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1、胰腺癌护理教学查房查房内容：Whipple手术后并发大出血的观察与护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、护师7人、护士8人、实习护士3人护士长：Whipple手术又称胰腺十二指肠切除术(PanCre-aticoduodenectomy,PD),是治疗胰头癌的一种大手术。手术包括切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。由于WhiPPIe手术切除范围广泛，手术创伤大，操作复杂，手术并发症和死亡率较高，而严密的病情观察有利于术后出血、胰瘦等并发症的早期发现与处理。今天我们教学查房的对象
2、就是一例因胰头癌行Whipple手术，术后并发急性大出血的患者。下面请责任护士小赵汇报病史。责任护士小赵：患者吴先生，48岁，因“进行性黄疸3个月余，反复上腹胀痛1周于2008年5月23日收入我院普外科，入院诊断为：胰腺占位。人院后完善各项检查，排除手术禁忌，经充分术前准备，于6月4日8:30在全身麻醉下行WhiPPle+部分肠系膜上静脉切除重建术，因手术大，术中出血多(约4500ml),既往有糖尿病病史，术后需呼吸循环支持，于15:15入ICU监护。患者入室后持续机械通气，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度(FiO2)45%,Sp2维持在96%以上。槌动脉置管持续有创动脉血压监测，为1
3、3.316/7.38.7kPa(100-1205565mmHg)留置腹腔双套管1根接负压吸引+腹膜透析液持续冲洗，冲出液为血性。胃管接负压引流袋，T管接引流袋，尿管接引流袋。静脉通路为右颈内静脉穿刺置管及左手臂外周静脉穿刺置管。入室后予以抗感染、补液、输血、镇静镇痛、保护脏器功能等治疗。患者入室2h后，生命体征平稳，自主呼吸恢复，拔除经口气管插管。当晚22时左右患者突然主诉腹胀难忍，要求翻身，协助翻身后患者腹腔双套管内突然引出大量血性液，量约1300ml,立即与医生联系，患者心率由85/min持续加快，最快时达135/min,血压也不断下降,最低降至10.7/6kPa(80/45mmHg),患
4、者主诉胸闷、呼吸困难,SPO2也逐护士长：关于这个问题，请王护士来给同学解答一下。王护士：巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，由蛇血中提取,能促进出血部位尤其是血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，激活凝血因子IX后，加速凝血酶的生成，促进凝血过程。巴曲酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，它不激活血管内凝血因子。凝血酶原复合物主要含凝血因子n、w、IX及X,由健康人混合血浆提取制成。酚磺乙胺的作用是使血管收缩，降低毛细血管通透性，增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。氨甲苯酸能抑制纤溶酶原激活因子,使纤溶酶原不能转化为纤溶酶，从
5、而使纤维蛋白和凝血因子I溶解减少，达到止血效果，止血效果强而持久，主要用于术后出血、弥散性血管内凝血及肝硬化出血等，应用过量可能形成血栓，甚至诱发心肌梗死。而维生素KI参与肝脏合成凝血因子11,加速血液凝固。护士长：刚才提到几种止血药物的作用机制，那么在使用过程中我们应注意哪些方面？丁护士：巴曲酶为白色粉剂，有专用的配制溶剂，使用时应用其专用溶剂进行溶解，待完全溶解后进行注射，常规为IU静脉注射、IU肌内注射。凝血酶原复合物为白色或淡蓝色粉剂，应冷藏。使用时以灭菌注射用水溶化，然后将瓶轻轻旋转，直至完全溶解，不可用力振摇，以免引起蛋白变性。配制好的药物应立即使用，输液器应带有滤网装置。配制后的
