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1、腹腔镜肾盂输尿管成形术护理教学查房查房目的：1掌握肾脏的解剖。2.熟悉肾积水的概念及形成原因。3.熟悉腹腔镜肾盂输尿管成形术的适应证和禁忌证。4.掌握“腹腔镜肾盂输尿管成形术的手术配合一一洗手护士配合要点。5.掌握腹腔镜肾盂输尿管成形术”的手术配合一一巡回护士配合要点。6.掌握“腹腔镜肾盂输尿管成形术术中护理问题及护理措施。查房重点:1.肾脏的解剖。2.肾积水的概念及形成原因3.腹腔镜肾盂输尿管成形术的适应证和禁忌证。4.“腹腔镜肾盂输尿管成形术的手术配合一一洗手护士配合。5.腹腔镜肾盂输尿管成形术的手术配合一一巡回护士配合。6.“腹腔镜肾盂输尿管成形术”术中护理问题及护理措施。思考题：1简述
2、肾脏的解剖？2.什么是肾积水?造成肾积水的原因有哪些？3.腹腔镜肾盂输尿管成形术的适应证是什么？4.术中主要有哪些护理问题?应注意采取哪些护理措施？护士长：各位老师、同仁，下午好。腹腔镜肾盂输尿管成形术”以其创伤小、恢复快、住院费用低等优点，已逐步取代传统开放性肾盂成形术，成为治疗肾盂输尿管连接部梗阻（肾积水）的金标准。为了更好地提高我们对该手术的配合和护理质量，今天我们针对一例“腹腔镜肾盂输尿管成形术”手术的配合进行护理教学查房。首先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者孙某，女性，59岁，已婚，汉族，诊断：右输尿管上段结石，右肾积水。患者于7个月前检查发现右输尿管上段结石，于
3、当地医院行“右输尿管结石体外冲击波碎石术”，未见结石排出，为进一步诊治来我院就诊，于20XX年9月22日收入院。入院查体：T36。C,P66次1分，R18次1分，BP14692mmHg,神清语利，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，心肺功能未见异常。专科检查：双侧肋脊角区对称无隆起，双肾区未触及肿块，无压痛，无叩击痛，吸气相未闻及血管杂音；双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起,无压痛；尿道外口无红肿及异常分泌物，排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。辅助检查：肾脏输尿管CT示：右输尿管上段结石，右肾积水。逆行造影示：右侧肾盂肾盏未显影;腹部多发钙化或肾结石，右输尿管上段结石。实验室检查：白细胞9XIO
4、L血红蛋白12.5g/L,血小板260X10L施行手术：于20XX年9月27日在全麻下行“腹腔镜右输尿管切开取石、右肾盂输尿管成形术”。护士长：好的。肾积水是一种常见的肾脏疾病，严重的肾积水将会导致肾实质萎缩，肾功能受损，严重影响患者的生命健康。对肾积水的治疗，一般是通过明确病因、解除梗阻来达到治疗目的。因此对于肾积水的病因，我们需要有清楚的认识。那么，什么是肾积水?发生肾积水的原因是什么?要了解这些，我们就先来了解一下肾脏的内部解剖结构。护士A：在肾的冠状切面上，肾实质分为皮质和髓质两部分。肾皮质位于浅层，富含血管，呈红褐色。肾髓质位于肾实质的深部，血管较少，呈淡红色，由1520个肾锥体构成
5、。肾锥体的基部朝向皮质，尖端圆钝，伸向肾窦，称肾乳头。一般23个肾锥体合成一个肾乳头。乳头的顶端有乳头孔，肾形成的尿液由乳头孔流入肾小盏内。浅层的肾皮质深入肾锥体之间的部分称肾柱。肾窦内有78个呈漏斗状的肾小盏，其边缘包绕肾乳头，收集排出的尿液。23个肾小盏汇合成一个肾大盏，23个肾大盏汇合成一个漏斗状的肾盂。肾盂出肾门后弯向下行，逐渐变细移行为输尿管。护士B：尿液从肾脏排出受阻、蓄积引起肾内压升高，造成肾盂肾盏逐渐扩张，肾实质萎缩与肾功能减退，临床上统称为肾积水。肾盂以下任何部位的尿路梗阻，最终均可造成肾盂积水。其中，肾盂输尿管连接部梗阻是造成肾积水最常见的病因。肾积水可分为原发性和继发性两
