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1、医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评审标准评审要点自评台账目录4.1.1有医院科疗安全工作，和室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安卜主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关右:全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医3务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。C1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组
2、织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。B1、医院质量管理与安全管理委员会、各质量相关小组及各病区医疗质量小组名单和职责（医院文件）2、医院组织管理架构图3、医疗质量安全管理与持续改进方案4、XXXX年职能科室的综合目标5,行政查房记录6、行政查房系统建立与完善报告B符合“C”，并医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要
3、的保障，有改进的意见。.A符合，井1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。C1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。B1,科室质量与安全管理小组成员及名单2、科室质量与安全管理小组工作计划3、有适用于科室质量与安全管理工作制度、有培训、并对执行情况检查记录，一个月一次4、科室质量
4、与安全管理工作记录，一个月一次5、有科室质量与安全管理定期检查记录一个月一次6、收集科室质量与安全指标资料并析7、应用PDCA或鱼骨图等工具做一项案例（2-7由科室完成）【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。A符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，
5、为院长决策提供支持.4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职C1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。A1、医院感染管理委员会红头文件2、医院感染管理委员会制度、职责及组织3、感染管理科工作制度及职责4、感染管理质控小组工作制度及职责5、案例：运用鱼骨图原理说明xxxx年X月发生XX院内感染后的整改措施责明确。【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管
6、理组织功能，成员兼任不超过三项。符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用C1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。A1、医院质量与安全管理组织会议记录（每年2次）2,各委员会年度质量与安全管理目标及计划3、各委员会定期召开工作会议并记录【B】符合“C”，并1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能
7、提供决策的支持。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。F理工作，4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管C1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理
8、职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。CI、医院感染监测及质量检查情况季度分析2、多重耐药菌感染监测季度分析3、细菌耐药监测季度分析4、医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理质量控制标准理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。6、医院感染管理质量检查、考核记录7、医院感染季度监测质量分析8,医务科、护理部XX-XX年工作计划9,对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估的工作记录（每季度一次）10,
9、每季度一次分析医疗质量评价工作的结果【B】符合“C”，并1有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点自评台账目录4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套C1有医疗质量管理和持
10、续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。A1、医院医疗质量管理和持续改进实施方案2、医疗质量管理考核体系和管理流程3、医院医疗质量管理与持续改进检查、效果、评价、考核记录制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。4,内网医务科专栏公示记录截图5、根据监管数据制定案例体现效果【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施C1.有医疗质量关键环节（如危急
11、重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急珍室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。A1、医院医疗质量管理与持续改进检查、评价、考核记录2,内网医务科专栏公示记录3,根据监管数据制定案例体现效果【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符台“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南4.2.2.
12、1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合C1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。A1、医院制度流程管理规定（制定、审核、批准、发布、作废等流程）2、对制度能够定期修订和及时更新报告3、医院制度汇编本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。tB】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合B”，并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。Cl1.落实各项医疗质量管理
13、制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。A1、医院核心制度汇编2、核心制度培训签到表、讲义及核心制度培训试题3、医疗核心制度检查记录（XX-XX年，每季度一次）4、会诊制度改进效果报告【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。tA】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。C1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。B1,医院临床诊疗指南、疾病诊疗规范2、医务科检查考
14、核记录【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.3坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化基础理论、基本知识、基本技能培训与考制无每二年一次组织卫生技术人员考核.4.2.3.1坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的三基培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。A1,医院三基三严培训及考核制度2、
15、XX-XX年三基三严培训计划与总结3,XX-XX年三基三严培训记录4,XX-XX年三基三严培训考核试卷【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加三基培训覆盖率295机【A】符合“B”，并在岗人员参加三基考核合格率N95%。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐览5和漏报。4.2.4.1有医疗风险管理方案。C1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程
16、。（详见3.9.2.1标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。C1、医院医疗风险管理方案2,医疗风险预防应急预案3、医疗风险预防应急预案培训记录【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款C1.医院及科室将实施“患者安全目标作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
