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1、医院护理工作制度护理工作制度目录第一章护理组织质量管理制度5一、护理部工作制度5二、护理文件管理制度5三、护理文件更新制度5四、护理会议制度6五、护理查房制度6六、护理会珍制度8七、护理病例讨论制度8八、分级护理制度9九、值班、交接班制度10十、护理部文件档案管理制度11十一、护理新技术、新项目准入制度U第一章护理人力资源管理制度12一、护士执业准入制度12二、护理人员维续教育制度B三、规范化培训制度13四、护理人员考评制度14五、护士分层管理制度14六、临床护理教学管理制度15七、实习生管理制度15八、护理排班及考勤制度15九、护理员管理制度16十、职业防护管理制度1.6第三章临床护理工作制
2、度18一、病房管理制度18二、护士站（护士办公室管理制度18三、抢救室管理制度1:8四、治疗室管理制度19五、换药室管理制度19六、护理质量管理及考评制度19八九十一、危重病人抢救制度22十二、危重患者陪检、转科护送制度22十三、病情变化报告制度22十四、健康教育制度23十五、护患沟通、告知制度23十六、饮食管理制度23十七、入院、出院、转院、转科制度24十八、探视、陪护制度25十九、保护病人隐私制度25十、医用冰箱管理制度25二十一、保障常用仪器、设备和抢救物品使用制度26二十二、国手术期护理评估制度26二十三、医疗废物管理工作制度27附：医疗废物产生地点分类收集方法示意图及文字说明28第四
3、章护理安全管理制度29一、护理安全管理制度29二、患者身份识别制度29三、重点环节护理管理制度30四、医务人员手卫生制度30五、中心供氧吸引使用管理制度31六、规范处理住院病人剩余药品制度31七、观察和处置患者用药与治疗反应的制度32八、各种标识制度33九、临床危急值报告制度33十、病区药品管理制度34十一、物品管理制度34十二、护理安全（不良）事件与隐患上报制度34十三、压疮风险评估与报告制度35十四、防止坠床、跌倒管理制度35十五、防止各类导管脱落的管理制度36十六、输血安全管理制度36十七、输血、输液反应的处理报告制度37十八、输血质量过程管理制度37十九、执意或擅自离院患者的管理和跟踪
4、制度38第五章部门护理管理制度39一、手术室规章制度39（一）手术室管理制度39（-D手术室患者交接制度40（三）围手术期患者术前访视术后支持服务制度与程序40（三）手术室工作制度41（五）手术安全核查制度与流程41（六）手术安全用药制度42（七）手术室标本管理制度43（八）标本管理制度及流程43（九）手术物品清点制度44（十）手术室感染预防与控制管理制度44（-1一）手术室医疗废物管理制度45（十二）手术室医务人员职业防护制度45（十三）急诊手术管理制度46二、血液净化中心工作制度46（一）血液净化中心管理制度46（.）血液净化中心安全管理制度47（三）血液净化中心透析耗材管理制度48（四）
5、血液净化中心透析器使用管理制度48（五）血液净化中心病历管理制度48（六）血液净化中心收费管理制度49（七）血液净化中心病人排班制度49（八）血液净化中心接诊制度49（九）透析器材的提取使用登记制度50（十）血液净化中心透析液和透析用水质量监测制度50（H一）血液净化中心查对制度50（十二）血液净化中心工作制度51（十三）血液净化中心质量控制制度51（十四）血液净化中心护士排班制度51（十五）血液净化中心与病房/急诊室之间病人的交接制度52（十六）血液净化中心专科护士培训制度52（十七）血液净化中心早班、下午班、备班加班工作制度53（十八）血液净化中心设备维修保养制度53（十九）血液净化中心医
6、院感染管理制度54（二十）血液净化中心消毒隔离制度55（二十一）血液净化中心感染控制监测制度55（二十二）血液净化中心水处理系统的维护与消毒管理制度56（二十三）血液净化中心透析机的维护保养与消毒管理制度56（二十四）血液净化中心终末处理制度57（二十五）血液净化中心医务人员职业安全防护制度57（二十六）血液净化中心医务人员手卫生制度58（二十七）血液净化中心治疗室管理制度58（二十八）血液净化中心清洁库房管理制度59（二十九）血液净化中心透析液配置室管理制度59（三十）血液净化中心水处理室管理制度59（三十一）血液净化中心透析器复用室管理制度60（三十二）血源性感染病人管理制度60（三十三）
7、血液净化中心医院感染病例报告制度61三、消毒供应中心管理制度职责、监测制度62（一）消毒供应中心工作制度62（一）同收工作制度63（三）清洗工作制度63（四）检查包装区工作制度63（五）灭菌工作制度64（六）灭菌物品发放工作制度64（七）质检工作制度64（八）消毒供应中心感染管理制度64（九）去污区感染管理制度65（十）检查、包装、灭菌区感染管理制度66（-1一）灭菌物品存放区感染管理制度66（十一）清洗消毒灭菌效果监测制度66（十三）环境卫生学监测制度67（十四）工作人员自身防护制度67（十五）一次性使用无菌医疗用品管理制度67（十六）查对制度68（十七）值班、交接班制度68（十八）消毒供应
8、中心在职继续教育制度68（十九）清洁卫生制度68（二十）工作人员考评制度69（二十一）无菌物品质量追溯和召回制度69（二十二）租借物、植入物管理制度69（二十三）医疗器械管理制度70（二十四）质量追溯制度70（一十五）消毒供应中心与临床科室联系制度71第一章护理组织质量管理制度一、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导。2.按时参加医院的办公会与行政查房。3.护理部负责全院护理人员的调配、考核等有关事宜。4.及时与上级领导请示报告有关护理方面的情况，配合各门做好工作。5.护理部有年计划、季安排、月重点，并认真组织落实，年度有总结。6.健全各项护理管理制度、