6、种。1.原发性肾积水又称为先天性肾积水或特发性肾积水，多由机械性梗阻所致,多见于儿童。其原因主要有：异位血管，如来自肾下极的迷走血管压迫；纤维条索；膜性粘连，有时可造成局部输尿管迂曲；输尿管肾盂高位连接；肾盂输尿管连接部狭窄或瓣膜。先天性肾积水也可以是由动力性原因造成的，如节段性无动力性功能失调。2.继发性肾积水多由于泌尿系的其他疾病所致，多见于成年人。主要包括：上尿路的梗阻性病变，如肿瘤、息肉、结石、结核、炎症、损伤、畸形、憩室等；上尿路外部的压迫，如腹部、盆腔或腹膜后的肿块，腹膜后纤维化，异位血管等；下尿路梗阻性病变，如前列腺增生症、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱输尿管反流等。护士长：很好。尽管
7、肾积水的病因多种多样,但无论何种原因造成的肾积水，如果不及早治疗任由病情发展均可能会导致肾衰竭，危及患者的生命。肾积水的治疗目标就是在消除病因的基础上解除梗阻，改善肾功能,缓解症状,控制感染，尽可能修复其正常的解剖结构。近年来，随着泌尿外科内镜技术的发展成熟，通过经皮肾镜或输尿管镜，进行各种梗阻部位的内切开手术，已经取得很好的治疗效果；而通过腹腔镜实施的离断性肾盂成形术则已经基本取代传统开放性肾盂成形术，并且成为被众多肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水患者所乐于接受的一种新的手术方式。同时，对于成人患者，由于后腹腔途径入路具有简单直接、对腹腔脏器干扰少等特点，因此常被作为该手术的首选途径。而对于儿童
8、患者，由于经腰部入路操作空间过于狭小，因此常以经腹腔入路为主。虽然如此，在施行手术前，我们仍须严格掌握手术的治疗原则和手术的适应证和禁忌证。下面请护士C为我们进行讲解。护士C：一般来说，对于儿童肾积水患者，应当根据具体情况，尽早采用手术治疗。而对于成人患者，则应当根据病因及病理、肾功能状态及发展趋势、肾盂肾盏及输尿管的形态变化、并发症的有无、以及症状的有无等情况进行综合判断，但对于肾盂输尿管连接部梗阻引起的肾积水，则应早期做手术治疗，解除梗阻，并行肾盂成形术，争取肾功能有较大的恢复。1.适应证一般情况下，凡临床症状明显、肾盂肾盏有明显扩张、肾盂积水呈进行性发展、肾功能异常，或合并肾结石、继发感
9、染、肾性高血压等症状，根据影像学资料确诊为肾盂输尿管连接部梗阻或经肾盂内切开手术治疗失败的患者,均可行腹腔镜肾盂成形术。2.禁忌证对于并发患侧急性肾盂肾炎6周内的患者则不宜行此手术:6个月以内的婴儿由于操作空间限制，且部分肾积水患儿出生后尚有自然恢复的可能,故可定期随诊观察，也不宜急于施行手术治疗。患侧有腹部或患侧肾、输尿管手术史的患者则列为相对禁忌证。护士长：以上我们一起复习了有关肾积水的基础理论知识，使我们对肾积水以及腹腔镜肾盂成形术有了更为系统的认识和理解。接下来我们将就今天查房的病历进行分析。请巡回护士介绍一下对患者术前访视和评估的情况。巡回护士：术前1日下午，我到病房对患者进行了术前
10、访视。先与病房主管护士联系，了解患者的一般情况；通过查阅病历掌握患者的基本病情及各项生理指标；然后到患者床边，与患者及其家属面对面交谈，观察患者，了解其对疾病的态度和认识程度，评估患者的心理状态。交谈中发现患者对即将面临的手术感到紧张不安。我们对其进行了解释、安慰和心理疏导，向其简要介绍了手术的大致流程，讲解腹腔镜手术的优点及全麻的安全性，令其放心，并向其详细交代术前注意事项，鼓励其务必坚强和勇敢。之后与主刀医生进行沟通，了解手术的难点及注意事项,对手术器械及用物有无特殊要求等。经过对患者情况的整体评估,我们提出以下几项护理问题：1焦虑紧张患者入室后，应注意多与其进行言语交流与沟通，鼓励其说出
