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1、斜视矫正术护理教学查房查房目的：1掌握眼外肌解剖。2.掌握“斜视矫正术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握斜视矫正术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“斜视矫正术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.眼外肌解剖。2.斜视矫正术的手术配合一一洗手护士配合。3.“斜视矫正术”的手术配合一一巡回护士配合。4.“斜视矫正术术中护理问题及护理措施。思考题：1.眼外肌的解剖特点及功能是什么？2.共同性斜视患者常见的病因及发病机制有哪些？3.斜视矫正术的手术方法有哪些？护士长：各位同事，大家好！斜视矫正手术是一种兼具恢复双眼视功能及美容的手术。今天，我们将对一例“斜视矫正术”患者的手术配合进行护
2、理查房,以提高我们斜视手术护理配合质量,减少术中并发症的发生,保证患者手术安全。下面请洗手护士汇报病历情况。洗手护士：汇报病历资料。患者冯某，男性，22岁.诊断：共同性外斜视。因10余年前无明显诱因出现左眼外下斜，无眼红流泪、眼痛眼胀等不适，未予特殊治疗，现症状逐渐加重，于20XX年10月10日入院。入院体查：T36.4C,P80次1分,R20次1分，Bpl25/77mmHg,心肺腹查体未见明显异常。眼科检查：视力：右眼0.3；左眼0.1；眼压：右眼12.3mmHg,左眼13.3mmHg;双眼结膜无充血，无水肿，巩膜无黄染，角膜清，KP(一),前房深浅正常，周边前房1CT,未见浮游物，房闪(一
3、),虹膜纹理清，未见新生血管；瞳孔圆，直径3mm,对光反射灵敏，无后粘连；晶状体透明；玻璃体清；眼底视盘边界清，色橘红，CD=0.3,血管走行及比例正常；视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光可见。辅助检查：眼位：映光-15。RL25os300,不能控制正位。交替遮盖：右眼：外上一正，左眼：外下一正。单眼运动：右眼运动自如，各方向运动到位；左眼运动自如，各方向运动到位。双眼运动：右眼下斜肌亢进(1+S2+)、上斜肌减退(2-)，左眼下直肌亢进(2+),余各方位为运动到位。三棱镜中和：33cm25-30RL40,5m:-25A30RL4025RL2()a。下转250-25R/L50*Titmus立
4、体视：无，主导眼：右眼，同视机：-11R/L15(他觉)。验光:右眼：-1.00S=1.0,左眼:+0.25S=0.1o施行手术：于20XX年10月11日在局麻下行“双眼斜视矫正术二护士长：好的。我们知道，当眼球运动系统处于完全平衡状态时，即便融合功能受到干扰，受检者的双眼仍能维持正常位置关系，不发生偏斜，这种状态称为正位视。但如果融合功能失去控制作用，使两眼处于间歇性或经常性偏斜状态时称为斜视。按偏斜与注视位置及注视眼的不同，可将斜视分为共同性斜视和非共同性斜视(麻痹性斜视)，还有分离性垂直偏斜、A-V综合征等特殊类型斜视。下面请大家共同复习一下斜视的基本理论知识。首先请护士A讲一下眼外肌的
5、解剖特点及功能有哪些？护士A：眼外肌共有6条，4条直肌和2条斜肌。外直肌：起源于眶尖，沿眼眶外壁内侧向前进行，附着在距角膜缘6.9mm处的巩膜上，肌肉全长约46mm,它的肌腱较长，约8.8mm。由于外直肌肌纤维的平面与眼球的视轴重合，所以肌肉的收缩仅能使眼球外转而无其他动作。外直肌由外展神经支配。内直肌：是直肌中最肥大、力量最强的眼外肌，全长约41mm,起源于眶尖端，附着于鼻侧角膜缘外5.5mm处的巩膜上。内直肌由眶尖端向前行进时，肌纤维的平面与眼球的视轴重合，而且与眼球旋转中心在一个平面上，因此当它收缩时，只能使眼球内转而无其他动作。内直肌由动眼神经支配。上直肌：起源于眶尖端的肌环处，向前、
6、向上、稍向题侧伸展，经过赤道部时跨过上斜肌，附着在角膜上缘后7.7mm的巩膜上。上直肌的主要作用是使眼球上转，次要作用为内转及内旋。上直肌由动眼神经支配。下直肌：起自眶尖端，向前、向下、向外进行，附着在角膜下缘外6.5mm处的巩膜上，其全长约为40mm。下直肌的主要作用是使眼球下转，次要作用为内转和外旋。下直肌由动眼神经支配。上斜肌：起源于眶尖端，沿眶顶与内侧眶壁之间的内上角向前，穿过滑车后即向后，向外转折，经过上直肌的下面，附着于眼球赤道部后边题上象限的巩膜上。肌肉全长约60mm,般认为上斜肌由起端到滑车的全长约40mm,由滑车折回到附着点的肌腱长约20mm。眼球在原位时上斜肌的主要作用是使
