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1、支气管哮喘护理教学查房查房内容：支气管哮喘合并CoPD呼吸衰竭病人的护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、责任护士小陆、主管护师小周、护师小陶、护师小李、护师小苗、护师小吴、护师小谈、护师小许、护师小倪、护士小章、护士小陈、护士小孙、护士小夏、护士小傅、实习护生小马、实习护生小朱护士长：李老师您好，今天还好吗？我们现对你所患疾病的护理情况进行查房，使我们的护士得到知识的复习；同时，以便护士对您能进行更好的护理，你也可以从中获得一些健康知识。希望得到您的配合，时间不会太长，30min左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。患者李老师：好的，谢谢你们，我会配合的！护士长：
2、大家都知道李老师患的是支气管哮喘，支气管哮喘(EonchiaIasthma)是全球范围内最常见的慢性呼吸道疾病，它的发病率在世界范围内呈上升趋势。据统计，全世界约有3亿人患有哮喘，全球患病率为1%18%。我国有100O万3000万哮喘患者。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病，若治疗不及时、不规范，哮喘可能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日，旨在提醒公众对疾病的认识，提高对哮喘的防治水平。今天我们结合实际病例对支气管哮喘患者进行一次教学查房。先请责任护士汇报患者的病情。责任护士小陆：患者李某，
3、女，57岁，因反复咳嗽气促50余年，加重10年再发Id”入院，有支气管哮喘史50余年，糖尿病史10余年。入院后查：神志清，口唇微细，呼吸略促，呼气延长，端坐呼吸，不能平卧，桶状胸，肋间隙增宽，两肺可闻及湿啰音及哮喘音。入院查血气分析示：PaO2SOmmHg.PaCo278mmHg、SaO2SOmmHg,家族史：其父亲有哮喘病史。诊断为：支气管哮喘、阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭。入院后予一级护理，多项监护、吸氧，静脉滴注多索茶碱、氨澳索，雾化吸入布地奈德、异丙托漠铁及吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，口服孟鲁司特减轻气道高反应，间歇使用无创呼吸机辅助呼吸等处理。现患者半坐卧位，口唇微组，两肺未闻及明显
4、哮鸣音及湿啰音。主诉：活动后略感胸闷气急，时有咳嗽，咳白色黏痰，咳痰欠畅。血气分析示：Pa0260mmHgPaCo256mmHgSaO288mmHgo病史汇报完毕。（场景：护士长边听取病史汇报，边检查基础护理落实情况，翻阅病历，了解患者病情及各项检查结果）护士长：刚才我们责任护士将病史比较详细地汇报了一下，我们先问一下李老师，你当时哮喘发作时有什么先兆症状呢？患者李老师：我从小就因受凉得哮喘，发作前一般有干咳、打喷嚏、流鼻涕、感觉有什么东西压在胸口，呼气时像吹哨笛一样，一般在夜间发作的多，有时可在清晨发作，刚开始会自行缓解,后来发作次数多了就要去医院用药才能缓解了，严重时就不能躺下来，出大汗、
5、呼吸困难。护士长：对的，哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流涕、胸闷等,典型的症状为呼气性呼吸困难、咳嗽和喘鸣。此病常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解，严重发作时可有颈静脉怒张、发绢、大汗淋漓、脉搏加快或奇脉，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，而气道严重阻塞时呼吸音、哮鸣音可减弱或消失，伴有感染时可闻及湿啰音。判断支气管哮喘可结合实险室检查及呼吸功能的检查。护士长:病史中提到李老师反复咳嗽气促50余年，从小就患有支气管哮喘，那为什么李老师会患此病呢？护师小陶：哮喘的病因未十分清楚。调查研究显示，哮喘是多基因遗传病,受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病人亲属的患病
