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1、优势病种诊疗方案3.1.4.1胸痹胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉闭阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。西医冠心病稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛即归属于本病范畴。一、诊断1、中医诊断参照中医内科常见病诊疗指南，中国中医药出版社，2008年8月。1.1以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛
2、，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余秒钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短期乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多。可见相应的舌象、脉象。1.2中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发，部分无明显诱因或安静时发病。西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会颁布的冠心病诊断与治疗指南。二、中医治疗（一）急性发作时的治疗1、中成药治疗1）速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，每次10-15粒，舌下含化，必要时可
3、重复。2）麝香保心丸：芳香温通，益气强心，每次2-4粒，舌下含化,必要时可重复。3）血瘀者，选用丹参注射液、红花注射液、丹红注射液、三七皂昔注射液、冠心宁注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液等静脉滴注，根据病情选取1种；气虚者选用黄茂注射液静脉滴注：气阴亏虚者选用生脉/参麦注射液静脉滴注；气虚阳虚者选用参附注射液静脉滴注。2、针刺治疗1）针刺内关、膻中、足三里，得气后留针20分钟。2）针刺双侧耳穴心脏点，采用中等刺激，疼痛缓解即止。（二）缓解期的治疗1、辨证论治（1）寒凝心脉证：症状：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短
4、,面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温散寒，宣通心阳。方药：当归四逆汤加减（当归12g,桂枝9g,芍药9g,细辛3g,通草6g,大枣8枚，炙甘草6g,炙附子6g）。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏和香丸或麝香保心丸。中成药：根据病情，选择1-2种应用。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。10粒，3次/日。舒血宁注射液：活血化瘀。用于胸中憋闷，胸痹心痛。静脉滴注,每日5-20ml,用5%葡萄糖注射液25Oml或50Oml稀释后使用。（2）心血瘀阻证症状：心胸阵痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、
5、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：冠心11号方加味（丹参30g、川茸12g、赤芍12g、红花12g、降香12g、桃仁12g、郁金12g、甘草6g）瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、元胡等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟,可加桂枝或肉桂、细辛等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品。中成药：根据病情，选择2种应用。益气健脾丸（院内制剂）：益气活血，行气经痰，强心止痛。用于脾虚痰瘀互结所致的胸痛，胸闷，心悸，眩晕等；冠心病、心绞痛、心肌缺血、高血压、高
6、血脂见以上症候者。口服，一次6g,一日三次。血塞通分散片：活血化瘀，通脉养心，用于瘀血阻滞所致的胸痹心痛。口服，一次2粒，3次/日。通心络胶囊：益气活血，通络止痛。用于胸痹心痛证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷、刺痛、绞痛，气短乏力，心悸自汗舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。口服，每次2粒，3次/日。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。IeI粒，3次/日。舒血宁注射液：活血化瘀。用于胸中憋闷，胸痹心痛。静脉滴注,每日5-20ml,用5%葡萄糖注射液25OmI或50OmI稀释后使用。冠心宁注射液：活血化瘀，通脉养心，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。静脉滴注，一次10-20
