《外科多发伤护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科多发伤护理教学查房.docx（9页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、多发伤护理教学查房查房内容：ICU常用监护技术质量检查与评价查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师11人、护士6人、实习护士5人护士长：大家知道，ICU是集中先进的监测技术与治疗手段对危重病人实施集中救治的特殊场所，因此医护人员的监护技术水平直接关系到危重病人的救治质量。今天，我们对1例因车祸导致创伤的病例进行一次床旁教学查房，目的是检查评估监护护士是否能正确有效利用先进监护技术实施监护，以此评价我室监护水平与质量。责任护士小形，请你给大家介绍李先生的病情。责任护士小彤：患者李先生，32岁。因“车祸致胸腹部外伤3h为主诉于2008年12月9日16:4
2、0以多发伤”收治人院。入院时查体：神志清楚，急性痛苦面容，体温37.1,脉搏88min,呼吸24min,BP1410kPa(10575mmHg),腹痛，腹肌稍紧张，左上腹轻度压痛，前胸偏左处明显突出，未触及骨摩擦音,左肺呼吸音弱，叩诊实音。右肺呼吸音清，X线示左肺大片模糊阴影，似有出血。腹部B超示脾脏包膜下血肿。人院后给予相对卧床制动、输液、止血、抗感染等治疗。次晨6:00患者突发剧烈咳嗽后出现呼吸困难，咳鲜红色黏稠血痰，烦躁不安,左胸肋骨塌陷,反常呼吸，血压12/8kPa(90/6OmmHg),心率120/min,呼吸38/min,尿量减少，立即转ICU监护救治，使用床旁监护仪监护。急诊X线
3、胸片提示：左胸第4、5、6肋骨和右胸第2、3、4、5、6肋骨骨折，左侧血气胸，肺挫伤，又立即行肋骨牵引，纠正反常呼吸，给予高浓度吸氧(8Lmin),同时行胸腔闭式引流术，输血400ml,并给予止血与抗感染药物。现患者入ICU后第4天，神志清楚，精神尚可，查体能合作，体温37.6。C,血压15.38.7kPa(11565mmHg),呼吸22/min,心率90/min,腹软，左上腹仍有压痛。疼痛评分2分。辅助检查：血气分析大致正常，气管居中，双肺呼吸音清。流质饮食,食欲欠佳，睡眠尚可。目前患者仍相对制动，肋骨牵引，留置管道3根(包括锁管护师：微量泵可将所需浓度和剂量的药物均匀地注入病人静脉，长时间
4、、小剂量给药，达到速度均匀、剂量准确地给药目的。一般在以下情况下最适合使用微量泵注射：一是抢救危重病人时，可通过微量泵注入呼吸兴奋药及血管活性药物等；二是需在长时间内维持准确用量的特殊药物，如肝素、阿托品等；三是不宜过多输液，但又需要长时间的小剂量用药维持治疗(如心力衰竭、尿毒症等病人M护士长:小彤，你来给大家演示一下你是如何正确使用微量泵的？责任护士小彤：在使用前应向清醒病人说明用该泵的目的，并为病人建立静脉输液通道。具体操作步骤是：第一步用注射器抽取药物，其用量是按每小时所需剂量计算并稀释至20ml或50ml,连接延长管,并排尽注射器及延长管内空气。第二步连接电源线，将注射器正确安装在泵上
5、，将延长管与病人静脉通路连接。第三步打开电源开关，开始系统自动检测。第四步按药物浓度及病人所需剂量设置注射速度，此速度即为该药物每小时所进的该浓度的毫升数。当显示器数据与设置数据一致时，按开始键(START),自动推注开始。在使用期间如需改变注射速度，按停止键(STOP),注射停止；按消除键(C),显示器注射速度显示0,设置新的注射速度后按START键，微量泵即按新的注射速度注入。注射结束，关闭开关，取下空针，将微量泵用75%乙醇擦拭后放置在清洁干燥处备用。护士长：为了保证微量泵的正确使用，要注意几个问题。一是要保证用药剂量准确，应在注射速度设置准确后，才可以开始注射。二是在微量泵上应设一卡片
