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1、痹病（3课时）【目的要求】1、了解痹病的定义。2,熟悉痹病的病因病机与病理转归。3、熟悉痹病的诊断依据及与痿病的鉴别要点。4、掌握痹病的证治内容。【教学重点及难点】1、痹病的病因病机。2、痹病的辨证要点。3、痹病各个证型的证治方药。【教学互动】1、风寒湿热等外邪各自的致病特点。2、病案提问：证治方药（见讲稿后方病案环节）。一、【概说】（1）定义痹者，闭也，阻塞不通之意，主要指气血经络的痹阻。痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，从而闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木、灼热，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病
2、在四肢关节肌肉（狭义），重者可内舍于脏（广义）。（2）沿革1、内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。如素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也在预后方面指出：其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易己2、历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方。巢元方诸病源候论又称为历节风；朱丹溪格致余论又称“痛风”;王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”。李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭
3、”的治则；提出行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。沿用至今。(3)范围主要包括风湿性疾病和骨关节疾病。风湿热、类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维组织炎、颈椎病、坐骨神经痛、骨关节炎、系统性红斑狼疮等。1、列举类风湿性关节炎(RA)临床图片：讲述RA临床特点及影响学上改变及现代医学治疗RA概况。2、列举其它风湿病：如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等照片，加深对痹病的认识。二、【病因病机】(1)感受风寒湿邪风寒湿邪乘虚侵入(邪注于肌膝经络，滞留于关节筋骨)，导致经络气血痹阻，发为风寒湿痹。风寒湿三气杂至，合而而为痹也。(风为阳邪，开发膝理，携寒挟湿；寒借风犯，收引凝滞，积
4、附病气；湿邪粘着，不易骤去。)由于感受风寒湿三气各有偏胜，故有：风痹：风气胜者，又称行痹；寒痹：寒气胜者，又称痛痹；湿痹：湿气胜者，又称着痹；热痹：素有蓄热，复感风寒湿邪，寒从热化，又称风湿热痹。提问环节：风寒湿热等外邪各自的致病特点。(2)感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌媵，壅于经络，痹阻气血经脉,滞留于关节筋骨，发为热痹。(3)痹病日久，痰瘀互结痹病反复发作，日久不愈；或失治误治，一方面耗伤气血，导致气血亏虚;另一方面损阴劫津，使气滞血瘀，痰瘀阻络，发为顽痹。另可内舍脏腑，病因病机小结：痹病的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系；正虚卫外不固是痹病发生的内
5、在基础；感受外邪是痹病发生的外在条件；经络闭塞，气血不通，脉络拙急为其病机根本所在；病变多累及肢体、筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。三、【诊断】1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。4、相关检查：X线、抗“0、红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子（RF）、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检