7、mb用5%葡萄糖注射液500ml稀释后使用，一日1次。丹红注射液：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注，一次2040ml,加入5%葡萄糖注射液10050OmI稀释后缓慢滴注，一日1次。盐酸川茸嗪注射液：活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，80320mg,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25050Oml中，一日1次。葛根素注射液：活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛,胸闷，心悸等。静脉滴注，0.4g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25OmI中，一日1次。丹参冻干粉针：活血通脉，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛
8、,胸闷，心悸等。静脉点滴，0.4-0.8g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250500ml中，一日1次。灯盏花素针：活血化瘀止痛，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注，50mg,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25Oml中，一日1次。红花注射液：活血化瘀，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，10-20ml,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液25050OmI中，一日1次。血塞通针与血栓通粉针：活血化瘀，通脉养心，用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉点滴，0.15-0.45g,稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250-500m
9、l中，一日1次。(3)痰浊壅塞证：症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便治，咯吐痰涎，舌体胖大而边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。方药：瓜篓萩白半夏汤加减(瓜篓15-30g,甦白12g,半夏12g,丹参30g,川萼12g,陈皮12g）。痰浊重者，可酌加胆南星、菖蒲、大贝、竹茹、橘红、白芥子等;痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清热化痰而理气活血；如痰热兼有郁火者，加相子、竹茹、竹沥化痰火之胶结，大便干结重用全瓜篓，加火麻仁等；痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所
10、侧重，瘀血重者,可酌加乳香、丹参、川萼、红花、元胡、没药、三七等。中成药：根据病情选取1种应用。速效救心丸：行气活血，祛瘀止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹心痛，症见胸痛，胸闷，心悸等。口服，每次410粒，3次/日。麝香保心丸：芳香温通，益气强心。用于阴寒凝滞所致胸痛、胸闷，感寒痛甚，畏寒等。口服，每次2粒，3次/日。（4）心肾阳虚证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤（正体类要）加减（人参12g,附子12g,肉桂6g,黄茂20g）o伴有寒凝血瘀标实症状者，适当兼顾。若肾阳虚衰，不
11、能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄英、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤,温阳益气，回阳救逆。中成药：益气健脾丸：益气活血，行气经痰，强心止痛。用于脾虚痰瘀互结所致的胸痛，胸闷，心悸，眩晕等。口服，一次6g,日三次。参附注射液：益气温阳。症见胸闷、胸痛，心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-60毫升加入5%葡萄糖注射液250-500毫升中静脉点滴。（5）气阴两虚证症状：心胸隐痛或刺痛，时作时休，痛有定处，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，心烦口干，易汗出，舌红或暗红少津或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩或结代。治法：益气养阴，活血化瘀
12、。方药：生脉散（内外伤寒辨惑论）合冠心11号方（太子参30g,麦冬15g,五味子12g,丹参30g,红花12g,赤芍12g,川茸12g,郁金12g,甘草6g）o兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。中成药：根据病情选取1-2种应用。心脑通浓缩丸:益气养阴，活血化瘀。口服，一次3-6g,一日三次。生脉饮:益气养阴。用于气阴两亏证，症见胸闷或痛，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。口服，每次服2支，每日3次。参麦注射液:益气固脱，养阴生津，生脉。用