6、，注明病人床号、姓名、药名、浓度、每小时注射剂量及速度，方便于接班者查对。三是注意无菌操作并保持静脉通道通畅，与别的液体合用一静脉通道时,可用三通连接。尽量减少更换注射器所用时间，药物注射完毕前3min微量泵自动报警，此时应将另一注射器的药物准备好。注意观察用药反应，根据病情及时更换药物或改变注射速度。主管护师小胡：泵钾是ICU常用的监护技能，在使用微泵持续泵钾时要十分小心。首先持续性微泵补钾应选用中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。其目的是选用大的静脉可减少钾对血管壁的刺激，而且在泵钾的同时可输入其他液体，对钾起到稀释作用，当10%氯化钾输入血管后，钾离子在其他液体的推动下，快速分布
7、全身各组织器官。第二要根据病人血钾水平,计算补钾的速度。根据测得的血钾值、患者体重、尿量及引流液的量计算24h补钾总量，总量除以时间计算出每小时补钾量。按计算出的每小时补钾量正确调节微泵注射10%氯化钾的速度(0.820ml/h)o补钾量计算公式为:需补氯化钾mmol=(4.5-血钾测得值)XO.3Xkg,kg为患者体重，ImmOl氯化钾=75mg氯化钾；计算出的补钾量需再加上尿中丢失的钾，每100ml尿需补钾2mmol。一般补钾速度应20mmol/h,即在没有静脉滴注钾离子的情况下，微泵注射10%氯化钾的速度应15ml/h。若泵钾的同时还静脉滴注含有钾离子的液体，则相应减小泵钾的速度。ICU
8、钾时我们还要密切监测患者的心率、心律、血压以及呼吸运动状况。建议微泵补钾均在心电监测下进行，一旦发现心律异常，应结合临床表现立即复查床边心电图，观察ST段、T波的改变以及心率、心律的变化。如发现心率减慢、T波高耸、Q-R间期延长、QRS波增高等高血钾征兆，应立即复查血清钾并停止泵钾。如发现心电图U波增高、ST段下移、Q-T间期延长，T波低平或倒置则有发生低钾血症的危险，应复查血清钾并增加补钾量。主管护师小胡：另外，加强尿量监测也很重要。见尿补钾是临床补钾的基本原则。一般每IOoml尿中丢失钾2mmol。泵钾同时应每4h记尿量1次，注意维持患者的尿量在12ml/(kgh),并根据尿量随时调整补钾
9、的量，避免因治疗不当导致高钾血症或低钾血症。在补钾期间还要注意每日晨复查血钾值，并根据血钾结果调整当日泵钾的总量。凡护士：在日常工作中，有时候即使病人没有中心静脉,但是由于病人低钾，医生会要求我们从外周静脉补钾，那在必须采用外周静脉补钾时我们又该注意什么呢？主管护师小石：如果只能选用外周静脉泵钾，必须采用留置针，禁用钢针，防止外渗。并应经常巡视病人，询问病人穿刺处及周围有无疼痛等不适，观察穿刺部位有无发红、肿胀。一旦发现或怀疑有渗漏者，应立即停止输入。对于怀疑有渗漏者，应用空针尽量回抽药液，抬高患肢。如果出现局部皮肤组织坏死，应立即使用酚妥拉明510mg局部封闭并进行对症处理，必要时切除坏死组
10、织植皮治疗护士长：小石总结得很对。不过，需要强调的是，如果微泵补钾的速度较快或无其他液体同时输人，一般不采用外周静脉泵钾，作为当班护士，应与医生沟通先留置中心静脉再补钾。在使用输液泵或微量泵期间都会出现报警的情况，大家知道输液泵常见的报警现象有哪些?输液泵出现报警又如何处理？史护师：输液泵报警系统有6种符号闪亮。一是“AIR”闪亮，表示输液器中有空气，处理时将输液管取出重新排气。二是“DOOR闪亮，提示输液泵门开启，处理是关闭泵门并锁定。三是OCCL”闪亮，提示管路阻塞，处理是检查有无管路折叠、输液调节器关闭或针头堵塞。四是“LOWBATT”闪亮，提示电池量低，应立即接上交流电。五是EMPTY
11、”闪亮，提示药液瓶（或袋）空，需更换液体或停止输液。六是“DRIP”闪亮，DRlP滴速1闪亮提示滴速传感器故障、传感器安装不准确、滴速腔有破损、传感器表面污染或阳光或强光直射；DRIP滴速2、3闪亮提示输液器设定与实际不一致，需要重新设定，使设定值符合实际使用输液器；DRlP滴速4、5闪亮提示用错输液器或输液器设定不准确;DRIP滴速6闪亮提示输液器泄漏，用错输液器。当泵停止工作时，滴速传感器测出10滴以上滴速。护士长：输液泵和微泵的使用是ICU护士必须掌握的监护技能。另外，我们这位患者留置有3根管道，管道的护理也是监护室护士应掌握的重要护理技术,它的质量高低关系到患者治疗的有效性。ICU内病