6、查可提示痹证是否内舍入心。四、【鉴别诊断】痹病与痿病的鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿病则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿病是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿病病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。此外，从病机上看，痹病乃经络闭塞，气血不通，脉络拙急。关键在于“闭而不通”；痿病乃精血亏虚，无以周流灌溉，经脉失养。关键在于“痿弱不用。五、【辨证论治】（一）辨证要点：1、辨邪气的偏盛临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属
7、湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。2、辨别虚实：属实者一一般初期发病突然，病程短，痛势较剧者。属虚者一反复发作，病程较长，痛势较缓者。或为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。（二）治疗原则：以祛邪通络，缓急止痛为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。但通络有温阳通络法，行气通络法，活血通络法，搜风通络法，益气通络法等。痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；另行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。久痹正虚
8、者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。介绍名中医对痹病的认识及诊治原则。1、施今墨治疗痹病六法：清热活血散风祛湿法，祛风除湿通络扶正法，温补肾阳散风祛湿法，搜风逐寒益气活血法，调补气血健脾燥湿法，清热利湿佐以育阴法。2、谢海洲：治痹三要四宜治痹三要：1、扶正固本；2、祛湿健脾；3、利咽解毒。治痹四宜：1、寒痹宜温肾；2、热痹宜养阴；3、寒热错杂宜通（桂枝芍药知母汤）；4、久病入络宜活血搜剔（如加虫类药）。（三）分型论治：1、行痹（风邪偏胜）主症：肢体关节、肌肉疼痛、酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及多个关节。兼次症：发病初期可有发热，恶风等表证。舌脉：苔薄白，脉浮或浮缓。治法：袪风通络，散寒
9、除湿。方药：防风汤。方解：防风、麻黄一袪风散寒；秦充、葛根、当归、肉桂一活血通络，袪风湿；茯苓一健脾渗湿；杏仁一宣肺达邪；甘草、生姜、大枣一和中调营防风通治一切风邪，有解热提高痛阈的药理作用；当归补血活血止痛，且温经散寒，寓治风先治血，血行风自灭之旨。行痹病邪易内舍脏腑，故论治必须注意整体。加减：上肢关节痛甚者一桂枝、羌活；下肢关节痛甚者一防己、木瓜。威灵仙通行十二经脉，祛风通络。对慢性风湿性关节炎，从脾肾入手，加苓桂术甘汤，党参，淮山：退行性关节病，重在肝肾，加骨碎补，鹿衔草；痛风性关节炎者，加土茯苓，革薛，木通降低尿酸；类风湿性关节炎加露蜂房，乌梢蛇；坐骨神经痛重用白芍；疼痛剧烈，加独活6
10、0克，止痹痛如神。2、痛痹（寒邪偏胜）主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，痛有定处，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼次症：关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，皮肤或有寒冷感。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧，或沉迟而弦。治法：温经散寒，袪风除湿。方药：乌头汤。方解：川乌、麻黄一温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草一缓急止痛；黄茜一益气固表，利血通痹。加减：疼痛剧烈，加制草乌、桂枝散寒止痛或乌峭蛇、蜂房搜风通络止痛。湿偏重，纳呆者，加苍术、白术、蚕砂-除湿通络风象明显，加羌活、独活、细辛、防风一一发散风邪慢性风湿痹痛者，肾阳多虚，宜加淫羊着，鹿衔草壮肾阳，祛风湿；风湿活动者,加稀磴草,祛风除湿通络,且有扶正之功.搜
11、风通络类药物，用量不宜大，中病即止。雷公藤，马钱子止痛作用更强，但毒性更大。朱良春:鼠肾蠲疫丸（中成药）可用，适用于阳虚寒痹者。在此处重点介绍痹病用药马钱子。马钱子出自本草纲目，“苦，寒，有毒。归肝、脾二经I,通络止痛，消肿散结。用法用量内服：炮制后入丸、散，日服0.20.5克（大剂量0.9克）。外用适量。3、着痹（湿邪偏胜）主症：肢体关节，肌肉酸楚，重着，疼痛。兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，活动不利，肌肤麻木不仁，阴雨天病情加重。舌脉：舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，袪风散寒。方药：慈以仁汤。方解：慈以仁、苍术一健脾除湿；羌活、独活、防风一袪风胜湿：川乌、麻黄、桂枝一温经散寒通络