9、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。7.护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8.组织定期不定期的对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施，将质控信息逐级反馈，并及时对质量标准进行效果评价和修订。9.建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理的持续改进。10.组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长会议等。11.组织全院业务学习、护理查房、病例讨论、护理会诊与护士理论及技能培训等活动。12.有在职护士的教学计划，有考核、总结。二、护理文件管理制度1.护理文件由病区护士长总负责，主班护士具体负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。2.病人住院期间的护理文件定点放置，
10、各种记录单按病历书写规范要求排列在病历中，出院（死亡）病历填写病历内容目录表并签全名。3.病历上锁保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病人会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要:转科时应当由病区指定专人送交病历:因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续，用后必须归还。5.发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在病人或其他代理人在场的情况下封存相关文件。6.护理文件在书写中要体现客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，护理文件、表格按统-规定的项目书写并且满页打印。7.护士长定期对护理文件书写质量进行分析，将存
11、在的问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。8.病人出院或死亡之后，病历按规定排列整齐，由病案室负责保管。三、护理文件更新制度1.护理文件包括护理工作制度、护理岗位职责、护理常规、护理技术操作规范、护理应急预案等。2.护理文件每年重新审核修订，及时将新技术、新项目、新政策融入护理文件中.3.文件修订后通过试行一一修改一一批准一一培训一一执行的程序。4.修订后的文件需试行一个月完成修改后报院护理质量管理委员会批准，培训后贯彻执行。5.“院护理质量管理委员会”对新修订的护理文件的实施情况进行定期检查。6.修订的护理文件需标注修订时间。7.护理管理人员知晓修订规定与程序，护理人员知晓修订后的相关制
12、度。四、护理会议制度1.护理部会议：每周一次，由护理部主任主持，总结上周工作，研究部署本周的工作和上级交办的各项任务。2.护士长会议：每月召开广2次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议.3.护士组会：每月召开一次。由护士长主持，总结本小组的护理工作，公布检查评比情况，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划。特殊情况下，可临时召开会议。5.全体护士会议：每年召开12次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行年度工作总结，肯定成绩，表彰
13、先进，指出存在问题，制订改进措施，布置今后的护理工作任务和要求。6.护理晨会：每日早晨上班利用153O分钟时间召开(周末除外)由护士长主持进行护理日夜交接班,护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划,进行护士业务提问及查房等。五、护理查房制度一、目的1.通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2.通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3.通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。4.通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。5.通过双休日、节假日查房，加强节假日护理工作的监管，协调
14、、解决和处理双休日、节假日护理工作的问题，保证护理安全二、内容和要求1.行政查房内容(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。(2)查服务态度、规章制度的执行情况。(3)查岗位职责落实情况。(4)查护理记录。(5)查护理操作。(6)查病房管理。(7)查护理安全隐患。要求(1)护理部杳房：由护理部主任或副主任参加，每周抽查，有重点检查内容及反馈、整改。(2)病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。2.业务查房内容(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。(2)查基础护理、专科护理落实情况。(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求(1)护理部组织每季全院业务查房
15、一次。(2)病区护士长组织业务查房，每月一次。(3)病区护士长参加医生查房每月4次。(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。3.教学查房内容(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。(2)检查教学计划、教学目标落实情况。(3)教导或示范护理技术操作。耍求(1)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次.(2)护士长安排护生每月参加护理查房一次。4.夜查房内容(1)掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况.(2)指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。耍求(1)由全院护士长轮流参