12、人一般都留置有多根管道，根据使用H的我们将ICU的管道进行分类，请解答？倪护师：我们一般将ICU的管道按照用途可分为4类。一是与引流有关的管道，临床常说的管道护理一般都指引流管护理，包括脑室引流管、腹腔双套管、胃管、尿管、胸腔闭式引流管及T管等。二是与输液有关的管道，包括中心静脉导管（CVC、PICC）、留置针等。三是与监测有关的管道，包括有创血压监测置管、中心静脉压测定管、SWan-GanZ漂浮导管等。四是与通气有关的管道，包括口（鼻）咽通气道、经口（鼻）气管插管、气管切开造口置管等。护士长：倪护师讲的4类管道，李先生使用了3类。在ICU,不管是引流管，还是输液管，甚至是监测管道，只要是管道
13、其护理原则都有相似之处，谁能归纳一下？王护师：我认为不管是何种管道，其护理的基本原则一是严格无菌操作，加强局部管理；二是妥善固定，防止脱出；三是保持管道通畅，防止扭曲、受压与打折；四是正确记录相关数据；五是根据病情需要，确定置管时间。护士长：小王总结得很对，希望大家在任何与管道相关的护理过程中都能够认真落实上述五点。一般在临床说到管道大家就会想到是引流管，那一般伤口引流管使用的目的有哪些？年护师：临床一般伤口引流管的目的，一是为了引流出切口内或手术区渗血、渗液，避免形成继发感染。二是为了引流出伤口局部脓液和分泌物，防止感染扩散，促进炎症早日消退，利于伤口愈合。三是用于空腔脏器减压，防止腔内容物
14、外溢，并可利用引流管向腔内注射抗生素，控制腔内感染。护士长：伤口引流管多用于外科手术后，我们具体说说应该如何去护理它？戴护师：外科一般引流管的护理要点主要包括引流管要妥善固定，防止脱出，在无菌操作下连接好引流袋。保持引流管通畅，勿使其受压或扭曲，注意引流管腔内有无血块、坏死组织堵塞，如怀疑有阻塞，可用生理盐水轻轻冲洗引流管。详细记录引流液的性质、颜色和量，如引流液为血性且流速快或量多，应及时通知医生处理。需负压引流者，应调整好所需负压压力，维持有效的负压状态。引流管一般放置2472h,不可放置过久，以免延迟伤口愈合和继发感染等。拔管后，引流管出口处皮肤要用乙醇棉球消毒，并用无菌纱布覆盖好。护士
15、长：李先生发生血气胸后，紧急留置胸腔闭式引流管1根，大家知道为什么该病人要留置胸腔闭式引流管，胸腔闭式引流可达到哪些目的？丁护士：胸腔闭式引流的目的：一是排出胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防胸内感染。二是重建负压，促使肺复张。三是平衡压力，预防纵隔移位及肺被压缩。,患者李先生留置胸管的目的是排出胸腔内的积血与积气，以促使肺复张，确保有效气体交换，改善呼吸症状。护士长：患者李先生胸腔闭式引流管是在手术室安置的，但在某些紧急情况下，也可在床旁进行。一般在第7或第8肋间腋中线放置，必要时于第2肋间再放置一条，前者排液、后者排气。李先生放置胸管后回到监护室，责任护士小彤你是如何护理的？责任护士小形：
16、我首先把胸管与水封瓶紧密连接，水封瓶置于床边地上。然后安装闭式引流及吸引装置，保证胸腔引流管与水封瓶之间的引流系统完全密闭,避免外界空气进入胸腔内。闭式引流主要靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平以下60100Cm处。太短会影响引流，过长易扭曲且增大无效腔，影响通气。经常观察水柱波动情况。正常情况下水柱随呼吸上下波动。幅度为46cm,表示引流管通畅。如水柱无波动，应检查引流管有无血块堵塞、扭曲、受压等现象,并经常挤压引流管，以维持通畅。护士长：对引流液性质与量的观察也是监护技术中护理的质量内涵，如何观察与评估呢？刘护师：应同时严密观察引流液的性质和量。开胸术后，引流液一般在24h内从鲜红色逐渐
17、转为暗红色，液量约500ml,以后渐变为血清色。如引流液一直为鲜红色，且每小时引流液量超过IoOmI,并有脉搏的相应变化，说明胸腔有活动性出血，应立即报告医生。因此应及时准确记录引流量。护师：预防感染很重要。一切操作均应坚持无菌原则，以免把细菌带进胸膜腔。水封瓶内一般要装生理盐水500ml,并每日更换1次，避免瓶内液体逆流。任何情况下水封瓶均不宜高于病人胸部，防止瓶内液体逆流。护士长：为了保证胸腔引流管与水封瓶之间的引流系统完全密闭，避免外界空气进入胸腔内，在操作技术方面我们还应该注意做好哪几点？主管护师小石：我认为应注意做好以下几点：使用前应检查各个接头，拧紧引流瓶口上的橡皮盖。任何接头不紧