6、溶液可稳定12h,但不能再置入冰箱，以免某些活性成分发生沉淀。此外，对于存在血管吻合术患者及骨科手术需要长期卧床的高龄患者，应避免使用止血药物，尤其是氨甲苯酸、酚磺乙胺及维生素K1。对于使用止血药物的患者，在无活动禁忌证的情况下，应督促患者经常床上活动，以免发生静脉血栓。护士长：对于术后大出血患者，使用止血药及再次手术止血是对因处理，但是一旦发生急性大量失血，维持循环也是当务之急。在使用止血治疗的同时，应积极补充血容量，请问常用于补充血容量的液体有哪些?补液原则是什么？陈护士：常规补充容量的液体可分为晶体溶液和胶体溶液，如乳酸林格液、生理盐水、葡萄糖及高渗盐水等是晶体溶液:而全血、红细胞悬液、
7、血浆、按甲淀粉（代血浆）等则是胶体溶液。补液原则应根据病人失去液体的性质和量决定，总体原则是失血补血、失水补水，丢失多少补多少。实习护士小蒋：护士长，教科书上在液体治疗原则中提到输液应遵循“先晶后胶”，那么对于存在大量失血的患者，是否还要遵循该原则？护士长：这个问题问得好。要解答这个问题，我们必须先了解输液原则为何规定先晶后胶:晶体溶液维持细胞内、外水分的平衡，而胶体溶液维持血管内、外水分的平衡。在机体严重脱水的情况下，治疗上先保证细胞的功能，然后才考虑血容量。这里仅是排列顺序不同，并不是说胶体溶液不重要。在输入一定量的晶体溶液后一定要及时补充胶体溶液，原因是晶体溶液在血液内滞留的时间短，难以
8、维持有效循环：晶体溶液内的水分易渗透到组织间隙，最后导致重要脏器水肿，如肺水肿、脑水肿、肠道水肿等。而胶体溶液具有一定的渗透压，进入血液循环后能够维持一定的血容量。此外在实际临床工作中，一旦发现患者发生大量失血，能否维持生命体征是抢救患者的关键，因此应根据患者情况及现有备用液体立即补充胶体溶液及血制品。一般在临床工作中，通知血库需用血后，血库工作人员要进行交叉配血、冰冻血制品尚需解冻，提取时需检查核对，因此领回血制品后输血，至少需要20min。在此时间内可先补充少许晶体溶液及践甲淀粉.所以说在实际临床工作中，有许多原则不必死板地遵守，在了解其原理的基础上可科学灵活变通。大家能否举出我们临床上常
9、用的胶体溶液及其特性？田护士：以前常用的胶体溶液有右旋糖酊，静脉滴注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，升高和维持血压。右旋糖酊有右旋糖酊-40及右旋糖酊-70两种，右旋糖酊-70为中分子量物质，右旋糖酊-40为低分子量物质，右旋糖酊-40扩充血容量作用比右旋糖酊-70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酊-70强。它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。但由于右旋糖酊类具有强抗原性，所以目前已逐渐被羟乙基淀粉类及明胶类按甲淀粉代替。责任护士：目前，常用的胶体溶液为羟乙基淀粉类。其分子质量大，主要停留于血循环内，静脉滴注后，较长时间停留于血
10、液中，提高血浆渗透压，使组织液回流增多，迅速增加血容量，稀释血液，并增加细胞膜负电荷，使已聚集的细胞解聚，降低全身血黏度，改善微循环。陈护士：还有一类胶体溶液属于明胶类。是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其胶体渗透压与人血浆清蛋白相近。但其扩容作用较右旋糖酊和羟乙基淀粉弱，扩容时间也较短。护士长：小赵，患者李先生在发生急性大出血后，除了血制品外尚补充了哪些晶体溶液及胶体溶液？责任护士小赵：当时立即加大输液速度，正在输入的液体为极化液（在10%葡萄糖内加入10%氯化钾和胰岛素），并立即加用20%人血清蛋白50ml,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液100OmIo护士长
11、：大家试想该患者出血后为何立即使用20%人血清蛋白，是补充蛋白质吗?人血清蛋白的作用机制是什么？李护师：给患者补充清蛋白的目的主要还是为了扩充有效血容量，以求更长时间地维持血容量的稳定。因为人血清蛋白有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。清蛋白占血浆胶体渗透压的80%,主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静力压相抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，Ig清蛋白可保留18ml水，每5g清蛋白保留循环内水分的能力约相当于IoOml血浆或20Oml全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体
