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1、病理科消毒核查制度I目的确保病理工作的顺利完成；保护病理工作人员免受污染和伤害:防止环境污染。Il范围适用于病理科。Ill制度一、相对清洁区和清洁区应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。二、污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。三、工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。四、每天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内
2、消毒30-60分钟。取材的工作台也应用紫外线灯消毒。五、值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.消毒管理办法（2017年修订）3.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发2018）8号）4.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）病理科技术人员资质与人才培养制度I目的为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、病理科技术人员资质规定（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。（二）制作细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切
3、片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。二、病理科技师规范化培训制度（一）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，己经（或一年后）获得病理初级技师资格。（二）培训时间为1年。（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。（四）培训方法：3个月，熟悉病理科工作流程；熟
4、悉标本签收工作；学习病理科信息管理系统；配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能训练；进行细胞学制片技能训练；与医师在多头镜下共同阅片。4-12个月，继续熟悉病理科工作流程；继续学习病理科信息管理系统；继续配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；在上级技师指导下，进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能操作；在上级技师指导下，进行细胞学制片技能操作；与医师在多头镜下共同阅片。（五）考核方法：每阶段培训结束后，由科内3名以上专家进行考试，理论和操作单独进行，90分以上为合格。考试结果记录存档。考试成绩不合格者给1次补考机会，并相应延长培训时
5、间。各阶段培训全部结束后，进行一次病理专业综合考试（包括理论、技能），每项满分100分，90分以上为合格。不合格者相应延长培训时间。三、病理技术专业定期考核制度（一）病理科新进人员按照病理技师规范化培训进行培训，考核合格后，取得相应操作权限。（二）各级各类病理技师要积极参加国家级、省级或院内举办的相关的继续教育会议、讲座或培训。（三）病理科技术室在科室主任的领导下，在技能组长的管理下，每月进行一次病理技术知识学习，并进行相应考核。（四）每年对技师进行一次科室内工作质量总结考核。对于考核不合格人员进行再次培训和再次考核。再考核不合格者暂停相应授权直至考核合格。四、病理技师资格及分级授权制度（一）
6、病理技师要有检验或病理专业学历，获得初级及以上病理技师资格。（二）工作一年后，规范化培训考核合格，并获得病理技师初级资格，可具备常规病理制片、细胞学病理制片、冰冻制片资格。（三）具备资格人员，经本人申请，科主任同意，可获常规病理制片、术中快速病理制片等常规病理技术操作授权。（四）工作人员工作3年以上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化，组织特殊染色、分子检测等技术培训并通过考核，可具备免疫组化，特殊染色、分子检测等资格。（五）工作人员工作5年以上，取得病理技师中级资格，经过尸体检验技术培训并通过考核，可具备尸体检验资格。（六）具备资格人员，经本人申请，科主任，可获得免疫组化，特殊染色、分子检测
7、及尸体检验等技术操作授权。（七）每年对技师进行工作质量总结考核，考核不合格者要暂停相应授权，并参加培训和再考核，在考核合格后恢复授权。（八）未经授权人员不得独立或越级从事各项病理技术。（九）每5年对技师进行考核和再授权。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发2009）31号）2.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）病理科废气污染管理制度I目的为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对人危害较大，应通
8、过通风柜排走，避免散发到实验室。二、废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大,但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外。三、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度进行检测，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少进行一次院外年度检测。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发2009）31号）2.关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发（2017）32号）病理科废弃有害液体管理制度I目的为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。Il范围适用于病理科。IlI制度一、废弃有害液体应用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识别，由医院统一运走处理