6、率高于正常人群，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高，约40%的病人有家族史。环境因素中可激发因素有过敏原：以吸入为主，如花粉、尘靖、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物；感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物；其他：气候变化、某些药物（阿司匹林在内的非备体类抗炎药、普蔡洛尔等B2受体阻滞药）、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。我觉得患者的父亲有哮喘史，李老师的哮喘主要是受遗传因素的影响。护士长：对的，李老师遗传了父亲的过敏体质，在气候变化这个诱因下，哮喘就会发作，那么支气管哮喘是怎样发作的呢？主管护师小周：哮喘是一种气
7、道慢性非特异性炎症，早期支气管黏膜下的肥大细胞活化、继而嗜酸性粒细胞聚集，选择性T淋巴细胞活化和支气管黏膜上皮的损伤。个体接触过敏原后，在B细胞介导下，浆细胞产生IgE,它与肥大细胞膜上的IgE受体相结合，当再次接触抗原时，肥大细胞被激活，引起肥大细胞脱颗粒，释放各种炎性介质包括组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、白三烯等使平滑肌立即发生痉挛，导致速发型哮喘反应，引起哮喘症状。有部分病人接触抗原数小时至数十小时后才发作哮喘，称为迟发型哮喘发作，此时，更多的炎性细胞被激活，释放出多种炎性介质而引起气道炎症，血管通透性改变，黏膜水肿渗出，分泌物增多，造成气道狭窄和阻塞，导致气道反应性增高。护士长:嗯，因为
8、哮喘的发作机制很复杂,所以我们稍微了解一下就可以了。李老师现在出现了端坐卧位，口唇微纳，我们来对她的病情程度做一个评估。护师小倪：支气管哮喘的病情分度有轻度：行走时感气促，尚能平卧，说话成句，应用一般支气管舒张药症状能得到控制，两次发作间无症状。中度:说话时或轻微活动时感到明显气短，喜坐位，说话呈半句或断断续续，日常生活受限，支气管舒张药治疗后症状不能完全缓解。重度：休息时亦明显气促，呈端坐位，张口呼吸，焦虑或烦躁不安，日常生活明显受限，大汗淋漓，心率和呼吸增快，有奇脉、发绢，一般支气管舒张药无效，需用糖皮质激素治疗。危重病人出现嗜睡或意识障碍，不能讲话，呼吸音、哮喘音减弱或消失，胸腹部矛盾运
9、动，心动过缓，血压下降，严重脱水，有时严重发作可持续12d,称为“重症哮喘”。李老师现已呈端坐位，口唇微细，说话时感气促，用糖皮质激素治疗。应该属于中、重度支气管哮喘。护士长：小倪分析得不错，体格检查时我们发现李老师桶状胸,肋间隙增宽，两肺可闻及湿啰音及哮鸣音。说明李老师已经产生了慢性阻塞性肺部疾病这个并发症。为什么李老师会出现慢性阻塞性肺部疾病并发症呢？护师小谈：那与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液黏稠度增高等有关。因此，应加强哮喘患者的教育，指导早期规律用药，防止感染，保持呼吸道通畅，避免气道发生不可逆的阻塞。护士长：对的，入院时李老师查了个血气分
10、析显示：PaO2SOmmHg.PaCO278mmHg、SaO2SOmmHg,是II型呼吸衰竭。在临床上我们如何来区分I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭？护士小夏：H型呼吸衰竭，又名高碳酸性呼吸衰竭。血气分析特点是PaO250mmHg1系肺泡通气不足所致。缺氧(PaOz60mmHg)无二氧化碳潴留，或伴二氧化碳降低，称为I型呼吸衰竭，见于换气功能障碍。护士长：我们分析一下李老师为什么会出现呼吸衰竭？护师小许：是因为李老师因严重哮喘发作后造成肺通气不足、感染，治疗和用药不当或并发肺气肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。护士长：大家对并发症掌握得不错。下面我们根据责任护士的病史汇报来重点分析一下患者存在
11、哪些主要护理问题？责任护士小陆：主要的护理问题有低效型呼吸形态：与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关；清理呼吸道无效：与咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱有关；知识缺乏：与文化程度低、缺乏疾病相关知识有关；恐惧：与严重发作时窒息感有关。护士长：今天我们主要针对低效型呼吸形态开展此次护理查房，首先谁来说一下什么是低效型呼吸形态？有哪些证据支持患者存在这一护理问题？护师小陶：低效型呼吸形态主要是指个体在呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。此病人的主要依据是：呼吸形态异常、呼气延长。次要依据：发绢、端坐呼吸、桶状胸、使用呼吸机辅助呼吸。护士长：针对低效型呼吸形态，我们为李老师采取了哪些护理措施？护