11、心里的感受；对其进行安慰，帮助其舒缓内心的紧张与压力；在进行各项操作前,须做好解释，争取患者的合作，并注意进行适当的防护，防止患者受伤或发生意外:注意维护患者的人格尊严，保护患者隐私。2.潜在性体液不足，术中有大出血的可能。在进行组织的解剖分离时，可能会造成局部血管的损伤而出血。因此术前建立顺畅的静脉液路，保障输液、输血的需要；应提前备血，备好各种输液、输血装备、药品及各种手术器械和用物,保障术中可以随时快速取用。3.有体温改变的危险，可能发生术中体温过低由于麻醉后患者自体产热减少,加之长时间受到低温CO2气腹及环境温度影响，使得体内热量丢失过多过快，患者会有发生术中低体温的危险。因此应积极做
12、好患者的保暖工作。应保持室内温湿度稳定适宜，术前注意为患者加盖棉被或毛毯保暖，皮肤消毒时应尽量减少非手术区域的皮肤裸露，尽量加快消毒速度，以减少患者体温的丢失；应注意加强术中患者的体温监测,发现问题须及时采取有效措施进行改善;制造C02气腹时，应采用专业设备或使用具有加温功能的气腹机对Co避行适当复温，避免直接注入冰冷的C02制造气腹；术中输注的液体及术野冲洗液体也应预先加温至37使用。4.潜在性皮肤完整性受损，有局部压疮的可能与普通平卧手术体位不同，该手术需摆放特殊的侧卧折刀体位，使身体各部的着力点和受压点也发生了较大变化，一些皮肤较薄、骨骼较为隆凸的部位，如耳郭、肩峰、微部、膝部内外踝以及
13、内外踝等部位均成为主要的受压点，因此必须要对这些部位进行减压处理。如：在耳郭放置头圈；在腋下垫大方垫防止肩峰部位及腋动、静脉受压；在微部放置小软垫可扩大靓部着力点，也可粘贴减压敷贴以减轻局部压力，改善血液循环；在膝部和踝部分别垫海绵垫以减轻着力点压力。同时应注意头垫的高度要适宜，胸部垫枕高度以能在肩部与床之间轻松插入一手掌为宜，股部处约束带的松紧应适度，上肢与身体的角度要小于90,以避免上肢过伸导致神经损伤等。5.潜在性皮肤完整性受损，有电灼伤的可能发生电灼伤的原因主要是由于人体与负极板连接面的接触不均匀，或患者身体的某一部位与电导体如手术台、头架和潮湿的布单等发生了接触所致。因此，术前须认真
14、检查高频电刀的各项功能是否完好；负极板连线是否接插牢固；负极板与患者连接的部位是否合理，负极板应贴在肌肉组织丰富的部位，应尽量避开多毛、多汗、有瘢痕及骨骼隆凸处；此外还应注意保持床单位干燥、平整，浸湿后应及时加盖干燥的布单或更换。6.有发生皮下气肿及高碳酸血症的可能手术时间长、气腹压力高以及老年人肌肉组织张力下降是形成皮下气肿的几个主要因素。尤其对于后腹腔镜手术而言,由于缺乏腹膜保护，CO2的吸收在整个气腹过程中持续上升而导致高碳酸血症，进而引起各种危害。如高碳酸血症可导致交感神经兴奋，使儿茶酚胺释放大幅度增加，使血压升高，心率增快；还可增加肺血管阻力，使右心负荷加重，有诱发右心衰竭的危险；高
15、碳酸血症还可以导致脑血管扩张，脑血流量增加，使得颅内压不断增高等。因此,应密切观察患者生命体征变化,在满足手术操作的前提下，应尽量降低气腹压力；注意观察有无皮下气肿发生以及发生的部位及程度，情况严重时，应提醒手术医生暂停手术，并采用挤压排气等方式以排除过多的CO2:同时应协助麻醉医生及时进行动脉采血进行血气分析检验，调整呼吸加快排出血中CO2,解除高碳酸血症，并通过各种心血管药物控制血压及心率，尽量降低其高碳酸血症带来的各种危害。7.有感染的可能除认真做好术前患者自身准备外，严格执行无菌技术操作原则是有效预防手术感染的基础和前提。手术开始前应严格检查手术器械及用物，确保灭菌质量合格；术中应严格