9、。容器要防渗漏。二、一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。三、废弃有害液体的回收应按照病理科废弃有害液体统一回收流程严格执行。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.关于进一步规范医疗废物管理工作的通知（国卫办医发(2017)32号)病理科易燃品、剧毒化学品管理制度I目的根据易燃及剧毒化学品相关法规、条例等要求，为保证病理实验室的安全，特制定此制度。Il范围适用于病理科。IlI制度一、原则严格执行中华人民共和国消防法中华人民共和国职业病防治法危险化学品安全管理条例使用有毒物品作业场所劳动保护条例等规定，做好危险化学品和生物安全管理。对
10、工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。二、易燃及剧毒化学品品种及保存（一）主要试剂：甲醛、二甲苯、乙醇、乙酸、DAB、石蜡等；（二）减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险；（三）以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方；（四）易燃物品不得与强氧化剂一同保存；（五）易燃物品不得放入冰箱保存；（六）应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。三、易燃及剧毒化学品使用程序（一）申购1.由使用者提出采购申请，报科主任审批
11、，要明确易燃及毒物品名称、数量、用途。2.使者根据科主任的审批，按国家规定进行采购。（二）验收物品购入后，须由科主任验收。查看数量、包装情况、是否损漏、手续是否齐全等情况。（三）入库保管经科主任验收后的易燃及剧毒物品放入其专门库房。库房钥匙由主管技师和科主任共同保管。主管技师同时建立剧毒及易燃物品台账。保管室要防止盗窃、火灾、洪水等，消除一切安全隐（四）领取主管技师和科主任一起开库发放。使用者和科主任两人一起领取。领取完毕，由主管技师进行登记。（五）使用使用者领取剧毒物品及易燃物品后，进行登记。使用时必须至少两人在场，使用情况也必须及时登记。未用完的剧毒物品须及时交行主管技师保管。（六）检查主
12、管技师每月对剧毒及易燃物品进行检查，检查情况要及时记录。发现物品丢失，必须立即向科主任和当地公安机关报告。（七）容器使用过的甲醛、二甲苯、乙酸、DAB等容器不能随便丢弃，应统一存放，由专业人员统一回收处理。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发2009）31号）2.中华人民共和国消防法3.中华人民共和国职业病防治法4.危险化学品安全管理条例（国务院令第645号）5.使用有毒物品作业场所劳动保护条例（国务院令第352号）病理科员工健康管理制度I目的为保证病理科员工健康，特制定此制度。II范围适用于病理科。IlI制度一、职工门诊负责实验室人员健康监护管理工作。二、新毕业的学
13、生或新调入人员上岗前要进行健康体检，合格者方能上岗，并留取本底血清，以备发生职业暴露后进行评估。三、职工门诊负责安排实验室人员每年进行一次全面体格检查。四、职工门诊负责实验室人员的预防保健工作，根据岗前体检和每年进行的全员体检结果，安排相关人员进行各种有关传染病的预防接种工作。五、职工门诊负责实验室人员遭受感染后的登记、备案、监测、给药（每月统计一次，并报医务部）。六、医务科和感染防控科负责追踪职工遭受感染的原因并制定相应措施，防止类似事件的发生。IV参考依据临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）上级医师会诊制度I目的为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定
14、此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。二、上级医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。三、上级医师应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。四、上级医师对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。五、上级病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料等，作出病理
15、诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。在签发前，应仔细核对，以防错漏。六、病变不典型时，应重新进行多部位取材，必要时选择相应的特殊染色和（或）免疫组织化学染色辅助诊断。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发2018）8号）科内疑难病例会诊制度I目的为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、科室每周应对疑难病例进行疑难病例会诊。二、会诊由两名副高以上病理专业技术人员参加。三、科室医师积极参加疑难病例会诊。初诊医师
16、必须参加疑难病例会诊。四、疑难病例会诊有相应的登记并有参加人员签字。五、科内难以诊断的病例，先做出科内诊断意见，再建议患者进行省内专家组会诊或省外专家会诊。六、本着对患者高度负责的态度，外院会诊意见需妥善保存,科内要组织讨论并与临床充分沟通。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）病理诊断工作制度I目的为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。Il范围适用于病理科。IlI制度一、各级诊断医师必须具有相应的资质和授权。二、阅片医师必须在认真核对患者姓名、性别、年龄