12、；当归、川号一养血散风；生姜、甘草一健脾和中。:独活长于祛腰以下风寒湿邪,合威灵仙，徐长卿更能祛寒散湿,活络止痛。加减：湿偏重，纳呆者，加防己、第菊、蚕砂、木通一一除湿通络；风寒湿邪留阻肌肉经络者，加大剂量白术；（其性纯阳，为除湿痹之上药。）下肢酸重或肿胀一第薪、牛膝；肌肤麻木不仁者一海桐皮、桑枝；临床多加白芥子温经化痰，尚有通络止痛之功。风寒湿偏盛不明显者一谒痹汤躅痹汤（程钟龄方）组成：羌活1钱独活1钱桂心5分秦死1钱当归3钱川茸7分甘草（炙，5分）海风藤2钱桑枝3钱乳香（透明者，8分）木香8分稀磴四物汤：组成：稀苓草30g,归身IOg,川号9g,赤芍12g,生地黄15g,秦冗9g,防己9g
13、功效：祛风胜湿剂。补血活血,祛风湿,镇痹痛。加减：风胜加防风，羌活，独活；寒胜加附子，桂枝；湿胜加意鼓仁，苍术，白术：热痹加忍冬藤，连翘，知母；痛剧加细辛，川乌；久痛入络加螟蚣,全蝎，乌梢蛇。4、热痹主症：肢体关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，得冷稍舒。兼次症：可有皮下结节或红斑，常伴发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安。舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，袪风除湿。方药：白虎加桂枝汤。方解：石膏、知母一清热除烦：桂枝一疏风通络；甘草、粳米一养胃生津。加减：热重烦痛，口渴尿赤者，加银花藤60克、青风藤60克、络石藤18克一一清.吴埼治疗热痹的首选药；久病耗阴或服温药太过,加白芍养阴,
14、缓急止痛；石斛,麦冬,花粉,生地,玄参甘寒养阴不伤胃，均可选用；皮下结节或红斑者,加丹皮,紫草,贝母,牡蛎凉血散结；疼痛剧烈,加钩藤,桑枝,海桐皮清热除湿,通络止痛,不可用附子，川乌，草乌,细辛等辛温燥热之剂.刘渡舟分三期论治：入络期:加通络药（桑枝、路路通、丝瓜络等）或搜剔祛邪药（全蝎、地龙等）；热毒期:少用风药,辨证方中加银花、地丁、蒲公英等；瘀阻期:加活血化瘀药.5、顽痹（肝肾亏虚，痰瘀互结）主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛，屈伸不利。兼次症：关节肌肤紫暗，肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或有硬节、瘀斑。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治法：补肾散寒,涤痰化瘀,搜风通络方药：独活
15、寄生汤加减（备急千金要方）方解：独活、防风、细辛、秦充一搜风通络；寄生、杜仲、桂心一补肾散寒；牛膝、川萼一活血化瘀；当归、白芍、地黄一养血活血；人参、茯苓、甘草一健脾益气。加减：疼痛不己者一穿山甲、地龙、全蝎、乌峭蛇；皮下结节者一天竺黄、胆南星；有化热症者一连翘、黄柏、丹皮.肢体僵曲者,加或米30克,木瓜10克,僵蚕10克；脊柱僵直变形者,加狗脊40克,鹿角胶9克,僵蚕12克。介绍焦树德延痹概念及补肾祛寒治延汤。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了焦树德提出的“廷痹”这一新病名。其以补肾祛寒治九王汤为主商订科研处方，进行下300多例的临床观察.研制了厄痹冲剂”这一治疗类风湿性关节炎的新
16、药，疗效较好.补肾祛寒治廷汤组成：补骨脂912克，熟地1224克，川断1218克，淫羊雷912克，制附片612克，骨碎补1020克，桂枝915克，赤、白芍各912克，知母915克，羌、独活各1012克，防风12克，麻黄36克，苍术610克，威灵仙1215克，伸筋草30克，牛膝915克，炙山甲69克，地鳖虫610克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬）69克。本方治本为主,须连服4-6周才出现疗效。六、【其它治法】1、三伏贴张氏医通载：冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两，共为细末，麝香半钱，杵匀