18、，均可造成空气进入胸腔内。水封瓶的长管应置于液面下23cm,并保持直立。置入过浅或在水面上均会造成气胸；过长会增加气体和胸腔积液排出的阻力，造成引流不畅；引流管留置处，要用凡士林纱布包盖严密；引流管应用大别针固定于床旁，但要留出一定的长度，避免活动时脱出。如脱出至皮下，会有渗出或皮下气肿，若完全脱出，会造成开放性气胸，应及时处理.更换水封瓶内的液体时，应先用两把止血钳双重夹住引流管后，才能拧开瓶盖更换。如不慎将水封瓶打破，应立即用手将引流管对折捏住，随即用两把止血钳夹住引流管后再进行更换。实习护士小孙：护士长，您刚才提到当胸腔闭式引流管用于引流胸腔积液时与引流气胸置管位置是不同的，能再详细讲一
19、下吗？护士长：如果胸腔引流的目的以排气为主，胸腔导管放置的位置一般在患侧锁骨中线第2肋间附近；若以引流液体为主，常规放置在第78肋间腋中线或腋后线处；脓胸引流管则放置在脓腔最低位。李先生发生了左侧血气胸，现在我们可以看到其引流管是在第78肋间的腋中线，主要以引流液体为主。目前李先生的胸腔闭式引流管留置第4天，昨日24h引流量45ml,请问能否拔管?拔管后我们要注意哪些问题？刘护师：一般胸腔闭式引流术后23d,水封瓶水柱波动幅度变小，查体及X线检查证实肺完全复张，24h内引流液小于50ml,脓液小于IOml,临床观察无气体排出，病人无呼吸困难，即可拔管。一般拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸或
20、皮下气肿，并检查引流口严密覆盖情况，如有漏气或继续渗液，要及时封闭引流口，于次日更换敷料。目前李先生胸管的引流液已少于50ml,应建议复查X线胸片，若结果显示肺已完全复张可考虑拔管。实习护士小李：请问老师，如果在搬运或倾倒引流液过程中发生气体进入胸腔，该如何处理呢？主管护师小胡：空气进入胸腔的处理要点是鼓励病人咳嗽、深呼吸，以排出进入胸膜腔内的气体。值得注意的是引流管脱出时，可发生大量液气胸，甚至心搏停止。因此应立即用凡士林纱布压迫于胸壁原导管插入处，使其密闭，并充分给氧，监测生命体征，同时及时汇报医生重新插管。护士长:我们给李先生留置了1根导尿管，这是为什么？田护士：因为在ICU,为抢救休克
21、或重危病人都要进行留置导尿，目的是可以准确记录尿量、尿比重，以观察肾功能。另外，留置导尿还可以直接从膀胱导出无菌尿液做细菌培养；为尿潴留病人排出尿液减轻痛苦。盆腔器官手术前导尿排空膀胱，避免手术中误伤。昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时留置导尿管，以保持局部清洁、干燥。某些泌尿系疾病手术留置导尿管，可促使膀胱功能的恢复及切口愈合。这位李先生留置导尿管主要是为了准确记录尿量、尿比重，以观察肾功能。护士长：小彤，你给大家报告一下你是如何护理留置的导尿管的？责任护士小彤：留置导尿的护理要点包括严格遵守无菌操作原则，定期取新鲜尿做尿常规检查，必要时做细菌培养。每周更换引流装置2次。保持引流管通畅，妥善固定，
22、防止受压、扭曲。如果引流不畅，常见原因可能是膀胱黏膜或血块阻塞，可转动导尿管或用生理盐水冲洗，但抽吸时不能用力过大，否则可将膀胱黏膜吸在导尿管头上引起阻塞。注意观察尿液颜色、性质和量的变化。定时倾倒尿液，测量尿量和尿比重并做好记录。排尿时不可将引流管末端提高，防止尿液逆流，引起逆行感染。注意保持尿道口清洁。每日用0.05%氯己定棉球擦洗2次，分泌物多时，采用消毒液冲洗法，鼓励病人多饮水，以利排尿和达到冲洗尿道、防止尿道结石和感染的目的。接下来我准备间断夹闭导尿管,锻炼膀胱功能，尽早拔管，降低感染发生率。护士长：小彤说得对，我认为在病情允许的情况下给病人饮食这点我们一直做得不够，由于我们是外科监
23、护室，很多病人手术后禁食水，因此大家经常会忽略骨科、甲状腺等术后能进食病人的需求满足，以后希望大家注意。另外关于膀胱逼尿肌的训练，刚才小胡一开始就提到了，患者己经是术后第4天了，应该间断夹闭导尿管，力争今天下午或明天就拔除导尿管。大家都知道导尿管留置时间越长，感染的概率就越大，李先生没有膀胱损伤，应该尽早拔管。现在我们再来看一下李先生目前留置锁骨下静脉输液并监测中心静脉压(CVP),现在请问他的CVP值是多少？责任护士小彤：5min前测过为8cmH2O。实习护士小管：请问老师什么是中心静脉压？戴护师：中心静脉压(CVP)是指右心房或胸腔内上腔静脉、下腔静脉近右心房处的压力，是反映右心前负荷的指