17、、病理号、切片号和片数后方可阅片，如有出入，应立即更正；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。三、如切片质量不佳（切片重叠、有刀痕、溢液、染色不良等）影响诊断，则应指导技术员重新切片。四、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。必要时需送上级医院会诊。五、经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的记录存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。六、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时
18、间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或由诊断医师签发“延缓病理诊断报告通知单”，告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。七、病理诊断书由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。八、病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。九、常规病理诊断报告准确率应大于97%oIV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发(2009)31号)2.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）病理诊断报告规范I目的为加强诊断报
19、告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、病理诊断报告应当包括以下内容：（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号；（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；（三）其他需要报告或建议的内容；（四）报告医师签名、报告时间。二、病理学表述的基本类型与表达规范：（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。（二）II类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变符合为考虑为提示为可能为疑为不
20、能排除（除外）之类的词语。（三）In类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或口类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。（五）对于疑难病例或作出口、I口类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及相关问题附加：1建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于该患者的病理学诊断报告书中。三、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审
21、查。四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供具有病理医师签名的空白病理学诊断报口中Q六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。七、病理诊断报告在5个工作日内发出应295%。IV参考依据1.中华人民共和国执业医师法2.医疗机构管理条例（2016修订）3.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）4.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度I目的为
22、加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改，送交病房医师，归入病历。二、病理报告发出后，如果发现原则性的问题，需作出更改并立即通知临床医师，说明原因，将原报告收回，更改后的病理报告送交病房医师，归入病历。三、每一份补充或更改的病理报告均应遵循病理诊断及报告流程，并在病历档案中有完整记录。四、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需
23、以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。IV参考依据1.中华人民共和国执业医师法2.医疗机构管理条例（2016修订）3.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）4.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）细胞学标本采集和诊断工作制度I目的为提高细胞学病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、细胞学标本采集制度（一）痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。（二）胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。（三）宫颈刮/涂片
24、应及时做成涂片，保存在95%酒精固定液中15分钟后送检。（四）上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰胸水”涂片”等。（五）穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作；二、细胞学诊断制度（一）核对申请单与涂片是否相符。（二）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。2个工作日”为病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书时间；（三）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（四）细胞学筛查人员资质：1.具有执业医师资格，经过1年培训学习。2.筛查仅限于妇科