17、，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后麻督疼痛，切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。后人扩展了其应用范围，作为三伏天天灸常用方法。并认为一天中以中午的时候贴效果最好，因为此时的阳气是最旺盛的时候。2、白芥子灸将白芥子研末，醋调为糊膏状，取5IOg敷贴穴位上，用油纸覆盖，胶布固定;或将白芥子末1g，放置于5cm直径的圆形胶布中央，直接敷贴在穴位上，敷灸时间为24小时，以局部充血、潮红或皮肤起泡为度。适用于风寒湿痹痛等病症。七、【转归及预后】转归:各证间可相互转化:风寒湿痹郁久化热,可转化为热痹;风.寒.湿.热痹日久不愈则正气愈虚,转为虚实夹杂的九王痹.预后:实证（风.
18、寒.湿.热痹）初起若调治得当,预后尚可;若转为虚实夹杂的九王痹,或复感于邪,邪气内舍为五脏痹,则预后不佳.八、【预防与调摄】1、适当锻炼,增强体质；2、避风寒及潮湿，冒雨涉水后及时更换湿衣；3、食疗（清淡饮食，服用中药期间忌辛散发物）；4、物理治疗如日光浴、导引、神灯照射等；九、【临证备要】1、止痛药物应用：2、辨病位用药：A.辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。B.痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；C.下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；D.痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草
19、、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；E.痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、慈葭仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；F.痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛.3、附子、乌头等剧毒药的使用服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮或按药物中毒急救处理。4、病久补虚不忘祛邪；十、【病案】孙某，男，31岁，1周来高热不解（体温39.6C）,四肢关节酸楚，尤以两膝关节为主，局部灼热红肿疼痛，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出、口渴、纳呆，苔黄燥，脉滑数。提问环节：辨证及组方用药。辨证：风湿热痹。治疗:清热
20、通络宣痹，佐以祛风胜湿。处方:生石膏（先煎）30g知母IOg天花粉30g桂枝IOg忍冬藤30g威灵仙30g稀釜草15g黄柏Iog蕙以仁15g甘草3g用法：水煎服，日1剂，分2次服。十一、【新进展】有关学者从袪风湿、活血化瘀以及扶正中药中筛选单味或复方药的有效成分治疗RA,展示出广阔的前景。国内治疗RA中药制剂主要有雷公藤多式，正清风痛宁（有效成分青藤碱）和帕夫林（有效成分白芍总式）.临床使用特点名称临床疗效不良反应雷公藤最强抗炎止痛（类激素样作用）免疫抑制较多，主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经.青藤减较明显较雷公藤少，常见不良反应有皮肤瘙痒、皮捧等过敏反应，少数患者出
21、现白细胞减少。白芍总战起效温和最安全，副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛等.关于雷公藤有观点认为连续服药3个月左右，其疗效达到顶峰，连服4个月，疗效减退，而由于蓄积作用，对生殖系统损伤和不良反应加重。因此提出以3月为一疗程，间歇停药1一2月，间歇期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松IOmg/d）,（依据糖皮质激素可使肾上腺皮质萎缩，而雷公藤却具有兴奋肾上腺皮质功能的作用，呈互补）用雷公藤多昔片，毒副作用小。初始剂量l-2mg/kg.d,一个月后开始减量，一般6个月为一个疗程。可以间歇3个月左右，再使用。关于川乌、草乌辛、大热，有大毒。入心、肝、肾、脾经。有温经散寒、除湿止痛的作用。该药含
22、有乌头碱，一般炮制后用，以复方水煎剂最为常用。因乌头碱毒性较大,临床应用时应先煎0.5-1小时，一般用量3-6g0临床应辨证使用，适用于寒湿痹阻证尤以关节痛甚的患者。十二、【小结】痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，经络闭阻引起的一种疾病。痹病的发生，正虚卫外不固是痹病发生的内在基础；感受外邪是痹病发生的外在条件；邪气痹阻经脉为其病机根本；病变多累及肢体、筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。以祛邪通络，缓急止痛为基本原则，久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。初起若调治得当,预后尚可;若转为虚实夹杂的九王痹，或复感于邪，邪气内舍为五脏痹，则预后不佳。十三、【思考