24、标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可从股静脉或肘静脉插人到上腔静脉或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。中心静脉压的正常值为5-10cmH2O。当CVP15cmH2Q时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP20cmH2O时，则表示充血性心力衰竭。临床实践中，通常进行CVP连续测定，可以动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷情况。护士长：如何通过中心静脉置管进行简易的中心静脉压测定?小戴，你
25、来给大家做一个演示。戴护师：好的。使用中心静脉置管监测中心静脉压有两种方式。一种是经玻璃水柱简易测定，还有一种是经换能器检测仪测定。需要有压力换能器和相应的测压模块连接监护仪后将中心静脉压数值直接显示在监护仪上。简易测定的方法是：首先留置中心静脉导管成功，然后将T型管或三通开关分别连接患者的中心静脉导管、有刻度数字的消毒测压管和静脉输液液体。接着将测压尺垂直固定在输液架上。水柱零点通常在第4肋间腋中线部位，平右心房水平，水柱向中心静脉开放。至水柱逐渐下降停止，在呼气末读得水柱对应的刻度数字的数值即为中心静脉压的值（CmH20）。护士长：在ICU由于输液和血流动力学监测需要，一般均中心静脉置管，
26、它提供的数值可以作为医生决策补液量、种类及速度，我们应该如何做好中心静脉置管护理？汪护师：中心静脉置管的护理要点：第一是滴速的观察。液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上。如果发现重力滴速很慢，应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能是导管自静脉内脱出或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则至少每天一次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。王护师：另外，要做好液体泄漏的观察。当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个
27、输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。叶护士：还要做好敷料及输液导管的更换。穿刺部位的敷料应隔日更换，更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂或遗留在皮肤上的胶布印痕。注意检查固定导管的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。另外，有条件者应使用精密输液器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。最后为防止导管内血液凝固，输
28、液完毕应用肝素液或生理盐水IOmI注入导管内封管，在ICU常输注配制的高浓度营养大袋，在完成输注后，立即用生理盐水脉冲或冲管，防止管内物贴附在管壁周围引起堵管或流速不畅。雪护士长：目前李先生的锁骨下静脉穿刺置管处无发红、肿胀等表现，液体输入也是通畅的，请大家继续加强穿刺处的观察与护理，做好与中心静脉导管相关性感染的预防。今天我们就一例因车祸导致的多发伤病例进行了与ICU监护技术相关的心电监护、管道护理等检查与评估，应该说质量内涵还是比较好的，责任护士能按标准要求认真观察与护理，患者病情也在朝好的方向发展。通过今天的查房相信大家对ICU监护技术一定有了进一步的认识与提高，希望在以后的临床工作中大家能熟练运用上述技能，为危重病人的成功救治提供正确参考数据和高质量的护理保障。