12、渗透压的作用；人血清蛋白还有运输及解毒作用。清蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官；最后清蛋白还能起到营养供给的作用。组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，清蛋白可作为氮源为组织提供营养。所以此时输入人血清蛋白的主要作用是维持胶体渗透压，扩充血容量。护士长：该患者除了输入晶体溶液及胶体溶液，短期内输入大量血制品，请问当时该患者输血的具体情况如何？责任护士小赵：由于患者术中失血量较大，约4500ml,术后患者亦持续输血。从22:00发现患者出血后又立即申请用血，至第二次手术患者共输入红细胞悬液1600ml,新鲜冰冻血浆IoOOmI,浓缩血小板
13、及血浆冷沉淀各IoU。护士长：刚才小赵已经回答了，吴先生出血后,我们给他补充了红细胞悬液、冰冻血浆、浓缩血小板等，这些都是成分血制品。大家知道，输血的种类有输全护士长：小孙，你来回答一下为什么用浓缩血小板？孙护士：浓缩血小板是指将全血在68h内于2024。C的条件下用大容量的离心机将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的血小板制剂。浓缩血小板适用于各种原因引起的血小板低于20Xl（T/L伴有明显出血者；血小板不低而功能障碍引起的出血者；大量输血所致稀释性血小板减少伴有出血者。患者吴先生手术后并发急性大出血，当时复查血常规血小板为IlXlo./I,故补充浓缩血小板可以纠正患者凝血因子血小板的不足，有
14、利于止血。万护士长：小田，你来回答一下患者为什么用血浆冷沉淀？田护士：血浆冷沉淀是将新鲜冰冻血浆在15条件下分离出的不溶解物再冷冻后制成，通常以40Oml新鲜全血的血浆为一个制备单位（袋），含有川因子和V因子约100单位、凝血因子I约25Omg及丰富的纤维结合蛋白和血管性血友病因子。血浆冷沉淀物适用于凝血因子I缺乏症及HI因子缺乏患者、血管性血友病患者以及严重创伤等危重患者补充凝血因子I时。患者吴先生因为大量出血造成凝血因子因消耗而缺乏，补充冷沉淀有利于止血。护士长:关于成分输血我们就讨论至此，大家知道输血安全是临床工作的重点，因为一旦发生输血错误就会影响到患者的治疗甚至丧失生命。为此，我国制
15、定了输血法，各医院已制定了严格的输血管理制度，要求医护人员在输血过程中认真落实查对制度。那如何确保安全输血呢？李护师：安全输血包括受血者血样采集与送检、交叉配血、取血与输血四个环节。关于受血者血样采集与送检的安全管理要求是：确定输血后，应有2名医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊房由医护人员或专门人员（我院是专门的工勤第员）将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。刘护师：我来回答关于交叉配血安全管理要求。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。不管是输注全血，还是输注红细胞悬液、冰冻血浆等成分血均需进行交叉配血试验。交叉
16、配血试验结果必须经两人核对。护士长：小张，你来讲讲取血的安全管理。张护师：提血前护士应检查提血单与患者信息是否相符，根据医嘱填写输血制品的成分及量,核对无误后携带病历及用血通知单至血库，与血库工作人员（发血者）共同核对：一是交叉配血报告单，包括受血者科别、姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；二是核对血袋标签，包括供血者姓名、血型（包括Rh因子）、采血日期、血液有效期、储血号；三是检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，输血装置是否完好。核对无误后，双方在交叉配血报告单上签字。护士将血液领回病房后，应再次与病房护士逐项核对,包括受血者姓名、病案号、血型（包括Rh因