16、无菌操作，防止发生手术器械或无菌区域污染；器械用后应及时擦拭整理，保持清洁整齐；注意做好室内环境的管理，避免因环境污染而对无菌区域及用物产生污染。此外，还应按要求于术前30min静脉滴注预防剂量抗生素，当手术超过3h时，还应再及时追加应用一次。洗手护士：洗手护士的配合，一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包、剖腹敷料包、手术衣、纱布、无菌手套、1号丝线、4-0可吸收线、血管闭合夹(Hemo-Iock)、14号橡胶尿管、吸引器连接管、50ml空针、无菌切口敷贴8X5cm、180X30Cm无菌保护套。2.特殊手术器械：30腹腔镜1个，TroCarIOmm2个、5mml个，电钩1把，分离钳2
17、把,无创钳2把，剪刀1把,充气球囊1个，D-J管及导丝1套，Hemo-Iock钳1把，超声刀1把。3.特殊仪器设备：腹腔镜设备，高频电刀，超声刀。二、麻醉方式气管插管全麻。三、手术体位左侧(健侧)卧位，腰部抬高。四、手术步骤1.术前准备。提前20min洗手上台，整理手术器械台，安装调试各种手术器械，认真检查各个手术器械的螺丝、密封帽等小配件是否完整，与巡回护士共同清点手术器械、敷料。2.协助消毒铺单。消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至大腿上1/3O常规铺无菌单。3.完善术前准备。协助连接腹腔镜设备、高频电刀、超声刀及负压吸引等各种仪器设备。4.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生共同
18、核对确认患者各项手术信息、及手术部位，确保准确无误。5.扩张腹膜后间隙，建立监视孔和操作孔。递22号刀于腋中线骼靖上约2cm做1.52cm横切口，切开皮肤及皮下，用血管钳交叉钝性分离至腰背筋膜，手指伸入腹膜后间隙钝性分离，并将腹膜向腹侧中线方向推移。将充气球囊置入腹膜后间隙，充气约500ml,维持5min后排气拔出。置入IOmmTrocar及30。腹腔镜作为监视孔，用1号丝线缝合TroCar旁的腰背筋膜以防漏气。连接CO2气管注气，建立后腹腔气腔，压力设为1214mmHg。在腹腔镜监视下分别于腋前线、腋后线与肋缘交界处置入5mmTrocar,作为手术操作孔。6.探查肾盂与输尿管。钝性分离腰大肌
19、与肾周筋膜之间的间隙，清理腹膜外脂肪，用超声刀纵行剪开肾周筋膜，暴露肾下极，钝性和锐性结合分离肾下极,显露肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位。术中可见肾盂及上段输尿管与周围组织粘连明显，肾盂明显扩张，肾盂远端输尿管质地硬，考虑瘢痕组织及结石。7.肾盂切开取石。游离显露病变段输尿管，递组织剪纵向剖开输尿管，发现扩张肾盂远端有一结石，大小约2cmXlcm,结石所在段输尿管闭锁。递取石钳取出结石，之后用组织剪离断输尿管，肾盂内有液体及少许碎石流出，用生理盐水冲洗肾盂，并将取出的结石装入无菌标本袋内妥善保管。8.肾盂及输尿管吻合成形。剖开狭窄段输尿管，见狭窄段长约1.0cm,在狭窄段远端约1.0cm离断
20、去除狭窄段输尿管。弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口成喇叭状，在输尿管壁近端相对于肾盂出口纵行剪开1.5Cm成“V”形，将肾盂出口最低点与输尿管“V”形口最低点对应，用4-0可吸收线全层缝合。先吻合后壁，然后置入双J管，下端插入膀胱，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂，再吻合前壁。缝合完毕检查吻合口无张力,输尿管无扭曲和漏尿,周围脏器无损伤或出血。9.留置引流管。用生理盐水冲洗创面，降低气腹压力，再次确认术野无活动性出血。于腹膜后放置引流管一根，经骼崎上切口引出，用2-0T丝线缝合固定。10.清点器械及用物。与巡回护士共同清点所有器械、纱布、纱条等用物，确保与术前数目相符。拔除TroCar,用0号可吸收