12、士小许：针对低效型呼吸形态，我们为李老师提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。端坐位时提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。避免病室摆放花草。责任护士多巡视病房，给予李老师心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，并注意观察哮喘发作的前驱症状,提醒李老师如出现鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状时，及时告诉我们。哮喘发作时，观察李老师的呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，并监测动脉血气分析和肺功能情况。责任护士小陆：李老师患哮喘同时伴有肺气肿与H型呼吸衰竭，应遵医嘱给予持续低流量吸氧，吸氧流量为12L/min,吸入氧浓度一般不超过30%,为避免
13、气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在给氧过程中，监测动脉血气分析。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或出现神志改变，PaO250mmHg时，应准备进行机械通气，所以李老师床边还备有无创呼吸机。在饮食方面，李老师要注意清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物也应避免食用。还有治疗哮喘最有效的方法是应用糖皮质激素，您现在用的吸入药物，全身性反应少，长期使用也很安全，但易出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸不适，所以李老师，喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。如果口服用药应在饭后服用，以减少对胃肠道黏
14、膜的刺激，不得自行减量或停药。全身用药时，应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应。我们会注意观察药物的疗效和不良反应的，如你有什么不适，及时告诉我们。患者李老师：好的，以前我用过口服激素，用后导致血糖升高、肥胖。现在我用了吸入的激素，用起来方便，不良反应也少，我也很放心。护士长：现在李老师用的是布地奈德与异丙托澳筱联合雾化吸入。布地奈德是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，异丙托溪铁是抗胆碱能的药。在李老师的治疗方案中为什么要采用布地奈德与异丙托澳筱联合雾化吸入？护师小李：布地奈德与异丙托澳核联合治疗哮喘急性发作比各自单用具有明显的优势互补作用，其疗效相加，作用时间延长，
15、减少单用药物的用量，减少不良反应。可快速有效地解除支气管痉挛，降低静脉输液及全身应用激素的比例,缩短患者的住院时间。护士长：那么如何指导李老师正确使用雾化吸入器呢？小马你为李老师指导一下。实习护生小马：李老师，我给你讲讲雾化吸入器使用的注意事项。一是要采取正确体位：治疗前先将痰液咳出以免妨碍雾滴深入。雾化吸入时取坐位、半坐位或侧卧位，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30。治疗时需进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，这样会使雾滴吸入更深。二是要掌握正确药量：雾化液每日新鲜配制。通常每次吸入1020min,每天23次，一疗程12周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部
16、药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。注意温湿度：温湿度应合适。如果湿化过度，可致痰液增多，如果湿化不够，则很难达到治疗目的。若温度过低易诱发支气管痉挛。责任护士小陆：李老师，雾化吸入期间我们会注意观察你的病情变化。如果出现咳嗽、气促等症状，可以停止雾化吸入，加大吸氧量，拍背，喝水，待症状缓解再考虑下一次雾化吸入治疗。同时检查雾化液温度、剂量及体位是否合适,进行必要的调整。治疗后12h会给你拍拍胸背，并让你咳嗽。我们会注意观察药物吸收后引起的不良反应或毒性作用，如B受体激动药易引起心悸、心律失常等。另外，我们会避免雾化吸入治疗的