25、TCT。（五）病理医师根据对筛查人员筛查质量的评估，可以只对筛查人员提交片子进行复审，其余不阅片直接签发；但发生医疗纠纷时，病理医师应对所有签发报告负责，筛查人员应协助病理医师解决纠纷。（六）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。（七）签发细胞病理学诊断报告医师资质：1持有医师资格证书及执业证书，执业范围必须为病理。2.通过全国统一病理中级职称考试或持有医院主治医师聘书。3.有条件的科室，实行三级医师阅片制，并双签。IV参考依据1.中华人民共和国执业医师法2.医疗机构管理条例（2016修订）3.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）4.临床微生物学检
26、验标本的采集和转运（WS/T640-2018）院级病理切片会诊制度I目的为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、具有副高级以上职称的病理医师方能接受院级的病理学会诊。二、对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。三、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。四、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。五、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院级病理切片会诊的病理医师有明确
27、的授权，落实到人。六、会诊收费必须严格执行物价规定。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南(试行)(卫办医政发(2009)31号)2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知(国卫医发(2018)8号)病理科与临床沟通制度I目的为更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，特制定此制度。II范围适用于病理科。IlI制度一、出现以下两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因及预计发报告的时间：(一)临床送检的病理申请单出现以下问题：1.标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；2.曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号;3.需供阅患者的X线、CT片或MRl片；4
28、肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；5.其他。（一）延迟诊断或需要做进一步检查：1送检病理标本为结核，需延长固定时间；2送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；3.需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；4.做特殊染色，需补交费；5.做免疫组化染色，需补交费；6.病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；7.其他。二、术中冷冻切片的临床沟通：（一）术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见，因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。（二）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。对于难以即时诊断的病变，应向
29、手术医师说明情况,告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（三）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。三、经常与临床相关科室医师进行相关专业疾病的沟通和交流，共同探讨对疾病的认识和理解的不同的解决方法和策略，取得共识。四、经常召开临床相关科室病理联系会和病理研讨会，就共同关心和感兴趣的问题交换意见，达成共识。五、病理科与临床沟通的资料应及时记录补充。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发2009）31号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发2018）&号）病理科支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度I目的为更好地支持
30、下级医院解决病理诊断问题，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、协助下级医院病理科硬件建设，对于下级医院的布局、设备等提出意见和建议。二、协助下级医院制定病理科相关制度并落实。三、积极开展院级间病理会诊，帮助下级医院解决病理诊断问题。四、积极培养下级医院病理人才队伍，支持和满足下级医院病理医师提出的进修请求。五、创造优良的工作条件，每位进修医师配备一张学习台及一个更衣柜，有专门的学习室。IV参考依据临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发(2009)31号)病理科生物安全管理制度I目的为保证病理科的生物安全管理，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、实验室人员准入