23、题】1、何谓痹病？其病因及病机特点是什么？2、简述痹病的辨证要点及治疗基本原则是什么？3、痹病与痿病如何进行鉴别诊断？关格（L5学时）【目的要求】1、了解关格的定义。2、明确关格的病因病理及病变部位。3、熟悉关格的诊断与鉴别诊断。4、掌握关格各个证型的辨证论治。5、了解关格的预后。【教学重点与难点】重点：关格的概念及其危害。关格的病因病机。关格的证治。难点：关格的病机及其病理属性。关格的证治【教学互动】1、病案讨论一、【概述】（1）定义关指关门，小便不通；格指格拒，食入不下，即呕吐。小便不通与呕吐并见者日关格。含义：是指因脾阳亏损，肾阳衰微（损不可夏），气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见
24、的病证。关格属于危重病证，多见于水肿、癖闭、淋证等病证的晚期。关格的另一含义为大便不通兼有呕吐（走哺），不属本篇讨论范围。（2）沿革1、关格一名，始见于内经，其所论述的关格，一是指脉象:二是指病理。均非指关格病。2、伤寒论正式将关格”作为病名提出，指出关格是以小便不通和呕吐为主的疾患，属于危重证候。3、诸病源候论大便病诸候认为，关格是指大小便不通。这一概念由诸病源候论提出后，沿革到北宋，并影响到日本。4、南宋时期，把张仲景的不得小便而又吐逆”和巢元方的“大小便俱不通”的概念合而为一。如张锐编著的鸡峰普济方提出了关格病“上有吐逆，下有大小便不通”，并举一病例，应用大承气汤有效，是关格病的最早有效
25、病例。5、清代对本病认识逐渐成熟。何廉臣在重订广温热论中提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”，与现代认识很接近。总之，关格一证虽有多种涵义，但以仲景学说及清代医家认识与现代较一致。（3）范围慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病（五脏之伤穷乃及肾”）引起的慢性肾功能不全（晚期为尿毒症），包括慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小A硬化性肾病，肾结核，糖尿病性肾病，肝肾综合征以及肾先天性遗传疾病（最常见的为多囊肾等）；肾后性因素包括肾、输尿管多发性结石，各种原因引起的尿道梗阻等所致的肾功能不全；其他如休克，挤压伤，溺水，烫伤以及流行性出血热，败血症等疾病晚期引起的急性肾功能衰竭，均可参考本篇内容进行辨证论治。二
26、、【病因病机】浊邪上逆口中秽臭；或有尿味溢于肌肤皮肤瘙痒，或霜样析出内困中焦呕恶，腹泻或便秘肾系疾病湿浊毒邪内蕴升降失衡W迁延反复脾肾阴阳衰惫清浊逆乱）上扰于肺咳嗽气急，甚鼻煽喘鸣病及于肝手足搐搦，甚则抽搐蒙蔽清窍昏睡或神识不清病及于心胸闷心悸，甚神志件迷本病的发生多由于水肿、淋证、癖闭等病证，久治不愈转变演化而来。主要病机是脾肾阴阳衰惫，气虚不化，升降失常，而致湿浊毒邪内蕴，清浊逆乱，累及他脏。病机特点：1、本虚标实：其中脾肾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。病理性质为本虚标实，病变脏腑在肾及膀胱，常累及心肝肺胃，气血阴阳。互为因果，恶性循环。2、由虚入损：损不可复，最后内闭外脱、阴竭阳亡。三
27、、【诊断】1、临床出现呕吐及小便不通两大症状，但须先有小便不通(包括质和量)而后出现呕吐。2、有慢性肾病史。3、结合肾功能(血BUN228mmolL,Cr707molL),B超，CT等检查有助于明确诊断。四、【鉴别诊断】1、走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，吐出物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，很相似于关格。但走哺属实热证，其病位在大肠，病机为大便不通，浊气上冲。与关格有本质的区别。治疗得当，预后一般较好。2、癖闭：主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主证的一类病证，一般无呕吐症状，但是癖闭可以发展为关