17、子）、血液成分、血液量及质量即有无凝集反应、供血者姓名、血型（包括Rh因子）、血液有效期及储血号。护士长：在提血时，应严格检查血制品的质量。那么，有哪些情况不得取回血制品？沈护士：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；红细胞呈紫红色；过期或其他须查证的情况。护士长：输血时除应进行严格的两人查对制度外，还应注意哪些事项？沈护士：还应注意血液取回后，勿震荡，加温，避免血液成分破坏引起不良反应；血液内不得加入其他药物；输人两个以上的供血者血液之间输入生理盐水，防止发生反应；开
18、始输血时速度宜慢，观察15min,无不良反应后根据病情和患者年龄将速度调节至要求速度；输血袋用后需低温保存24h实习护士小藉：刚才沈老师说根据病情和患者年龄调整输血速度，那如何确定输血的速度呢？胡护师：输血速度应根据患者的病情和年龄来决定。如急性失血性休克患者输血速度应较快，心脏功能差者输血速度应较慢，老年人和儿童患者输血速度也应慢。一般来讲，输血开始时速度应较慢（约5mlmin）,并观察输血反应及循环系统耐受情况，若无不良影响，1015min后可适当加快输注速度。成人一般控制在510ml/min;老年人或心功能较差者调节到较低的速度（Iml/min）；小儿在10滴/min左右。另外，一次输血
19、不应超过4h,以免室温下引起细菌繁殖,每次以20040Oml为宜。急性大出血时，可经加压输血器快速输入或将塑料袋卷起后行手工挤压输血。吴先生当时大出血时，我们就采取了手工挤压输血以快速补充血容量。护士长：对的，在大出血时为了维持血循环的稳定，快速输入血制品是积极而有效的救治措施。但是在输人血制品的同时，应密切观察患者各项生命体征恢复情况，准确记录液体出入量，防止发生输血不良反应。请问输血不良反应有哪些？实习护士小梅：输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血后反应及其他反应。大量输血反应有循环负荷过重、出血倾向、枸椽酸中毒、低血钙、酸碱失衡、体温过低。其他反应有空气栓塞、微血管栓塞，以
20、及输血传播的疾病，如乙肝、疟疾、梅毒、艾滋病。护士长：发热反应是最为常见的输血反应。那么，一旦出现发热反应应如何处理？刘护师：如在输入一袋血制品后不久突然发热，并能排除其他致热原因，则应高度怀疑为输血所造成的发热反应，此时应立即停止输血，更换输血袋及输血器，换输生理盐水。安慰患者，报告上级医师，对于反应较轻者，可遵医嘱使用抗过敏药物，反应较重者，应立即配合医生抢救。在积极治疗抢救的同时，保存怀疑被细菌污染的血袋，抽取血袋中的血液做细菌学检验。护士长：溶血反应是输血期间最为严重的输血反应。那么，在输血时发生溶血反应可有哪些表现?如何处理？刘护师：因溶血反应的病程不同分为急性溶血反应和慢性溶血反应
21、。急性溶血反应的临床表现为患者输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快及血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸；严重者因免疫复合物在肾小球沉积或弥散性血管内凝血（DlC）及低血压引起肾血流量减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭；少数患者因DIC,出现皮肤瘀斑、伤口出血、手术野渗血。慢性溶血反应发生在输血后714d,表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿及血红蛋白降低。施护师：关于溶血反应的处理，临床上凡在输血时怀疑为溶血性输血反应时，应立即停止输血，及时报告医生，积极治疗.第一就是要抗休克。应用晶体液、胶体液和血浆扩容，纠
22、正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。第二是保护肾功能。静脉滴注5%碳酸氢钠、20%甘露醇，血液透析。第三为如DlC明显时，可采用肝素治疗。第四是血浆交换治疗。彻底清除患者体内的异型红细胞及有害的抗原-抗体复合物。金护师：在积极治疗抢救的同时，还应做以下工作。核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者ABo血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重新检测ABo血型、Rh血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白