16、加，每晚进行，各科室每周至少被查到1次。(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。(3)协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。(4)查房中发现问迦逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。(5)护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。5.双休日、节假日查房内容(1)掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、护士素质、履行岗位职责、基础护理、专科护理、消毒隔离、仪器设备、陪探人员管理等情况。(2)指导和解决双休日、节假日查房护理工作中的疑难问题。要求(1)护理部组织双休日、节假日查房，双休日、节假日中每天检查，由护士长轮流参加，负责对
17、全院护理单兀护理工作质量进行督查。护理部主任或副主任不定期X寸各病区双休日和节假口护理质量进行抽查。(2)帮助解决护理工作中出现的疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。(3)遇有突发事件协助医院总值班，调动院应急护理人员参加重大抢救任务，并及时向护理部主任汇报。(4)杳房中发现问题逐条记录，次日向护理部进行书面及口头交班。(5)护理部、护士长对双休日、节假日查房护理工作中发现的问题及时反馈、落实整改、并追踪整改结果.六、护理会诊制度1.护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，如：高危压疮患者、深度压疮、深静脉穿刺、疑难静脉穿刺、呼吸机应用护理、疑难病例护理、特殊专科护理等本科室难以解决
18、时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2.护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。3.护理会诊种类：(D科间会诊：由申请科室主管护士填写护理会诊申请记录单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明急会诊字样，被邀请人员随请随到。(2)疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。(3)院外会诊：由申请科室护士长填写护理会诊申请记录单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排
19、会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理申请会诊记录单上。6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。七、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2.护理病例讨论要求：(1)讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。(2)讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行
20、总结。3.护理病例讨论重点：(1)讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。(2)讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。(3)病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。八、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理病情依据：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：2.重症监护患者：3.各种复杂
21、或者大手术后的患者：4.严重创伤或大面积烧伤的患者：5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者：6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者：7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：3.根据医嘱，准确测量出入量：4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理病情依据：1.病情趋向稳定的重症患者：2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理
22、且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的患者：2.生活部分自理的患者。护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化：2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施:5.提供护理相关的健康指导。三级护理病情依据：