21、线缝合伤口。清洁患者体表的血迹，贴好伤口敷料，将引流管连接引流袋。11督促医生及时将病理组织送检。12.术后整理。再次与巡回护士将所有物品核对一遍，确保手术前后种类数目相符。整理所用器械和用物，分别按规定处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30min开启净化空调，调节温度2225,湿度40%60%；检查无影灯、手术床、吸引器等设备确保功能良好；备好各种体位用物;调试腹腔镜系统、超声刀等各种仪器设备备用；将输液及冲洗用液体放入温箱预热。2.迎接患者入室。按照要求逐项认真核对患者信息无误，将患者接入手术室。亲切问候患者，以解除患者的陌生感，拉近护患间的距离，询问其有无不适，并进行安慰
22、和鼓励。3.协助患者脱去病员服，注意保护隐私；仔细检查患者备皮情况，手术标记是否正确，妥善固定好尿管及尿袋，为其盖好盖被。4.建立静脉通路。向患者解释，在右上肢（患侧）建立静脉液路，协助麻醉师进行梅动脉穿刺测压及中心静脉穿刺置管，以备术中急需之用。5.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同核查确认患者各项手术信息,进行术前风险评估。6.协助麻醉。配合麻醉师实施全麻插管，注意守护患者，密切观察生命体征变化。7.安置手术体位。患者采取左侧（健侧）侧卧位，肾区对准手术床上下背板交界处，并用软枕垫起，头部垫头圈，腋下垫海绵枕，两手臂向前伸展安放于双层托臂架上，下肢采取上腿伸直，下腿弯曲，两腿间用软垫
23、隔开，将患者妥善固定并保护好受压部位，逐步调节手术床呈折刀位。8.完善术前准备工作。与器械护士共同清点手术器械及敷料；协助手术医生消毒铺单；调整好监视器位置，便于术者观看；配合器械护士连接好各种管线,使各仪器设备处于正常工作状态。9.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生三方共同核对确认患者的信息，确认手术部位，确保准确无误。10.做好仪器设备的管理。严格遵循气腹机操作规程，正确调节气腹压力；注意观察有无皮下气肿现象，并及时提醒术者及麻辞医生进行适当处置；密切关注手术进程，根据手术需要及时检查和调整各种仪器设备参数。11加强术中巡视，及时提供手术临时所需的各种用物。注意观察患者的心率、血
24、压的变化，定时巡视检查患者身体各部,尤其是头部和脚踝部的受压情况，在不影响手术的同时，适当变换一下位置，以避免同一部位长时间处于受压状态而发生压疮，12注意保暖，预防低体温。注意保持室内温度稳定；尽量减少患者身体裸露，对患者暴露的肢体等部位加盖布单保暖；输注的液体、冲洗的生理盐水应适当加温，Co2也应进行加温后再冲入患者体腔。13.做好室内环境管理和人员管控。注意整理用后的物品和垃圾，保持术中室内环境的清洁整齐；注意监督手术人员的无菌操作，控制室内人员的流动及数量，以减少污染，防止感染.14.做好手术物品的清点核查。手术结束前、后与器械护士共同清点手术器械和敷料，确保手术前后所有器械、物品种类
25、及数目完全相符。15.出室前三方核查。护送患者出室前，须再次进行三方核查，确认患者身份及手术方式，确定术后去向，认真检查患者全身皮肤有无压伤或破损，并认真完成各种医疗文件的书写。16.护送患者出室。与麻醉医生、手术医生一起护送患者出室，并认真做好患者的交接工作，17.整理手术间，将各种仪器设备归位；指导保洁员做好房间卫生和终末消毒工作。护士长：很好。今天下午，我们对肾积水”及“腹腔镜肾盂成形术”的相关理论知识、护理问题以及手术护理配合进行了较为充分的讨论和学习，使我们对这一种新的手术方式有了更加深入的认识和理解，这将会对我们今后的手术配合及护理工作起到很好的促进作用。希望大家会后继续深入学习，更好地提高我们手术配合质量和水平。今天查房就到此结束。谢谢大家！