7、眼球内旋,次要作用是使眼球下转、外转。上斜肌受滑车神经支配。下斜肌：起源于眶底的鼻下方，在眶缘内下角后面的凹陷处由此处向后及向外上方伸展，在下直肌的下面经过，附着于眼球后部外下象限的巩膜上。当眼球在原位时下斜肌的主要作用为使眼球外旋，次要作用为外转及上转。下斜肌由动眼神经支配。护士长：很好。我们今天查房的病历是一位共同性外斜视患者。请问什么是共同性斜视?它的病因及发病机制是什么？护士B：共同性斜视是指眼球呈偏斜位，两眼不能同时注视一个目标，而眼外肌及其神经支配无器质性病变的一类斜视。共同性斜视根据眼位偏斜方向的不同可分为共同性内斜视和共同性外斜视两类。共同性斜视患者常见的病因及发病机制主要有以
8、下几方面：1.调节因素调节和辐揍不协调可引起斜视。远视眼经常使用调节，引起过度辐揍，可发生共同性内斜视；近视眼一般不用调节，集合常不足，可发生共同性外斜视。2.融合功能障碍双眼视力相差较大时，可阻碍双眼融合功能发育，若发生在婴幼儿时期，由于不能双眼注视，容易出现斜视。3.中枢神经因素中枢神经控制失调，眼外肌力量不平衡，导致斜视。4.肌肉解剖因素眼外肌先天解剖异常、附着点位置异常等可发生斜视。5.遗传因素部分患者有斜视家族史，可能为多基因遗传护士长：很好，斜视手术力求做到切口隐蔽，术中扰动少，术后反应小且不留瘢痕，以利视功能恢复并达到美容效果。请介绍一下斜视矫正术的手术方法有哪些？护士C：根据斜
9、视发生机制的不同，矫正手术的方法也有所不同。一般常用的手术方法有下面几种：1.肌肉减弱术：包括直肌后徙术、直肌悬吊术、直肌后固定术、直肌边缘切开术、下斜肌后徙术、下斜肌切断术、下斜肌部分切除术、上斜肌断腱术、上斜肌肌腱延长术等。2.肌肉加强术：包括直肌缩短术、直肌肌腱前徙术、上斜肌矢状移位术、下斜肌转位术、直肌肌腱联结术、上下直肌移位术、上斜肌折叠术等。3.水平肌肉垂直移位术:适用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视。护士长：好的，斜视手术多见于儿童患者，手术时要对患儿实施全身麻醉,对于成年人患者则，可以在局麻下进行。虽然斜视手术相对简单，但由于此类手术主要是针对眼肌的操作，尤其该患者又是
10、局部麻辞，所以术中潜在并发症也会较多。下面请巡回护士介绍患者的术前访视情况和术中的护理问题。巡回护士：术前一日下午我对该患者进行了术前访视，详细了解患者的病情及各项生理指标，为术中护理提供依据。在与患者面谈中，我发现患者对手术感到紧张不安，提出了很多与疾病和手术有关的问题。对此，我向其进行了有关知识的宣教，并向其讲解了手术的大致过程以及术前、术中应该注意的事项，帮助其缓解紧张情绪,鼓励其要轻装减负、勇敢面对。通过访视及与手术医生的交流，我对该患者提出以下几点护理问题：1.紧张焦虑患者自幼眼位偏斜，经常受到人们的嘲笑，性格孤僻内向，不愿与人交流。入院后，由于对疾病和手术的相关知识的缺乏，害怕手术
11、疼痛，担心术后效果等，引起患者的紧张和焦虑。因此，我们应注意保护患者的人格自尊,对患者所关心的疾病知识及疑虑，宜做好必要的宣教及解释，多使用鼓励性语言,给患者以心理上的支持，帮助其放松心情，积极配合手术；术中应注意随着手术进程，对可能出现的不适情况，及时与患者保持沟通交流，并给予良性引导，帮助其顺利度过手术期。2.舒适的改变，有发生恶心、呕吐的可能由于斜视的患者术中需要不断牵拉眼肌，会引起患者的恶心、呕吐。应注意与患者保持沟通，提前告知患者可能出现的不适感受，并指导患者做深呼吸，放松身体，以减轻不适，必要时可暂缓手术，待不适缓解后再继续进行。若患者出现呕吐，应立即将其头偏向一侧，以免发生误吸或
12、呛咳，并及时清理呕吐物，待患者稳定后重新消毒铺单，以防手术感染。3.舒适的改变，有眼心反射的危险因术中牵拉眼肌，患者有出现眼心反射的可能，表现为心率和血压下降，患者常有胸闷、心悸、恶心、呕吐和心前区紧迫感等不适，有时出现呼吸运动变化，如呼吸变慢、呼吸幅度增大和吸气延长等,消化系统表现如肠蠕动增强，以及循环系统变化如大汗、面色苍白、心动过缓等。因此，术中应注意监测患者的生命体征，及时询问并观察患者的感受及反应，并给予必要的指导及心理支持。若一旦发生眼心反射，应立即暂停手术，监测生命体征，待患者症状缓解后再继续；必要时静脉推注阿托品，注射后如果心搏仍然徐缓，则可在球后注射1%或2%利多卡因；如出现