23、1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理旦处于康复期的患者。护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。附：死亡病员料理事项1.医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.需有两人在场检查死者有无遗物,如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。3.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。4.整理病室，拆
24、走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。5.整理病案，完成护理记录。九、值班、交接班制度1.病房护士实行三班轮流值班，每班人员运用护理程序针对病人个性化情况实施整体护理。2.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行.3.每班必须按时交接班，值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品，并为下一班做好准备工作。4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查实、确认。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5.各班交接时均要进行书面、口头、床边
25、交班。附：交班内容及要求：（1）住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全情况。（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。十、护理部文件档案管理制度1.护理部文件包括1)护理工作制度、护理常规、工作职责及流程
26、、护理工作规范、应急预案、工作计划、工作总结等。(2)护理质量标准、质量控制及持续改进、实习计划及考核情况。(3)各种有关会议纪要、记录。(4)护士执业注册、出勤、奖、惩、护理不良事件。(5)护理科研、新技术、新项目、科研成果等资料。(6)上级有关文件及申报上级有关文档存底。(7)护理学习用书、资料。2.护理部资料按要求分档存放。3.严格遵守保密原则，机密文件资料的收发、传阅、保管，须严格按有关程序办理，加强电脑的管理，护理部以外其他人员不得动用各种文件及仪器设备，严禁通过无保密措施的通信设施传递机密文件及信息。4.护理部文件不得带出护理部。如需借用，填写借用单，妥善保管，不得丢失，并在规定时
27、间归还。十一、护理新技术、新项目准入制度1.凡近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目、院内尚未开展和使用的临床护理新手段为护理新技术、新项目。2.开展的护理新技术、新项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性和效益性。3.护理新技术、新项目应准入申报、准入管理，应严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，应与医院护理功能、任务和业务能力相适应，未经批准不得开展。4.科室将护理新技术、新项目的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，并对护士进行培训。制定相关培训内容、方式，有完整的培训记录，培训后进行考核并记录。5.护理新技术、新项目需资质证件齐全，加盖本单位印章。资质证
28、件不齐全的不得使用。6.临时应用时要严格遵守病人知情同意原则并记录，不得违背伦理道德标准。7.护理部应及时对新技术、新项目的应用，制定操作规程及考核标准，并列入质量考核范围，做好考核与评价。第二章护理人力资源管理制度一、护士执业准入制度护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。专科护士准入制度由省级卫生行政部门及市及卫生行政部门组织实施；夜班护士准入、特殊护理岗位专业护士准入由省、市卫生行政部门领导和监督管理，各级卫生行政部门制定相应的准入标准和实施方案，医院组织实施。.夜班护士淮入制度(1)注册护士。(2)在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作
29、半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。(3)在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经护理部审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。(4)具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。(5)具有良好的慎独精神。(6)遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。2.特殊护理岗位专业护士准入制度(1)血液净化专业护士准入制度经过有资质的血液净化的基本治疗操作培训并考试合格取得岗位培训证书的注册护士*掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能
30、，完全掌握透析治疗流程及应急措施。每年获得规定的专业继续教育学分数。血液净化完善护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。(2)手术室专业护士准入制度经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。熟练