17、员工对患者安全目标的知晓率290%。C详见第三章相关条款【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符舍“B”，并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。C1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70机3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
18、实施。B防范医疗风险培训记录【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进4.2.5医院领导持续质量改进宝-班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能修应用全面质量管理的原理，无号动，并做好质量改进效果评价。且过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展M42.5.1医院与职能部C1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。A1、医院相关人员接受全面质量管理培训记录门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管
19、理常用技术工具，改进质量管理工作。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。2、管理常用工具运用举例【B】符合“C”，并职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于H常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。C各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。B管理常用工具运用举例tB】符台“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%0【A】符合“B”，并有
20、事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%O4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与己进的参与能力.4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。C1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。B1、XX-XX年医疗安全教育培训计划及记录，一年两次2,运用PDCA制定案例【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。tA】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动
21、参与。4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1C医疗工作报表建立医疗质量1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。控制、安全管2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中自评管理，方便理信息数据管理人员调阅使用。库，为制订质【B符合“c，并理，个改L应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，F至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：(1)合理使用抗生素和其他药品；提供依据。(2)合理使用血液和血制品；C(3)围手术期管理与手术分级管理；(4)各类手术与介入操作及并发症:(5
22、)麻醉：(6)医院感染：(7)病历质量；(8)急危重症管理：(9)医疗护理缺陷与纠纷：(10)患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%.2.抽查信息可信度可追踪溯源。三、医疗技术管理评审标准评审要点自评台账目录4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规用安全、有效。范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应4,3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。C1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证
23、中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。C1、医疗技术执业许可证复印件2、医疗技术管理工作及审批管理流程3、医院医疗技术审批流程图4、全麻、血液净化技术、纤支镜的相关申报材料B1符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批C1由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗
24、技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论结论”记载入相关病历。E1、医学伦理会成员名单、职责2、医学伦理审核及回避程序准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格的医院，则本项为必选”)【B】符合“C”，并职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。4.3.2医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的甘况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。E术.建立医
25、疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。C1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件.5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。6.有近三年己经废止和淘汰技术的清单明示。C1、医疗技术临床应用管理制度2、一、二类医疗技术分级分类管理3、我院二类技术技术的卫生行政部门批准文件复印件4、全麻年度小结技术临床应用情况报告5、医疗
26、技术分类目录6、高风险诊疗技术目录B符合C”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【A】符合“B”，井职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降佃E医疗技术风险.4,3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害配置预案，并组织实施。C1.有医疗技术风险配置与损害配置预案。2.有可能影响到医疗质
27、量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。B1、医疗技术损害处置预案2、有关中止或重开相关诊疗技术的规定3、医疗技术风险管理与预警制度【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和配置流程。2.职能部门履行监管职责。A符合“B”，井有医疗技术风险预警机制。4.3.3.2有新技术准入与风险管理。C1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险配置预案。C1、新技术、新项目准入管理制度2、新技术知情同意书（见2.6.3.D【B】符合“C”，并1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性
28、进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。4.3.4.1ClC1、临床科研项目中使用医疗技术的管理制度有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保
29、障患者安全的措施和风险配置预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。与审批程序（见4.3.3.2）【B】符合“C”，并1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。A符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3,5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制
30、度。（*）C1.有实施手术、麻酹、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。B1,手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作授权管理制度与审批程序2、高风险诊疗技术项目目录（见4.3.2.1）3、有创诊疗操作准入与管理办法4,有创诊疗技术项目目录5、有创、高风险技术权限申请、审批材料6、培训资料7,关于高风险技术权限的相关通知8、医务科检查记录【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。A符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4,3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准.4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。C1、高风险技术资格许可授权考评管理规定2、许可授权诊疗项目考评与复评标准3、申请资格许可授权的分级管理原则并通过职能部门审核批准
