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1、江阳县人民医院四级手术术前多学科讨论制度为进一步加强我院手术质量与安全管理工作，降低四级手术的手术风险和并发症发生，根据医疗机构手术分级管理办法2022版本医疗质量安全核心制度要点医疗技术临床应用管理办法2018版国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医政函（2023）45号）手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）（国卫办医政发（2023）10号）等文件精神，结合我院医院实际，特指定本制度。一、四级手术讨论相关定义术前讨论：指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预
2、案等进行讨论的制度。四级手术术前多学科讨论：（简称四级讨论），是由多学科（三个专业以上）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。讨论范围：医院制定的四级手术目录库中的四级手术。讨论目的：集合本院各专业的技术力量以及来院专家技术力量，术前综合评估患者的医疗风险与医疗收益比，建立以患者为本的原则，全面保护患者知情同意权，着重考虑患者经济适宜性问题，进而制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生,保障手术质量和医疗安全。二、管理部门开展四级手术的科室术前及时向医务科提出申请，医务科组织四级讨论的专家召集
3、及相关工作准备，择期手术采用标准程序，急症手术采取临时程序；手术科室负责四级手术患者病案资料的收集与整理；负责记录讨论记录及讨论结论的落实。医务科负责组建医院四级手术讨论专家库，并在医疗技术管理委员会的指导下开展工作，定期开展医疗技术及手术分级管理相关法律法规培训，负责全院四级手术讨论工作的质量监控与分析工作。三、专家库管理(1)核心专家组各临床科室主治医师及以上职称人员；医技科室高年资医师与技师。(2)拓展专家组医院各科室护理、心理健康、快速康复、临床药学、营养医师、卫生管理、院感等专业中高级职称医务人员及医院管理部门主任，每个专业1-2名。(3)专家组管理医院建立四级讨论专家补助制度，医务
4、科负责统计各位专家工作量，同时对专家工作质量进行测评，定期动态调整专家库成员，被抽调参加讨论会应该积极发表相关专业意见。四、讨论程序(一)标准程序讨论会应当由主管医师提出书面申请，由主刀医师审核,科主任签字同意后，通过纸质或医院内网通或拍照发微信工作群提交医务科组织安排。讨论会原则上在完成三级查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3天提出，术前1-2天完成O(1)现场讨论：医务科负责组织本次讨论专家到发起科室医生办公室或MDT多学科讨论会议室召开讨论会。(2)现场讨论+远程会诊/视频形式如因主要专家特殊原因不能到场，可以通过腾讯会议等形式在线进行讨论。主要适用于邀请外院专家，或者本院权威专家不
5、在等特殊情况下，由医务科统一协调安排。讨论会由临床科室主任负责主持。(二)简易程序：讨论会应当由值班医师提出口头/电话申请，由主刀医师审核，以急会诊的方式通知专家库有关成员参加讨论会。术后一个工作日内，由原值班医师负责向医务科补交讨论会有关报备材料。讨论会原则上在完成主刀医师查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3小时提出，术前1-3小时完成。紧急情况下在手术室麻醉前进行讨论。（1）一般采用现场会议形式：手术科室主刀医师组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），由主刀医师主持讨论会；必要时邀请总值班夜间值班转化或医务科人员参会。五、讨论内容（一）标准程序讨论会主要讨论内容1临床诊断
6、和诊断依据；拟采取的治疗方案，该方案的适宜性问题，方案整体费用及患者接受程度2手术指征；最新的指南及专家共识3.患者全身情况及各个重要脏器功能评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；4术前准备，如传染四项、医学影像检查情况、用药、耗材、血源等；5手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；6是否需要多次完成手术；有无非计划再次手术可能7术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；8、本次主刀医生及各级助手的能力情况评估9麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；术前访视是否开展10.术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理；11预期效果；与患者及家属的沟通及注意事项；12.患者出院健康教育与随访要点。（
7、二）简易程序讨论会主要讨论内容1患者重要脏器功能评估；多损伤的综合评估与手术优先等级2术前准备，如传染四项、医学影像检查情况、用药、耗材、血源等；3手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；联合手术方案4是否需要分次完成手术；是否需要多学科联合手术、相关专业专家手术5术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；6麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；7.术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理;8是否需要转院以及转院时机、转运风险防范措施；上级医院的提前预约情况。9.与患者及家属的沟通及注意事项；术中突发情况的告知准备六、讨论记录1.讨论记录人员与时限标准程序讨论会讨论记录由主管医师书写，简易程序讨论会讨
8、论记录由值班医师书写。讨论须即时记入科室相关记录本中（急诊抢救手术的讨论记录可在术后6小时内完成），讨论记录记录在我院手术讨论表中，并由科主任或者主刀医师签字审核归入病历，术前讨论可不写个人描述，只汇总最终集体意见。2.讨论记录内容包括：患者基本信息例如姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）、记录者的签名。参加者发言纪要（邀请外院专家作为术者的，应有外院专家发言记录）,重点记录手术的可行性（手术指征）、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。七、质量指监测管
9、理1.监测指标及目标值（1）质控指标：四级手术术前多学科讨论完成率。（2）目标值：100九2.质控指标数据采集方法与数据内部验证（1）信息科负责报送每月各科室四级手术开展情况（2）各相关科室每月登记、统计上述数据和信息，并于每月28日前上报上个月报表给医务科。(3)医务科每月根据各相关科室上报数据及科室归档病案首页信息等，抽查相关病历进行数据内部验证，验证比例不少于上报数据的20%o具体操作按我院医疗质量信息数据内部验证制度执行。3.四级讨论相关数据分析与反馈(1)医务科每月反馈给相关科室，有错误数据的督查整改到位。(2)各相关科室根据医务科抽查问题反馈，针对本科室四级讨论问题进行分析、总结、
10、持续改进。(3)医务科每季度对各项数据进行汇总、统计、分析，总结经验，找出问题，研究改进措施，并反馈给相关科室,指导和督促持续改进。八、监督管理1.手术科室主任是科室医疗质量第一责任人，科室医疗质量与安全管理小组负责术前讨论制度落实情况的日常自查工作，重点检查术前讨论记录本的记录是否规范，病程记录是否规范与完整。2.医务科每月对本制度的执行情况进行质控，可采取抽检及现场访谈手术科形式对医务人员制度掌握情况进行考核。四级手术术前多学科讨论完成率，及数据上报及时性和数据质量相关指标细化纳入科室医疗质量考核。九、附则本制度由医务科制订，报医疗技术临床应用管理委员审定，自印发之日起施行。江阳县人民医院2023年11月1日