31、掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等)及专科手术的配合。掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)。每年获得规定的专业维续教育学分数。手术室完善护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。二、护理人员继续教育制度1.护理人员有权利和义务接受以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身性护理学教育。2.医院科教科根据护理人员工作岗位职责要求、技
32、术职称要求及学科未来的发展方向和需要，制订和实施本院继续护理学教育项目计划。3.继续教育实行学分制管理，护士参加继续教育项目的审查与登记由科教科统一管理。4.中、高级护理人员根据专科发展需要重点进行国内外新理论、新进展的教育5.护理人员继续教育的途径和方法可根据个人学历、资质进行选择。6.制订科学的考核评价方法，保证继续教育的有效实施。附：继续教育方法：1.根据院部规定每周组织业务学习一次，护理人员必须严格遵守、具体学习内容由护士长主持，要求保证质量，有目标地进行。2.护理部2个月组织一次全院性护理业务讲座，请主任医师，主治医师或主管护师进行专题讲座.3.病区每月至少一次个案查房，由护士长主持
33、，护理部每季度组织一次全院性个案查房。4.每年举办护理管理新知识学习班。5.对护理骨干采取分期分批轮训，脱产与半脱产相结合，院内与院外相结合，专业知识与外语学习相结合的方法，组织在职培训。（1）安排护理人员参加短期的学习班，参加短训班的对象是工作表现出色，专业对口的主管护师、护师参加。（2）安排护理人员参加成人高考，合格者送去高等院校继续深造。（3）安排护理人员参加夜大的进修学习。（4）鼓励护理人员参加函授或自学考试，提高其理论水平。（5）选派一定的护理人员到外院进修新技术、新业务。6.对新上岗和轮岗的低年资护理人员进行规范化培训。三、规范化培训制度1.护理人员在上岗后应接受系统的、有计划的规
34、范化培训。2.护理部根据行政部门的培训要求，结合医院实际，制定具体培训目标与实施细则。3.各科室有明确的人员负责管理培训工作，并选择合适的人员负责教学。4.制定科学的考核评价指标与方法，严格考核，保证规范化培训的有效实施与培训质量。5.各科室根据科室特点选择科学有效的规范化培训形式和方法。四、护理人员考评制度1.各级护理管理人员对照护理人员考核标准，认真做好全院护理人员各项考核。2.及时将考评结果向人事部门、护理主管部门进行反馈，为管理部门护理人员进行选拔、使用、晋升职称、奖励等提供依据。3.考评负责人为护理人员的直接上级，负责与考评对象进行考评沟通。4.各级管理组织客观公正地评价护士的工作业
35、绩、工作能力及工作态度，促使护士不断提高工作绩效和自身能力，提升医院的整体形象，提高两个效益。5.将护士绩效考核定期化、制度化，有助于全面了解护士潜能，及时发现护理队伍中的绩效问题，提出解决方法和措施。6.为护士的薪酬决策、培训规划、职位晋升、岗位轮换等人力资源管理工作提供决策依据。五、护士分层管理制度按照护士管理条例，结合我院护理人员结构实际情况，根据护士学历、职称、工作年限、技术水平及业务能力对全院护士实行分层管理，落实相应的培训、使用。具体如下：-.专科护士：经过国家或江苏省卫生厅、南通市卫生局专科护士培训获得国家或省级专科护士培训合格证书者。1.发挥专科特长，运用循证理念解决本专科复杂
36、疑难护理问题，指导护士有效开展临床、教学、科研工作。2.参与全院专科会诊、疑难病例讨论。3.条件成熟者，开设专科护理门诊。4.负责全院本专业小组成员的培训，参与质量管理标准的制定和控制工作。5.参与病区管理工作。二.责任组长：要求大专以上学历，护师3年以上职称，在本专科工作时间至少2年者。1.负责本组病情危重、技术难度大的患者的护理工作。2.负责本组低年资护士工作的指导和督查。3.参与病区管理工作。三.责任护士：获得护士注册证书、经过本专科系统培训并且考核合格者。1.在护士长的领导及责任组长的指导下进行工作，服从安排。2.负责所管病人的病情观察、治疗、护理、康复及健康指导等工作。3.参与病区管
37、理工作。四.辅助护士：未注册的见习期护士；新轮转到本专科未能独立当班的护士1.在护士长的领导及责任组长、责任护士的指导下进行工作，服从安排。2.在责任护士的指导下完成所管病人的整体护理工作。六、临床护理教学管理制度1.护理实习生教学管理制度1)实习教学由护理部全面统一管理控制。(2)各科室选派教学和临床经验丰富及责任心较强的护士承担带教任务。(3)科室应根据实习大纲要求，制定本科室切实可行的实习计划，对实习生进行全面质量管理。(4)实习生每结束某科实习时，该科要负责进行综合考核。七、实习生管理制度1.护理部负责护理实习生的管理工作，包括计划、安排考核与记录。2.实习生由护理部根据医院规定统一接
38、收，任何科室不得擅自接收实习生学习。3.各科室根据实习要求制定专科带教计划。4.实习生带教老师必须为注册护士，护士长全面负责教学质量管理。5.定期召开实习护士和带教老师座谈会，征求意见，不断改进教学工作。6.实习人员应自觉遵守医院各项规章制度，服从科室护士长工作安排。7.带教老师与护士长按时做好实习人员的考核与鉴定，并送护理部审核、备案,八、护理排班及考勤制度1.以病人需要为中心，确保24小时连续护理。按照护理工作不间断的特点，合理安排班次，保证衔接。2.人员结构合理，确保病人安全。排班时应根据病人情况、各班次工作量、护士的数量、年资、职称等进行有效组合，做到能级对应、新老搭配、优势互补，确保
39、安全，防范护理纠纷。3.动态调配人力，保证关键时段人力。每月备应急护士，遇到重大抢救、重大突发事件等特殊情况，护理部、护理长值班进行紧急调配，保证抢救质量。4.保持公平原则，适当照顾员工的特殊需求。排班时，应以一视同仁的态度爱护、体谅所有护士，使护士产生公平感和满意感。5.有效运用人力资源，充分发挥个人专长。通过按职上岗，将护士的能力、特长与病人的需求相结合，提高护理人员工作成就感，提高患者满意度。6.护士长对护士进行考勤，护理部对护士长进行考勤，主要原则有：(1)护士必须严格执行医院的作息时间，严禁迟到、早退、旷工。(2)认真考勤，准确、客观记录，每月底将考勤表签字后交人事科。(3)护士请假