17、呼吸道交叉感染，雾化器在使用前我们会严格消毒，更换每天1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌孳生；雾化治疗时使用无菌溶液。雾化结束后清洗面部（面罩雾化）、漱口，防止口腔真菌感染。雾化吸入过程中的若雾化器雾量过小或不出雾要检查雾化的喷雾孔是否堵塞，以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速过低或漏气，雾化器一定要保持与地面垂直，倾斜也可导致不出雾。护士长：嗯，指导得不错。目前李老师用的吸入剂有：定量气雾剂（MDl）和干粉吸入器（准纳器、都保装置），那如何指导李师正确使用呢？责任护士小陆：（边示范边讲解）李老师，定量气雾剂（MDl）使用方法是这样的：先打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时
18、张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气IOs,使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3min后再使用1次。都保的使用方法是：第一步旋转并移去瓶盖。第二步检查剂量指示窗,看是否还有足够剂量的药物。第三步一手拿都保，另一手握住底盖，先向右转到底再向左转到底，听到咔一声，即完成一次剂量的充填。第四步吸入之前,先轻轻地呼出一口气（勿对吸嘴吹气），将吸嘴含于口中，并深深地吸口气，即完成一次吸入动作。第五步吸药后屏气5-10s,第六步用完后将瓶盖盖紧。准纳器的使用方法是：第一步一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔
19、哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。第二步握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。第三步将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约IOso第四步拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）。李老师请您自己操作一遍。护士长：我们小陆护士指导得不错，李老师掌握得也很好。只有正确使用吸入器，才能起到有效的治疗效果。而且还要遵医嘱坚持使用，不能嫌麻烦自行停药。实习护生小朱:刚才责任护士陆老师提到要给予患者吸氧流量为12L/min,那为什么李老应该采用低流量吸氧呢？护师小吴：因为二氧化碳分压的增加，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性减低，而主要依靠低氧，对周围化学感受器
20、的刺激来维持，如给予高浓度的氧吸入，则自主呼吸必将受到抑制，肺泡通气量减少，二氧化碳分压进一步升高，促使肺性脑病的出现。李老师有肺气肿及11型呼吸衰竭并发症，二氧化碳分压是增高的，所以必须低流量吸氧。患者李老师：以前我一直以为氧流量调得越高，效果越好，经你们这么一讲解，我终于明白了，我出院后在家吸氧我心理就有数了。护士长：那前面责任护士介绍病史的时候谈到李老师由于长期的哮喘未控制,已经出现明显的并发症，现需要使用无创呼吸机来治疗，请问一下无创呼吸机的作用是什么？护师小吴：可以帮助患者改善低氧状态，排出二氧化碳，达到有效的通气与换气。护士长:对的，谁来介绍一下无创呼吸机的工作原理？主管护师小周：
21、无创机械通气是指不经人工气道（气管插管，气管切开）进行的通气。其工作原理是注入病人气道内气体的压力，由机内的涡轮泵产生的。工作过程是大气通过过滤器进入安需阀，安需阀开启的大小和泵的转速由CPU控制，通气的容量和压力大小由医生根据病人的需要而设定，调节适量的气体通过单向阀进入面罩，并进入人体气道，即吸入正压；呼气时单向阀关小，压力降低，病人肺部的吸入正压自动流出，即通过面罩呼出。简单的说吸气时呼吸机通过一定的压力把空气压进人的肺部，呼气时，呼吸机给予较低的压力使人把二氧化碳由口或鼻从面罩上面的排气孔排出体外，来完成一次呼吸。护士长：它与有创机械通气比较有什么优点？护师小倪:优点是可以有效避免呼吸