28、格，故痛闭可以是关格的原发疾病，但关格不一定都是癣闭发展而来，还可由水肿、淋证、腰痛发展而成。五、【辨证论治】(一)辨证要点关格病的早期表现为虚证，主要是脾肾阳虚，虽兼有浊邪，但并不严重，至后期阶段虽虚实夹杂，而脾肾更亏，浊邪壅盛，邪正相比，邪实较为突出。1、首辨虚实：若以本虚为主者，应分辨脾肾阳虚，还是肝肾阴虚；以浊邪为主者，应区分寒湿和湿热的不同，以及浊邪在气分、血分。2、辨别病在上、中、下三焦：小便短少，甚或无尿，腰酸肢肿，属肾气衰惫，气化无能一病在肾。恶心呕吐，纳呆腹胀，属脾胃虚衰，升降失司一病在脾胃。眩晕头痛，手足抽搐，属肝肾阴虚，肝风内动一病在肝。心悸烦躁，神志昏蒙，属肾病及心，邪
29、陷心包一病在心。气短息促，肢肿尿少，属阳虚水泛，凌辛射肺一病在肺。（二）治疗原则证治准绳关格：“治主当缓，治客当急。”主是指关格病之本，即脾肾阳虚；客是指关格病之标，即浊邪，浊为阴邪，易伤阳，浊不去，阳不复。祛浊有降浊、化浊等法。降浊者，使浊从大便而出，即泻浊之法，大黄是降浊之要药，药后大便次数以每日23次为妥，通调为度，不可出现大泻，以免损伤元气。化浊之法，亦即化痰利湿，半夏是化痰浊的要药。关格病是补泻两难的疾病。根据其病程演变，在脾肾阳虚阶段应以补为先，兼用化浊利水；在浊邪壅盛三焦阶段，应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，药贵灵活.（三）、分型论治1、脾肾阳虚症状：小便短少，甚
30、或不通，恶心呕吐，腰酸膝软，四肢困重，肢冷便，唐。兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，纳差腹胀，或浮肿腰一下为主，或便秘，心烦不寐。舌脉：舌质淡胖，苔白腻，或黄腻；脉沉细无力，或濡细，或细数，或滑数。治法：温脾补肾，化湿降浊方药：温脾汤合香砂六君子汤。温脾汤（备急千金要方附子、人参、大黄、甘草、干姜）。香砂六君子汤（时方歌括四君子汤+砂仁、木香）。加减：湿浊内蕴化热者一一选无比山药丸和黄连温胆汤加减2、肝肾阴虚症状：小便短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻I,头晕头痛，目眩，手足抽搐，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平熄肝风方药：杞菊地黄丸合天麻钩藤饮。杞菊地黄丸（六味地黄丸加枸
31、杞、菊花：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮）一一滋养肝肾;天麻钩藤饮（重订通俗伤寒论羚羊角、桑叶、川贝母、生地、钩藤、菊花、白芍、甘草、竹茹、茯神）-平肝熄风加减：大便秘结者，加生大黄；另加凉血解毒药。呕吐甚者一竹茹、半夏、蕾香；有出血者一地榆、蒲黄炭。3、邪陷心包主症：小便短少，甚则无尿，恶心呕吐，心悸胸闷，精神抑郁或亢奋，甚则神昏澹语.兼次症：心前区疼痛，面色晦滞，四肢欠温，口中尿臭，全身浮肿，或气促，面青唇紫。舌脉：舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉缓，或结代，或弦滑。治法：豁痰降浊，芳香开窍。方药：静脉滴注醒脑静，继用涤痰汤。方解：醒脑静一开窍醒神；涤痰汤一豁痰化浊。加减：若水肿，喘促气
32、急难卧，心悸胸闷，面青唇紫，脉弦滑者，为水饮凌心射肺，用享方大枣泻肺汤合五苓散泄肺行水。4、肾阳衰竭主症：无尿或少尿，呼吸微弱不续，意识朦胧或神昏，大汗淋漓，四肢厥冷。兼次症：全身浮肿，面部苍白，口中尿味舌脉：舌质淡，苔腻或灰黑，脉微细欲绝。治法：回阳固脱。方药：参附注射液静脉滴注，继用四味回阳饮和生脉散。方解：参附注射液一益气回阳醒神；四味回阳饮和生脉散一阴阳两固。六、【其它治法】1、灌肠法：有结肠透析作用（尿素氮从尿中排出75%,从粪便中排出25%）。1）北京友谊医院：大黄20g,蒲公英10g,芒硝10g。2）温胃解毒汤：生大黄、附子各l（30g,牡蛎30“60g,土茯苓30g。3）生大黄
33、、燃牡蛎各1530g,槐米30g,肉桂10g,锡类散12支。2、浴汗法：川椒、红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛、艾叶各25g,浸泡40分钟，使周身出汗，每日一次，连用1015天。七、【转归预后】前期阶段，经过积极治疗，可延缓进入后期阶段。现代医学认为慢性肾衰只能延缓，不能治愈。在后期阶段，随时可发生阴阳离决，必须使用中西结合的方法进行抢救，如血液透析等。总体来说，损不可复，预后不佳。八、【预防与调摄】1、积极治疗水肿、癖闭、淋证、眩晕、消渴等病是预防关格发生的关键；2、已病者要避风寒，舒情志，避免使用肾毒性药物。3、饮食要求：二低（低磷、低蛋白），二高（高必需氨基酸、高热量），二
