。二、护理：1、妥善固定。防止因翻身、活动、搬动时受到牵拉而脱出。对躁动不安的病人应由专人守护或适当加以约束，防止T管拔出。2、保持引流通畅。平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染。3、观察并记录引流的量、颜色

41、和性状。术后24小时内引流量较少，约300500ml,常呈淡红色血性或褐色或深褐色；以后引流量逐渐增加，呈淡黄色、渐加深成金黄色，清亮；随胆道末端通畅引流量逐渐减少。4、预防感染.长期置管者，每周更换无菌引流袋12次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。5、拔管。术后2周以上，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、黄疸指数正常，胆汁引流量减少至每日200ml,清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅；试夹闭T管2436小时以上无不适，可考虑拔管。三十二、腹腔引流管护理常规一、概念：是在腹腔内放置-引流物（管或条），将液体等引流至体外的一种外引流术，一般在渗出最多处，位置较低处放置。二、护

42、理：1.向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。2.引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，避免导管脱出。3.注意观察并记录各种引流管的引流量、性状、颜色并做好记录。4长期置管者,每周更换无菌引流袋12次。引流管周围皮肤保持清洁干燥。如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。5.引流管应分清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。6.置管期间还应观察和倾听病人主诉。观察内容：患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。三十三、胸腔闭式引流的护理常规一、概念：胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建

43、胸膜腔正常的负压，预防纵隔移位，是治疗脓胸、血气胸的有效方法。二、护理:1、术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。2、水封瓶应置于病人胸部水平下6080cm,搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。3、维持引流系统的密闭为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连接紧密。4、密切观察引流是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。5,留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。6、密切观察引流量和性质：第一个两小时内100200ml,第一个2

44、4小时内约500ml。若引流量多且为血性时，应考虑出血的可能，应立即通知医生。引流量过少，应查看引流管是否通畅。7、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。8、预防感染：各种操作应遵守无菌原则，水封瓶内需装无菌蒸憎水或生理盐水。9、胸腔引流管的拔除及注意事项：胸腔引流管安置48小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，8小时内引流少于50ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。10、拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。1

45、1拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。三十四、PlCC护理常规一、概念：PlCC是当前医疗护理的新理念，是中心静脉的可靠渠道，因此PICC周边置入中心静脉输液导管。PlCC是由生物相容性良好的硅胶制成，导管柔轻，无刺激性。适应于周边静脉状况不良而需要长时间输液的患者。二、护理：1、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后每周更换1-2次，根据病情需要随时更换，更换时标好更换日期及置管日期并签名，更换时严格无菌操作原则。2、每天定时定部位测量臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，用50%的硫

46、酸镁湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或更重者应拔除导管。3、肝素帽常规每周更换一次，如有血迹及时更换，更换时用酒精棉球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。4、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液每12小时冲管一次，限制输液速度的患者，增加冲管的次数。5、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳.血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。6、采取血样标本时，先用注射器抽取不小于5毫升血液弃去，再留取血标本，最后冲管。7.、封管时抽取肝素35毫升脉冲式正压封管，最后0.5毫升时，边退边拔。8、导管堵塞的防治:如发现有导管不畅的现象，及时用生理盐水或肝素冲管，并增加次数。9、指导患者避免做甩手臂动作，防止导管脱出。10、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为宜。11、PICC拔管后，局部用密封膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。