23、含量。立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57h检测血清胆红素含量。护士长：溶血反应是临床上必须通过安全管理杜绝的输血反应，刚才小刘把溶血反应的临床表现作了详细介绍，希望大家引起重视。下面我们讨论大量输血问题，刚才小梅同学提到大量输血后会出现循环负荷过重、出血倾向等特殊并发症，何谓大量输血呢？陈护士：大量输血是指12h内输入相当于患者自身血容量以上的血液或血液输入速度100ml/min以上或3h内输血量超过病人自身血容量的5
24、0%.吴先生就属于大量输血患者。护士长：大家知道血制品是低温保存的，因此在输注大量血制品时患者容易出现体温过低，那么对于这样的患者除注意保暖外，还需注意什么？胡护师：大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，开胸或开腹手术的病人尤其严重。低体温增加了血红蛋白对氧的亲和力，损害血小板的功能，当深部体温低于34C时血液失去其凝固性，增加了出血的机会。因此，应注意是否有出血倾向，及时抽血检查凝血时间。此外，当通过中心静脉导管输注大量冷藏血制品时，若导管尖端接近窦房结，还可导致致命的心律失常，因此还必须密切观察患者的心电图变化。护士长：大量快速输血会发生电解质和酸碱平衡紊乱吗？金护师:会的，由于库血中钾
25、离子浓度升高,大量快速输血可引起高钾血症。由于库血的酸度以及血制品内含有枸椽酸钠抗凝剂，所以大量快速输血后极容易导致酸中毒。护士长：由于库血中钾离子浓度升高，大量快速输血理论上可引起高钾血症。但输血会并发高血钾吗？李护师：临床上很少真正发生高钾血症，除非输血速度超过100150ml/min。通常情况下病人因失血性休克等需快速输血时，体内醛固酮、抗利尿激素及皮质类固醇激素等增加，因此如无肾功能不全，往往导致低钾血症。护士长:当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，可迅速自行纠正。当患者机体代谢能力差时，抗凝剂枸椽酸钠转化成碳酸氢钠，则可引起碱
26、中毒。碱中毒对机体有何影响，危害性怎样？戴护士：碱中毒时血红蛋白与氧的亲和力增加，其对组织摄氧的影响视碱中毒的程度而不同。轻度碱中毒时，由于其同时促进糖酵解酶的活性，增加细胞内2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）浓度，抵消了血红蛋白对氧亲和力增加的不良作用。严重碱中毒时则因血红蛋白对氧的亲和力显著增加，可导致组织缺氧。护士长:所以说大量快速输血时，不同的病情可产生不同的电解质、酸碱平衡紊乱，正确的判断有赖于及时的血气分析和电解质检测。当患者肝功能不良时，输入体内的枸椽酸钠尚未被氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，所以每输500100oml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml以预防枸椽酸中毒
27、。若己出现酸碱及电解质平衡紊乱，应及时纠正。发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分。此外，在临床工作中，当患者突然发生急性大出血时，医生可能急于补充血容量而进行大量的液体灌注，此时我们尤其应严密评估患者的循环负荷情况，请问循环负荷过重的临床表现有哪些？王护士：由于输液速度过快或短时间内输入大量液体而导致的循环负荷过重,轻者临床表现为胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗，重则出现急性肺水肿及左心衰竭，即咳粉红色泡沫样痰，肺部听诊布满湿啰音，患者出现心律失常等临床表现。护士长：临床工作中应如何预防因大量输血而导致的循环负荷过重？顾护师：首先应根据
28、患者的实际情况，合理安排输液计划。对于因体液丢失而需要输入大量液体的患者，在输液过程中合理调节输液速度，严密观察患者的生命体征，准确记录及计算患者液体出入量情况，定时测量中心静脉血压，根据患者中心静脉血压及动脉血压值评估患者体液情况。此外还应及时抽取血标本进行常规检验，在无活动性出血且红细胞和血红蛋白恢复正常后及时停止大量输注血制品。护士长：一旦发现患者急性左心衰竭及急性肺水肿，应如何急救?具体措施是什么？胡护师：急性左心衰竭及急性肺水肿是危及患者生命的心脏急症，必须分秒必争地进行抢救。救治原则首先是降低左心房压和（或）左心室充盈压，其次是增加左心室搏出量，再次是减少循环血量和肺泡内液体渗透，