22、机相关性肺炎的发生,不需要有创操作，减少病人身心痛苦，更易被患者及家属接受。医护人员操作也比较简便。护士长：使用无创呼吸机是有一定条件的，为什么李老师适合采用无创呼吸机呢？护师小吴：无创呼吸机适用于慢性阻塞性肺疾病的呼吸衰竭病人、睡眠呼吸暂停综合征、急性肺水肿、ARDS、拔管后的生命支持等。李老师是慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭病人，所以适宜应用无创呼吸机。护士长：大家知道在什么情况下是不能使用或是慎用无创呼吸机呢？护师小吴：如心跳呼吸停止、昏迷、呕吐、气道分泌物过多且排出障碍、面部、颈部、口咽部有手术及创伤的，上呼吸道梗阻。慎用：无法配合的、严重低氧血症的、肠梗阻、近期有食管、上腹部手术者、严
23、重脏器功能不全等。护士长：我们请责任护士小陆来演示一下使用无创呼吸机的方法以及使用中的注意事项。责任护士小陆：（边示范边讲解）使用无创呼吸机的患者必须是神志清，有自主呼吸功能，并能与呼吸机进行配合的，还有自动咳嗽及排痰功能的。先根据患者的面部特征选择合适的面罩及头带。如无牙、面部消瘦的可垫纱布，男的要剃干净胡须，尽量减少漏气。通气前一般取坐位或半卧位，与床成30。45。,上机前不要吃得过饱，最好在饭后Ih后，有胃肠胀气的需采取相应的措施，如服药或胃肠减压。检查电源、湿化装置，调试呼吸机参数以备用。通气前适应性训练，初次上机压力必须从低水平开始，逐渐增大压力到合适的水平，使患者逐渐接受及配合。断
24、开无创呼吸通气面罩与呼吸机，氧流量调节至5Lmin,然后与患者连接，指导其正确呼吸，尽量使用鼻腔吸气，不能张口呼吸，做平静呼吸，待适应后再固定鼻面罩，松紧度以12指为宜。打开呼吸机，待正常通气后，连接面罩与呼吸机，指导患者卸除面罩的方法，必要时可自行拆除，提高安全性。通气后观察与处理：有效沟通，鼓励安慰病人，消除病人的负面情绪，密切观察病情变化，特别是开始14h,意识、生命体征、血氧变化，随时调节参数及时处理呼吸机报警。注意皮肤及气道的护理，及时处理各种并发症：要求尽量用鼻吸气，防止胃肠胀气，预防鼻面部压迫性损伤，可用些保护性敷贴保护压迫处皮肤，观察有无呕吐、误吸等，协助拍背，有效咳嗽咳痰，必
25、要时雾化吸入。护士长：责任护士指导很全面，操作也比较熟练。李老师你明白了吗？患者李老师：明白了，如果我出院了，我应注意哪些问题？护师小许：要接受正规治疗，药物不要离身，尤其是急救药物：正确使用吸入器；避免接触诱发因素：刺激性烟雾、尘嫌、花粉、冷空气、动物毛屑、过敏性食物、有强烈气味的东西等；注意保暖:病情允许，适当锻炼身体，减少复发次数；坚持家庭氧疗，定期检查随访。护士长：是的，小许讲得不错，李老师可以在家醒目的地方贴一张字条，提醒自己用药，出门时注意不要忘带快速缓解的吸入药物，将吸入器放在室温下保持，不要放在冰箱里，定期清洁吸入器，定期检查吸入器以确保药物足量并在有效期内。还有很重要一点是避
26、免诱发因素一，不要在家养宠物，不要在房间吸烟,包括二手烟，被樨要经常晒晒，天气变化时注意保暖。患者李老师：知道了，谢谢你们！护士长：另外我们还要告知患者在PaOzWSSmmHg或Sa。288%,有或没有高碳酸血症。或PaO25560mmHg或SaO288%,并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症时。可长期进行家庭氧疗。从李老师的血气分析中可以看出是符合家庭氧疗指征的。患者李老师：那我出院后在家吸氧要注意什么呢？护士小陈：您可以用制氧机作为理想的供氧气源。一般采用鼻塞法置于前鼻孔吸氧，这样会感到较为舒适、轻便，也不影响说话和进食。吸氧流量应为12Lmin,并且每日至少吸氧15h以上，切
27、不可根据症状自行缩短吸氧时间。可使用家庭用的清洁剂清洗鼻导管，每天1次，用清水洗干净后凉干，氧气湿化瓶用清水清洗，每天1次，并更换冷开水、纯净水或蒸帽水，每天1次，鼻导管和氧气湿化瓶消毒，每周1次。如果吸氧后发缈减轻或消失、呼吸减慢而平稳、心率减慢、血氧分压和氧饱和度上升，则效果好。李老师你最好能记录氧疗日记，记录氧疗时间、流量以及氧疗后的病情变化，这样为门诊随访或就诊时确定治疗方案提供依据。患者李老师：知道了，经你们一指导，我也可以放心出院了。护士长：李老师您有什么不明白的随时可以来咨询我们的。患者李老师：好的，谢谢！护士长：今天我们结合支气管哮喘合并CoPD呼吸衰竭病例，比较全面地讲解支气管哮喘及并发症的相关知识，示范了无创呼吸机的操作步骤，我们每一位护士都要很好地掌握并进行实际操作。现李老师经过治疗护理后，症状己明显改善，但还需要长期的规范化治疗才能控制症状。希望大家掌握知识，有效地指导病人，让患者得到理想的治疗效果，提高生活质量。谢谢李老师的配合，查房结束。