34、适当（适量维生素、微量元素及矿物质）。尤其要控制水及蛋白质的摄入量。九、【病案】马某，男，66岁。患者高血压、心脏病史多年，近2个月来病情加重。主诉头晕乏力，恶心不食，小腹坠胀，腰膝冷痛，形寒肢冷，小便点滴不出，大便稀清，颜面四肢浮肿，舌淡苔白滑，脉弦细。实验室检查：血肌酎730Umol/L,尿素氮51.3mmolL,C02CP14.2三olL提问：证治方药？辨证：脾肾衰惫，寒湿内盛。治疗：温阳利尿，补气行湿，收敛真元。处方：党参15g白术15g茯苓12g炙甘草6g黄日15g山药15g山萸肉6g白芍12g制附片6g杜仲12g五加皮6g草澄茄3g肉桂3g用法:水煎服，日1剂，分2次服。十、【新进
35、展】名老中医验方：1、温肾排毒汤（徐嵩年）：熟附子（先煎）、姜半夏各915g,生大黄（后下）615g,紫苏30g,绿豆1530g,六月雪3060g,党参1230g,黄连3g,白术12g,甘草6g。温阳排毒。配合用生大黄、龙齿、牡蛎、六月雪各30g,熟附子12g,水煎灌肠。另用丹参注射液16ml+5%GNS250mlivgtt新中医87；（7）：4302、紫参败酱汤（刘慰疸）：紫苏、丹参、六月雪、败酱草各30g,党参20g,半夏912g,川黄连6g,砂仁4.5g,肉灰蓉12g,生大黄1215g（后下）上海中医药杂志86；（4）：303、温阳降浊汤（千家妙方）熟附子1015g,大黄1015g,法半
36、夏1015g,厚朴10g,黑白丑各15g,泽泻1530g,生姜l（n5g。-温阳降浊，行气利水，用于急性肾衰者。4、尿毒症方（谢海洲）西洋参3g,麦冬9g,五味子3g,生熟地各9g,茯苓12g,山萸肉9g,丹皮9g,山药9g,怀牛膝9g,车前子15g,泽泻12g,炮附子3g,白茅根30g,肉桂1.5g。一一强心益肾，化瘀清火。5、大黄灵脾汤（张天）：制大黄30g,仙灵脾30g,仙茅15g,巴戟肉15g,人参10g,黄柏10g,知母10g,生龙牡各30g（先煎），丹参30g,淡附块10g。一和气血，温元阳。十一、【小结】关格病是小便不通与呕吐并见的病证，多见于水肿、掩闭、淋证等病证的晚期，由脾肾
37、阴阳衰惫，浊邪内蕴所致。临证往往表现为本虚标实，寒热错杂。本虚有脾肾阳虚和肝肾阴虚的区别;标实有湿热和寒湿的不同，治疗当分清主次而选方用药，但因浊邪始终贯穿在整个病程中，故应时刻注意祛邪。早期治疗中医具有较大优势。十二、【思考题】1、试述关格的病因病机。2、关格的治疗原则是什么？临床上如何运用？汗证（1.5学时）【目的要求】1、熟悉汗证的证候特征。2、熟悉自汗盗汗与脱汗战汗的区别。3、掌握汗证的治疗原则。4、熟悉汗证各个证型的辨证论治。【教学重点与难点】重点：汗证的辨证论治；难点：从出汗特点及伴见症状两方面讲解自汗盗汗与脱汗、黄汗及战汗的区别,脱汗见于病情危急之时，而战汗见于急性热病。黄汗见于
38、湿热病征。【教学互动】病案讨论一、【概说】（一）含义：由于阴阳失调，营卫不和，媵理不固而致汗液排泄异常的一类病证。根据汗出的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种。排泄异常：时间、形式、颜色、量白昼汗出，动辄益甚一自汗寐中汗出，醒来自止一盗汗注：自汗、盗汗作为症状，即可单独出现，也可见于其他疾病过程中H（二）沿革1、内经对汗的生理，病理作讨论：汗的生成：阳加阴谓之汗”汗为心源，血汗同源，“夺血者无汗，夺汗者无血二出汗祛邪外出，“解表发汗”预测病情：六阳气绝则阴阳相离，离则滕理开，绝汗乃出工2、朱丹溪：自汗多属阳虚，盗汗多属阴虚”3、张景岳：自汗、盗汗各有阴阳之属”4、王清任：“血瘀出
39、汗5、临证指南：自汗补气以卫外，盗汗补阴以营内。（三）与现代医学的联系：甲亢、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克、及传染病各期出现以汗出过多者。注：少数人由于体质因素平时即爱出汗，而无其他症状者，则不属于本范畴。二、【病因病机】1、病后体虚：素体虚弱、病后体虚一肺气不足，表卫失司，或营卫失和，月奏理开泄，汗液外泄。2、情志不调：劳伤心脾，血不养心，心不敛阴情志不舒，肝郁化火，火热迫津耗伤阴精，阴虚火旺，迫津外泄3、嗜食辛辣：嗜食辛辣，湿热偏盛，邪热郁蒸病位:卫表肌肢。与肺、心、肾相关。病机特点：1、肺气不足或营卫失和，致卫外失司，津液外泄。2、阴虚火旺或邪热郁蒸，迫津外泄。病
40、理性质：有虚实之分，虚多实少，虚证自汗一气虚；盗汗阴虚实证肝火或湿热郁蒸虚实相互转化，最终可出现气阴两许虚或阴阳两虚。三、【诊断】1、不因外界环境影响，在头面、颈胸、四肢、全身汗出超出正常者为诊断的主要依据。2、昼日汗出漆漆，动则益甚者为自汗；寐中汗出津津，醒后自止者为盗汗:在外感热病中，全身战栗而汗出为战汗:在病情危重时全身大汗淋漓，汗出如油者为脱汗；汗出色黄，染衣着色者为黄汗。3、予以血沉、抗“O”、血清甲状腺激素和性激素测定、胸部X线、痰培养等检查。四、【鉴别诊断】生理性汗出与病理性汗出生理性出汗：因天气炎热，穿衣过厚，渴饮热汤，劳动奔走，服用发散药物引起的出汗。出汗量一般不会太多，且大