29、以保证气体交换。急救措施是调整患者体位，采取坐位或半坐位，双腿下垂，以减少静脉血回流。王护士：还要积极纠正缺氧，增加心肌及其他脏器的供氧。首先应吸氧，氧流量46L/min,并在湿化瓶中加入2O%3O%乙醇。对于高流量吸氧（8IOL/min）仍不能使氧饱和度维持在90%以上的病人，可考虑使用无创通气。若面罩无创通气的效果仍不好，则给予气管插管呼吸机正压通气。田护士：还要遵医嘱应用镇静药物，因为急性左心衰竭的病人呼吸困难、精神紧张、烦躁不安，既增加氧耗，又加重心脏负担，严重影响治疗，及时正确地使用镇静药非常重要。吗啡是治疗急性肺水肿最有效的药物，皮下或肌内注射5IOmg,紧急时可静脉注射35mg,
30、它可以镇静、降低患者紧张情绪、减慢心率、减少心肌耗氧量，同时还具有扩张周围容量血管，减少回心血量，使血液由肺部转移到周围循环中的作用。此外，吗啡还可以松弛支气管平滑肌，使通气功能改善。但要注意该药物对呼吸的抑制作用。护士长：当患者发生急性肺水肿时，有哪些药物可以用呢？戴护士：可使用利尿剂药。如吠塞米（速尿）2040mg静脉注射，在IOmin左右先出现血管扩张作用，至15min时发挥利尿作用，可维持2h。血管扩张及利尿作用可迅速减少血容量，降低心脏前负荷，有利于肺水肿的缓解。丁护士：还可以使用氨茶碱。氨苯碱可缓解支气管痉挛，增强心肌收缩力，扩张外周血管。为了减少回心血量，可应用血管扩张药，血管扩
31、张药可以减少心脏的前、后负荷。临床首选硝酸甘油，可以增加血管床容积，减少回心血流。未建立静脉输液途径时可舌下含化硝酸甘油片0.30.6mg;静脉滴注时，自IoUg/min开始，逐渐增加剂量,每次增加5IoHg/min,维持收缩压在13.3kPa(100mmHg)左右。值得注意的是,原有高血压者,血压降低幅度以不超过10.7kPa(80mmHg)为度。还可以使用酚妥拉明、硝普钠等药物，以扩张动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。刘护师：还可应用强心药。常用洋地黄类速效制剂，毛花在C0.20.4mg缓慢静脉推注:还可应用糖皮质激素，糖皮质激素可降低毛细血管通透性，减少渗出，扩张外周血管，解除支气
32、管痉挛，稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应，对急性肺水肿的治疗有一定价值。应在病程早期足量使用，常用地塞米松5IOmg/次或氢化可的松100200mg/次，静脉给药,根据病情可重复使用。护士长：对于急性左心衰竭及肺水肿患者，谁来概括一下护理要点？戴护士：一是做好监测。严密监测病人心率、心律、血压、脉搏、呼吸、神志。注意呼吸困难程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内啰音变化。二是体位护理。协助病人取坐位，并提供依靠物，如高枕、高被、小桌等，以节省病人体力；注意保护，防止坠床。三是镇静。遵医嘱给予镇静药，并陪伴安慰病人，告诉病人医护人员正积极采取措施。四是吸氧。注意保持鼻导管的
33、通畅，做好鼻腔护理。五是药物护理。使用利尿药时，应严格记录出入量，注意电解质问题；使用血管扩张药要控制输液速度，并监测血压，防止低血压；使用硝普钠时应避光，并现用现配。六是心理护理。医护人员守候病人床边，增加其安全感。抢救时避免在病人面前谈论病情，减少病人误解和恐惧感。耐心向病人解释心电监护的必要性及其作用，消除病人的紧张和焦虑情绪，使其积极配合治疗。了解病人的需要，及时帮助解决。指导病人进行心理自我调整，如全身肌肉放松、分散注意力等。护士长：好，今天就讨论至此。本次查房主要是通过一例胰腺十二指肠手术后患者术后早期发生大出血的病例，对胰腺术后大出血的观察与治疗，成分输血、大量输血的安全管理等相关知识进行了很好的复习和讨论，希望大家在以后的临床工作中，注意总结和积累经验，相信通过今天的讨论大家在及早发现和及时处理胰腺术后出血，在进行急救及大量输血的同时如何做到安全输血等方面有了很大的提高，有利于以后更好地为手术患者提供高质量的护理保障。