31、制度（一）病理科医技人员必须具有良好的专业教育背景，需经过相应专业的系统理论学习和严格的技术培训，应持有相应专业的毕业证书。（二）掌握基本的病理实验技能，有一定的病理实验理论知识，并能独立熟练操作常用的病理仪器和设备。（三）病理科的相关工作人员必须经过生物安全培训并考核合格，方可进入实验室工作。（四）实验室工作人员必须接受相应的免疫接种，如麻风腮、乙肝等，方可被批准进入实验室，以预防其可能被所接触的生物因子感染。（五）未经批准的人员不得进入实验室工作区域，儿童不应被批准或允许进入实验室工作区域。（六）实验室的门应保持关闭，门上应贴有生物危害标识，批准进入的人员应被告知所存在的潜在危险，与实验室
32、工作无关的物品不得带入实验室。（七）外来人员（研究生、进修生、实习生等）进入病理科实验室进行研究、学习、实习等医疗活动者，需经生物安全培训，科主任批准并经医务科批准并备案。二、标本取材室生物安全制度（一）病理科参加取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，必须遵守生物安全的规章制度和技术操作规范。（二）工作人员进入取材室工作时，必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩、帽子和鞋套。（三）禁止无关人员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入。（四）所有组织标本的处理统一在取材室中进行，切取标本必须在取材台上完成，不得将标本拿到取材室以外地方进
33、行拍照或其他教学活动。取材的剩余标本应全部放回该标本的标本瓶、袋中，并放入标本柜内保存。（五）取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动。（六）取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯开关应在取材开始前开启。（七）取材中每例标本取材完成后都要用流水清洗工作台面，方可进行下一例标本的取材。（八）取材完成后应彻底清洗消毒取材台的工作台面、取材板、取材用具以及污染物溅出后污染的区域，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施。（九）取材完成后，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子，关闭取材台上电器开关，离开取材室前须洗手。（十）严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤。（十一）严禁在取材室进行与取材无关的工
34、作或其他活动，严禁放置与取材无关的医疗用品和其他物品。（十二）对于高危样品应设专人管理，具有专门的使用登记制度。三、生物安全工作自查制度（一）责任分工：生物安全自查工作由院、科两级完成。院级生物安全自查工作由生物安全委员会负责完成；科级生物安全自查工作由科级生物安全管理小组负责完成。（二）时间安排：院级不定期进行抽查（每年至少组织一次检查）；科级检查每月进行一次，并做相关记录。（三）自查内容：包括以下七方面。1法律法规及规章制度和操作规范方面：实验室安全记录；实验原始记录；设备条件监控及检测记录；消毒记录;事故（暴露）记录；人员培训记录；员工健康档案；废弃物处理记录。2.检查实验室技术规范和操
35、作规程的落实情况。3.设施布局及相关配置方面检查：检查实验区入口处是否有警示语提示，有无脱落；检查污染区与半污染区和清洁区是否分开，污染区和半污染区内是否有生活用品；实验室洗眼设施是否能正常使用；是否摆放适宜的灭火器具等。4.安全设备及个人防护方面的检查：检查实验室环境空气质量是否达标；实验室生物安全相关设备及设施相关记录是否齐全；个体防护设备是否齐备等。5.样本管理方面的检查：必须符合相关要求。6.感染防控方面检查：应急预案、职业暴露后的处理、健康检查的执行情况等。7.废弃物的处理检查：按相关规定检查。（四）自查要求：每次应记录自查结果，发现问题及时整改。四、病理科生物安全规范（一）工作人员
36、防护规范1.在实验室工作期间，应始终穿着工作服。2.实验过程可能会直接或间接接触到血液、有传染性的材料，因此必须戴上塑胶手套，用过的手套应置入黄色垃圾袋中。3.工作人员在实验结束后离开实验室工作区前必须洗手、淋浴。4.禁止在实验室外穿防护服，如办公室、图书馆和食堂等。5.禁止在实验室工作区吃、喝、化妆和操作隐形眼镜。6.禁止在实验室工作区内的任何地方储存食品及饮料。7.禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。8.为防止紫外线辐射或实验材料喷溅，应配戴防目镜。（二）生物安全柜操作规范1.人员要求：1.1只有经过培训和指导的实验室工作人员才能操作该设备，未经培训人员一律不能使用。1.2禁止非工作人员进入实验室
37、。1.3工作人员操作完成后，应如实填写使用记录。2.工作前准备：按照实验室常规方法进行消毒处理3.操作中要求：3.1操作人员必须做好个人防护后才能进行生物安全柜的操作。3.2在安全柜内的工作开始前和结束后，安全柜的风机应至少运行5分钟。3.3操作者先把手臂放进安全柜内大约一分钟，才能进行实验操作，这样可以使安全柜稳定，并且能让气流“清扫掉手臂表面的微生物污染物。3.4所有的操作应该在距离前面的格栅IOcm里面的工作台面上进行，前面的格栅不能被任何物品阻挡。3.5所有的材料应该放在距离安全柜前面的格栅和后面工作台面边缘尽可能远的位置，容易产生气溶胶的设备（如搅拌器、台式离心机等）应该靠近安全柜的
38、后部放置。3.6操作时的动作应该从工作台面的清洁区到污染区，一般是从左侧到右侧（习惯于左手操作的人相反）。3.7安全柜内不能使用本生灯，否则燃烧产生的热量会干扰气流并可能损坏过滤器。3.8在生物安全柜内如发生少量的喷洒时，应该用污染清除吸收纸巾立即进行处理，并将使用过的纸巾放到生物危害包里，再用浸满消毒液的毛巾立即进行擦拭消毒；如发生大量的溢出时，要求广泛的消毒，安全柜内的所有物品应该进行表面消毒并拿出安全柜，并使消毒液的作用时间维持在20-30分钟。3.9工作完成时，所有的容器和设备应该进行表面消毒并拿出安全柜，对安全柜的台面、边缘、后壁和观察窗内侧进行擦拭消毒。3.10工作人员离开实验室时