40、必须遵守相关规定：护士因病、因事请假必须本人亲自来院办理相关手续，并将签好字的假条交给护士长。因病不能上小夜班者，假条需在上午12时前送达，大夜班假条需在下午4时前送达，以便于调配人力。护士长、护理部主任请假需逐级申请。(4)护士靖假流程：请病假需凭本院保健科的证明、门诊病历。九、护理员管理制度1.护理员必须由院部组织聘用后分派至科室，服从科室护士长的管理。2.护理员上岗前接受管理员及相关科室培训，并考核合格后持证上岗。3.护理员严格遵守医院各项规章制度。4.所在科室负责对护理员进行指导和考勤考核。5.专职管理员负责对护理员进行定期培训、考核。十、职业防护管理制度1.防护原则医务人员应遵循标准
41、预防的原则：包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。2.防护措施（1）加强医务人员隔离与防护知识的培训，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程，严防违规操作。（2）医务人员定期进行健康体检，必要时进行免疫接种。（3）各科为医务人员提供合适、必要的防护用品，防护用品必须符合国家相关标准，在有效期内
42、使用。（4）医务人员工作时必须穿工作服、戴工作帽，诊疗、护理、处置病人时必须戴口罩，操作前后规范洗手或使用快速手消毒液进行手消毒。（5）根据常见传染病的传染源、潜伏期、隔离期、疾病的不同的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播）和特性、不同操作和诊疗工作的需要，按规定程序正确使用各类防护用品，如：帽子、口罩、手套、隔离衣或防护服、护目镜或防护面罩、鞋套、防水围裙等。（6）在进行消毒工作时工作人员应注意自我防护,防止因操作不当可能造成的人身伤害。（7）安全使用锐器，诊疗工作中和处理锐利器械、用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。（8）疑有特殊细菌、病毒感染者必
43、须按传染病防治法有关规定进行隔离、防护、转院、JS送、消毒。（9）检验科、实验室工作人员要严格执行检验科、实验室医院感染管理、及国务院病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，规范操作，预防和避免发生实验室医院感染.（10）处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、运送、哲存、转送等相关工作流程和要求，在分类收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁。接触血液、体液和被污染的医疗废物时戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，处置医疗废物后应认真洗手,必要时手消毒。（Il）医疗废物中转站管理人员须按规定穿着隔离衣、隔离靴，戴手套、口罩、防护眼镜等，不得无防护上岗.（12）工作人员因不慎发生锐器
44、伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时按级汇报预防保健科、感染办备案，由医务处组织专家进行评估，酌情进行预防和治疗。附：意外暴露后的处理1）皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂和流动水冲洗。（2）血液或体液意外进入眼睛、口腔等，立即用大量生理盐水冲洗。（3）被污染的针头刺伤后，应立即挤出伤口的血，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘伏和乙醇消毒。必要时进行伤口处理。（4）意外暴露后必须在24小时内报告护士长，并同时填写利器刺伤登记备案表，由所在的科室主任或护士长确认后上报控感科。（5）控感科进行登记备案，并会同感染科专家进行危险性评估。尽可能追寻利器源，根据利器源情况确定跟踪检查项目及观察时间
45、，由感染科专家根据伤情制定预防用药方案。利器源为乙型肝炎病人，应查肝功能及二对半（伤后及时查、6个月时复查），注射高价免疫球蛋白，若HbSAg阴性者则接种乙肝疫苗。利器源为丙型肝炎病人,应查肝功能及抗HCV（伤后及时查、6个月时复查、12个月时复查）利器源为HlV病人，则按照HlV职业暴露处理。（6）跟踪期间，特别是最初的012周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。第三章临床护理工作制度一、病房管理制度1.病房由护士长负责管理、主治或高年资住院医师积极协助。2.护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要
46、办好交接手续。3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置；保持病房整洁，舒适、安静、安全；保持病房清洁卫生、注意通风。4.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。5.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。6.定期向病员宣讲卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想，生活管理等工作。7.定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。二、护士站（护士办公室）管理制度1.护士站是护理人员办公场所，要保持室内安静，禁止吸烟。2.室内物品放置要整齐、定位、有序。3.工作人员在工作时间着装、仪表符合要求。4.工作人员不得在室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士站。不准患者、陪护与探