13、于治疗气阴两虚之胸痹心痛。用法：40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。（6）气滞血瘀证：症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有皖腹胀闷，得暧气或失气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。方药：逍遥散合失笑散加减（柴胡12g,白芍12g,当归15g,茯苓15g,白术12g,薄荷10g,甘草6g,蒲黄10g,五灵脂IOg）O气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，加丹皮、子以清热；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。（7）心肾阴虚证症状：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕,舌红或有紫斑，脉细带数或见细
14、涩。治法：滋阴补肾，养心安神。方药：左归饮（张介宾景岳全书）加减（熟地15g,山茱萸12g,枸杞子12g,山药15g,茯苓12g,麦冬12g,五味子6g,柏子仁12g,麦冬12g,五味子6g,柏子仁12g,丹参15g,郁金10g,甘草6g）o若阴虚阳亢者，加钩藤20g、石决明、鳖甲各20g,若心阴亏虚证而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可见麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神；若胸闷且痛者，可加当归、丹参、川苗、郁金等以养血通络；若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生牡蛎、鳖甲等滋阴潜阳。中成药：杞菊地黄丸，每次9g,每日3次。益气复脉注射液：益气复脉，养阴
15、生津，每日一次，每次8瓶，用250ml-500ml5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后静滴。（三）其他中医疗法1、针刺疗法主穴：膻中、内关。辨证配穴：1）心血瘀阻证：加三阴交、太冲、心俞；2）痰浊壅塞证：加间使、丰隆、阴陵泉；3）气阴两虚证：加少府、那门、太溪、足三里、三阴交；4）气滞心胸证：加中脱、足三里、太冲；5）心肾阳虚证：百会、曲池、足三里、三阴交、气海（除百会外针灸并用）。2、中药外敷法胸痹贴（由川萼、三七、丹参、水蛭、瘫白、檀香、桂枝七味中药组成），将上述药物研成细粉,取药粉5g,用食醋调成膏状,置6*7cm之塑料薄膜上，铺成3*3Cm大，厚约0.4CnI之药膏）取虚里（胸前区心尖搏动
16、处）、膻中穴（胸前正中线与两乳连线交会处）、心俞穴（位于第五胸椎棘突旁开L5寸）直接外贴，每贴应用2天，4贴为1疗程，疗程间隔2天，一般治疗2-3疗程。3、中药浴足疗法1）心血瘀阻证：丹参、川茸、红花、赤芍、降香、轴釜草；2）寒凝心脉证：附子、干姜、桂枝、魂白；3）心肾阳虚证：附子、党参、桂枝、魂白；4）气阴两虚证：太子参、麦冬、五味子、丹参、川苜、红花，稀芸草；5）痰浊壅塞证：陈皮、半夏、茯苓、甦白、红花、丹参、川苜;以上药物加水3000ml,煎煮3040分钟，浴足30分钟，日一次。4、穴位推拿治疗根据冠心病心绞痛的症状及体征，以按摩手少阴心经、手厥阴心包经及手太阴肺经为主，按摩胸部之膻中、
17、乳根、气户等，背部如心俞、膈俞、至阳等穴。方法：震颤法、一指禅、按法、揉法、擦法、弹拨法等。处方：任脉、督脉、足太阳经、手少阴经、手太阳经、手厥阴经等经络的部分穴位。操作：令患者仰卧位，先用一指禅依次推下脱、建里、上皖、气海、章门、膻中，后用按揉法施于上穴，力量稍重，以患者能忍受为限。再接触患者心前区体表行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。之后顺手太阳经自左肩至左小指弹拨，放松上肢肌肉，弹拨时力量稍重且反复3-5次。最后用较快速的擦法施于左前胸部，按揉内关，力量亦稍重。再让患者取坐位，先依次按揉大椎、两肩井、大抒、肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞、肾俞、天宗、少海、神门、后溪，力量由轻至重，尤以肺俞、
18、心俞、肝俞、肾俞为主，每穴应超过3分钟。然后直擦督脉，再横擦左肩脚内侧，以透热为度。再与左肩胛部行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。最后用较重手法顺手太阳经自肩至腕部弹拨之，以放松左上肢肌肉，反复3次后抖臂结束。以上治疗每日1次，12次为1个疗程，休息3天后再行下1个疗程。5、耳针疗法主穴：心、小肠、皮质下、交感。配穴：胸闷、胸痛加神门；心律失常加心脏点。穴方解释：取心穴为相邻部位取穴，心主血脉。心穴有改善心肌缺血缺氧状态，提高心肌功能的作用，心与小肠相表里，取小肠与心穴相配贴压，能益气养心，活血通脉，有助于心血循环的改善；皮质下、交感可调节血管的舒缩功能，能改善冠状动脉供血；神门以宽胸理气，