39、，应摘下手套、脱下工作服并进行洗手。4.离心机操作规范4.1在使用实验室离心机时，仪器良好的机械性能是保障微生物安全的前提条件。4.2应按照操作手册来操作离心机。4.3离心机放置的高度应当使工作人员也能够看到离心机内部，以正确放置十字轴和离心桶。4.4离心管和盛放离心标本的容器应当由厚壁玻璃制成，或最好为塑料制品，并且在使用前应检查是否破损。4.5用于离心的试管和标本容器应当始终牢固盖紧（最好使用螺旋盖）。4.6离心桶和十字轴应按重量配对，并在装载离心管后正确平衡。4.7操作指南中应给出液面距离心管管口需要留出的空间大小。4.8空离心桶应当用蒸憎水或乙醇（异丙醇，70%）来平衡。盐溶液或次氯酸
40、盐溶液对金属具有腐蚀作用，因此不能使用。5.移液管和移液辅助器使用规范5.1应使用移液辅助器，严禁用口吸取。5.2所有移液管应带有棉塞以减少移液器具的污染。5.3不能向含有感染性物质的溶液中吹入气体。5.4感染性物质不能使用移液管反复吹吸混合。4.5不能将液体从移液管内用力吹出。5.6污染的移液管应该完全浸泡在盛有适当消毒液的防碎容器中。移液管应当在消毒剂中浸泡适当时间后再进行处理。5.7为了避免感染性物质从移液管中滴出而扩散，在工作台面应当放置一块浸有消毒液的布或吸有消毒液的纸，使用后将其按感染性废弃物处理。6.实验室标本安全操作规范6.1标本容器：可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器
41、应当坚固，正确地用盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。6.2标本在设施内的传递：为了避免意外泄漏或溢出，应当使用盒子等二级容器，并将其固定在架子上使装有标本的容器保持直立。二级容器可以是金属或塑料制品，应该可以耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。密封口最好有一个垫圈，要定期清除污染。6.3标本接收：需要接收大量标本的实验室应当安排专门的房间或空间。6.4接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并应接受过如何采用标准防护方法的培训，尤其是处理破碎或泄漏的容器
42、时更应如此。7.感染性物质操作规范7.1不能在实验室内饮食和储存食品。7.2不应在实验室化妆。7.3在所有可能产生潜在感染性物质喷溅的操作过程中，操作人员应将面部、口和眼遮住或采取其他防护措施。8.尖锐器具使用规范8.1刀片、注射针等锐器物无论使用与否均按感染性废弃物处理。8.2在实验室里，禁止手持针等锐器随意走动并禁止徒手传递，注射器的针帽拔掉后禁止再盖回。8.3用后的针头及尖锐物品弃于带有生物危害标识的“染污利器”桶内，桶内不能盛放太满，待桶内集锐器物达三分之二后,旋转桶盖，将投放口覆盖，由医院统一处理。8.4破碎的玻片按照尖锐器具处理，完整的玻片应放入坚固纸箱里，外套黄色垃圾袋送医院医疗
43、垃圾站统一处理。五、病理科消毒隔离制度（一）大体标本检查室应与其它工作室隔离，便于消毒。（一）处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。（三）大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。（四）一次性隔离衣要及时更换，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。（五）大体标本检查室和大体标本检查台需定期进行紫外线或消毒液消毒，避免院内交叉感染。（六）对取材室要延长消毒时间、增加消毒次数，做到彻底消毒。（七）冰冻切片机要按时开紫外线消毒灯，并用消毒液擦拭冰冻切片机表面。（八）对己发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周
44、后，按照病理性医用废物处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。（九）由专人负责各个房间的消毒工作，做好登记，定期检查消毒效果。IV参考依据1.临床病理中心建设与管理指南（试行）（卫办医政发（2009）31号）2.消毒管理办法（2017年修订）3.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）病理科危险化学品管理制度I目的为规范危险化学品管理，保证实验室安全，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、对于易燃、易爆、易腐蚀的物品指定专门人员负责，负责人员应具有高度的责任感和警惕性，保证实验室的安全。二、为了防止在实验室发生火灾的危险，必需尽最大可能减少实验室内易燃、可燃液体的储存
45、量，只保持日常使用所必须的最小量。使用部门由班组长负责，节、假日及夜班时由值班人员负责。三、冰箱内不能储存乙暇等可燃液体并且不可在水槽或下水道倾倒这些液体；易腐蚀物品应避免与皮肤或身体直接接触，如不慎溅到皮肤上，应用自来水反复冲洗，对身体造成较大损害的,应及时向科主任报告，以利于及时采取措施并进行医学观察。四、易燃、易爆物品由专柜保存，防止发生丢失被盗，要有出入库手续，使用班组领取时要签字。五、使用易燃、易爆物品时必须远离火源，如烤箱、开关及正在工作中的电器设备等。工作人员应会使用灭火器材，会报火警。六、储存易燃、易爆物品处应避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固，药柜上锁。上述物品停止使用后
46、，不得私自转让，需经科室和有关部门批准后才能调出。七、实验室严格禁止使用明火，必须使用电炉子、酒精灯时,不得离人。八、实验室内禁止吸烟。九、科防火安全员应定期对防火安全情况进行检查，发现隐患及时上报。IV参考依据1.实验室生物安全通用要求(GB19489-2008)2.危险化学品安全管理条例(国务院令第344号)病理科医疗废物管理制度I目的为保证医疗废物处理符合要求，特制定此制度。Il范围适用于病理科。Ill制度一、医疗废物分类收集工作制度（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。（二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。（三）对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。（四）废弃的麻醉、精神