13、心搏停止，应立即进行心脏复苏。护士长:好的。针对该例手术，巡回护士提出的几个问题及护理措施非常重要，尤其是眼心反射的预防和护理很关键。眼心反射于1908年首次被报道，又称为三叉神经迷走神经反射，其反射途径为眼部及眼眶部组织受刺激后，经睫状神经和三叉神经的眼神经，传导至中枢，后到达迷走神经核，终至心肌，通过迷走神经和交感神经引起心血管反应。在手术中，特别是切断肌肉等操作时，一定要严密观察患者的反应,一旦出现心率和血压下降，患者有胸闷、心悸等表现时，应立即采取措施，以免病情发展出现严重后果。护士长:斜视手术术中并发症较多，手术风险大，所以我们必须要对患者进行认真细致的评估，熟练掌握手术过程及配合流
14、程，做好充分的处理预案，保证患者手术安全。接下来分别请洗手护士和巡回护士汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：眼科敷料包，斜视专用双洞手术巾，6-0、8-0可吸收缝线，无菌棉签，纱布，手套，注射器等。2.特殊手术器械：开睑器1个，显微牙保1个，显微针持1个，显微剪1个，斜视银2个，斜视钩4个、眼险拉钩2个、眼用规1个、眼科有齿保1个、眼科无齿保1个、蚊式血管钳4把。3.特殊药物：0.5%丙美卡因。二、麻醉方法表面浸润麻醉。三、手术体位水平仰卧位。四、手术步骤1.检查手术所需用物，洗手护士提前10分钟刷手，整理器械，准备台上用物，与巡回护士共同清点器械、敷料等。2
15、.协助消毒铺单。消毒范围：用0.5%的安尔碘自睑裂开始逐渐向外扩大，上至发际，两侧至耳前，下方至上唇。3.术前核查确认患者信息。与手术医生共同核查确认患者的各项信息。4.协助表面麻醉：0.5%丙美卡因表面麻醉。5.结膜切口：递显微剪和显微襟，做结膜切口，棉签止血。6.分离眼外肌：递斜视钩，勾全双眼下斜肌，左眼内外直肌，分离肌间膜节制韧带等，用6-0缝合线将眼肌做套环缝线。7.眼外肌处理：将双眼下斜肌切断、切除，左眼外直肌后徙6mm,左眼内直肌缩短5.5mm。将肌肉用滑结固定于眼表。8.检查眼位：用手电照明检查，眼球向各方向运动到位，眼位正。9.关闭切口：按操作规范认真清点所有器械、物品准确无误
16、后，用8-0缝合线关闭结膜切口。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟打开净化空调，设定温度2225C,湿度40%60%；检查手术台、无影灯、中心吸引、吸氧装置等设施设备完好备用；备齐各种药物及各种物品，2.接患者入室。按手术通知单逐项仔细核对患者信息及腕带信息，检查术前各项常规检查是否正常；术眼结膜、角膜有无炎症；患者或家属是否已签字同意手术;询问患者有无不适及术前是否滴用抗生素眼药水等。确定患者准确无误后,为其带好帽子，送入手术间。3.心理护理。与患者交流，对其进行安慰和疏导，减轻患者的陌生感和精神压力，指导患者放松身体，安定情绪。4.安置手术体位。取水平仰卧位，将患者双手安
17、置于身体两侧，垫头圈稳定患者头部，用0.05%的安尔碘冲洗术眼。5.手术前核查。与手术医师一起对患者手术信息进行再次核查确认。6.与洗手护士一起清点手术器械及物品，并记录。准备局麻药待用。7.术中观察。密切注意手术进程，及时供给术中所需物品；根据手术进程,询问患者有无不适，并对其进行指导及心理鼓励与支持，帮助患者做好自身调节,顺利渡过难关。8.准备好手电，配合手术医生进行患者眼位检查。9.手术结束前、后与洗手护士一起认真清点所有器械、物品，协助术者用酒精棉球清洁消毒眼周皮肤，涂眼药膏。10.出室前核查。再次与手术医生一起核查确认患者手术信息，完成护理文件的书写。11护送患者出室，认真做好交接工作。12.整理房间，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：很好。今天我们一起对斜视矫正术的基本理论知识和护理配合进行了较为系统的学习和讨论。由于斜视患者多为青少年及儿童，手术耐受力较差；术中牵拉眼肌而产生的不适及其他并发症也较多，手术风险较大。所以，在做好基础护理及危险抢救准备的同时，我们一定要注意做好患者的心理护理，为患者提供必要的疏导与支持，帮助其顺利度过手术期。希望大家会后继续深入总结学习，进一步提升我们的手术配合和护理水平。今天的查房到此结束。谢谢大家!