19、镇静止痛；心脏点调整心律。6、灸法选穴：内关（双）、膻中、心俞（双）、膈俞。方法是：采用药艾条作灸料。患者取平卧位，充分暴露月俞穴部位,点燃艾条一端后，先施灸一侧内关穴，灸火约距皮肤0.51寸，采用温和悬灸法使患者局部皮肤呈红晕为度。然后再次以同样方法施灸另一侧内关，施灸5分钟，再依次以同样方法施灸膻中、心俞（双）、至阳，各灸5分钟.每天灸治1次，6次为1疗程，休息1天后再继续进行第2疗程治疗。机理：针对本病为本虚标实之证，膻中穴为气海；心俞、膈俞为足太阳膀胱经穴位，两穴系于心膈。内关穴为手厥阴心包经之络穴，又为八脉交会穴之一，通于阴维脉，善治心、胸、胃疾患，对心脏有相对特异性，诸穴合用，可振
20、奋胸阳，温通心气，通脉活血，祛瘀止痛。7、拔罐法取穴：心俞、神道、大椎、风门、巨阙、厥阴俞。操作：点刺放血，再拔罐，每次15分钟。8、刮痛胸部沿任脉以膻中为中心刮痴，背部取厥阴俞、心俞、膈俞刮痛。使皮肤发红，出现青紫的瘀斑或瘀点（出疮）。三、中医护理：1、给药护理：中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。2、辨证施护：在中医护理中要强调本虚标实的特点，进行辨证施护。护理要根据临床证型，结合人体体质研究辨证施护，中医辨证施护也要遵循三因制宜的原则，根据不同季节、不同环境、不同体质的患者予以辨证施护。例如：寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者,注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可
21、予热敷、热熨:心血瘀阻者,遵医嘱给予中药泡茶饮。3、积极心理疏导：针对病人具体情况，开导病人，正确了解病情，积极配合医生的治疗，疾病是可以治疗的，增强病人战胜疾病的信心。告之病人用药及调护方法、事宜，让病人掌握胸痹心痛的日常调护。4、合理饮食调理：对病人饮食调护，针对不同病人制定不同饮食谱，要教导病人坚持健康生活方式和饮食习惯。对于痰浊内阻患者饮食以清淡为主，多食蔬菜、水果，忌肥甘、大补之品。气阴两虚者进食宜补气滋阴的食物。5、适量康复运动：康复运动要针对不同病人及病情给予个体化的运动方案，长期适量的运动既能扶助正气，达到正气存内，邪不可干”，又能防病于未然”，促进康复。6、适时循经按摩：可以
22、对病人进行按压手厥阴心包经护理，其能起到疏通经络、清除瘀阻的辅助治疗作用；也可以指导轻症患者自行按压心包经，左右手交换进行。四、中医治疗难点分析1、中药的起效速度不如西药，尤其缺少速效的中成药剂型。2、辨证分型还不能完全满足临床需要，不利于临床实际操作及推广应用。3、中医特色疗法应用尚需进一步规范，如治疗疗程，疗效评价标准。3、部分胸痹患者合并便秘，增加了猝死风险，应用西医通便药物或中药汤剂口服时剂量把握不准又易引起腹泻，如何采用中医特色疗法保持大便通畅成为治疗难点。4、基于中医治未病理论，缺乏中医药对于本病一级预防的研究，如通过中医保健养生方法减少胸痹心痛发生率等。5、缺乏中医药对胸痹心痛二
23、级预防疗效方面的研究，如能否改善胸痹心痛患者生存率，减少再住院率等。6、对于真心痛患者，中医药不能完全满足临床治疗，同时需要配合西医治疗手段。五、应对措施1、改良筛选出的有效方药剂型，如颗粒剂、丸剂、散剂，加快中药起效时间，以发挥其在胸痹心痛发作时的治疗作用。2、规范临床辨证分型，筛选有效方药，制定胸痹心痛临床治疗规范。3、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。4、采用中药敷脐的方法，以润肠通便，本科已有便秘散、当归大黄膏等敷脐药物。5、发挥中医未病先防和既病防变特色，采用如针灸、按摩等中医特色疗开展胸痹心痛一级预防的研究和
24、二级预防的研究。6、开发起效迅速的中医外治法，如自制中药贴敷膻中穴治疗胸痹等。六、疗效评价（一）评价标准1.疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置
25、T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效:缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。2.中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分XlO0%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少270机有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少230%V70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少V30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0。（二）评价方法1临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2.生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3.远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。