41、多为一时性。汗证：患者表现为全身或局部汗出量多，往往伴有烦热心悸，体倦乏力，消瘦等症状。五、【辨证论治】（一）辨证要点1、辨虚实自汗一多属气虚不固，然实证也或有之。盗汗一多属阴虚内热，然气虚、阳虚、湿热也有。脱汗一多属阳气亏虚，阴不内守，阴极阳竭。黄汗一多属感受外邪，湿热内蕴，为实证。战汗一常发于外感热病，为正邪相争之证以实证为主。2、辨寒热属热一热邪迫津外泄或阴虚火旺，心液被扰而失常。属寒一表里阳气虚衰，津液不固外泄为汗。（二）治疗原则治疗当以虚者补之，脱者固之，实者泄之，热者清之，寒者热之为原则。虚证一益气、温阳、滋阴、养血、调和营卫。实证一清泄里热、清热利湿、化湿和营。虚实夹杂者一当根据
42、证候的虚实主次而适当兼顾。（三）、分型论治自汗1、营卫不和主症：汗出恶风，周身酸楚。兼次症：或微发热，头痛，或失眠，多梦，心悸。舌脉：苔薄白，脉浮或缓。治法：调和营卫。方药：桂枝汤.方解：桂枝一温经解肌；白芍一敛阴和营；生姜、大枣、炙甘草一一和中，助调营卫。加减：气虚明显者一黄茜；失眠多梦、心悸者一龙骨、牡蛎。2、肺气虚弱主症：汗出恶风，动则益甚。兼次症：久病体虚，平时不耐风寒，易感，体倦乏力。舌脉：苔薄白，脉细弱。治法：益气固表。方药：玉屏风散。方解：黄注一补气固表：白术一健脾补气；防风一袪风走表而助黄茂固表之力。加减：汗多者一麻黄根、浮小麦、五味子:病久脾胃虚弱者一合用四君子汤。3、心肾亏
43、虚主症：动则心悸汗出，或身寒汗冷。兼次症：胸闷气短，腰膝酸软，面白唇淡，小便频数而色情，夜尿多。舌脉：舌侦淡，舌体胖润，有齿印，苔白，脉沉细。治法：益气温阳。方药：在附汤。方解：黄匹一益气固表止汗；附子一温肾益阳。加减：乏力甚者一党参、白术、大枣；四肢厥冷者一桂枝、肉桂。4、热郁于内主症：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。兼次症：面赤，发热，气粗口渴，口苦，喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，身目发黄，小便短赤。舌脉：舌质红，苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热。方药：竹叶石膏汤。方解：生石膏、竹叶一清气分热；沙参、麦冬一滋养阴液；白芍一敛阴；甘草一和中。加减：宿食在胃者一枳实
44、导滞丸；便秘、潮热汗出者一增液承气汤；肝胆湿热者一龙胆泻肝汤。盗汗1、心血不足主症：唾则汗出，醒则自止，心悸失眠多梦。兼次症：眩晕健忘，气短神疲，面色不华或萎黄，口唇色淡。舌脉：舌质淡，苔薄，脉虚或细。治法：补血养心。方药：归脾汤。方解：茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志一养心安神:当归一养血补血:党参、黄芭、白术、甘草一补脾益气。加减：心悸者一龙骨、琥珀粉；不寐者一柏子仁、合欢皮。2、阴虚火旺主症：寐则汗出，虚烦少寐，五心烦热。兼次症：久咳虚喘，形体消瘦，颤红，午后潮热，女子月经不调，男子梦遗。舌脉：舌质红少津，少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤。方解：当归、生地、熟地一滋阴养血；黄苓、
45、黄连一清心肺之火；黄柏一泻相火而坚阴；黄匹一益气固表。加减：骨蒸潮热者一合用青蒿鳖甲汤:阴虚相火妄动者一合用知柏地黄丸。脱汗主症：多在病情危重时，出现大汗淋漓，汗出如油。兼次症：精神疲惫，四肢厥冷，气短息微。舌脉：舌痿少津，脉微欲绝，或脉大无力。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤。方解：人参一大补元气，益气固脱；附子一回阳救逆。加减：汗多者一嫂龙骨、燃牡蛎。战汗主症：多在急性热病中，突然全身恶寒、战栗，而后汗出。兼次症：发热口渴，躁扰不宁。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉细数。治法:扶正袪邪。方药：主要针对原发病进行辨证论治。方解：战栗恶寒而汗出顺利者一一般不需治疗:恶寒战栗而无汗者一人参、生姜煎汤。加减：汗出过多、四肢厥冷者一参附汤、生脉散；战汗之后，汗出不解，里热内结者一增液承气汤。黄汗主症：汗出色黄，染衣着色。兼次症：或有身目黄染，胁肋胀痛，小便短赤，或有发热、口渴不欲饮，或有身体浮肿。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤。方解：龙胆草、黄苓、相子一清泄肝热；泽泻、木通、车前子一清热利湿；柴胡、当归、生地一疏肝滋阴、养血和营；甘草一调和诸药，清热解毒。加减：热势不甚，小便短赤，身体浮
