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1、腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术护理教学查房查房目的：1.掌握腰椎间盘的发病机制。2.掌握常见的腰椎间盘突出的手术治疗方式。3.掌握“腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术”的手术配合-巡回护士配合要点。4.掌握“腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术”的手术配合-洗手护士配合要点s5.掌握“腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术”的术中护理问题及护理措施。查房重点：1.腰椎间盘突出的发病机制。2.俯卧位患者的安全保护。3.腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术的手术配合一一巡回护士配合要点。4.腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术的手术配合一一洗手护士配合要点。5.腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术的术中护理问题及护理措
2、施。拟提出的问题：1腰椎间盘突出症的发病机制是什么？2.腰椎间盘突出常见的治疗方法有哪些？3.俯卧位患者应如何进行眼部保护？护士长：各位同事，下午好！腰椎间盘突出症是一种常见疾病，近些年其发病有逐渐年轻化的趋势。手术治疗此类疾病主要是通过切除病变的椎间盘等组织,潜行扩大神经根管，解除对神经根的机械性压迫及炎性反应，并通过植入椎弓根钉，从而达到增加腰椎稳定性的目的。为进一步深化我们对该疾病的理解，提高手术护理质量，今天我们就一例“腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术”患者的围手术期护理进行护理教学查房。下面首先请洗手护士汇报病历资料。巡回护士：汇报病历资料。患者宋某，男性，59岁，诊断：腰椎间盘突出
3、症。主因2年前无明显诱因出现腰部及双下肢疼痛、憋胀症状，就诊于当地医院，给予口服药物(具体不详)治疗，症状无明显缓解，2年来症状逐渐加重，行走困难，严重影响生活质量,为进一步治疗来我院就诊，于20XX年6月5日收入院。入院查体：T36C,P80次1分，R18次1分，BP163100mmHg,神清语利，发育正常，营养中等；全身皮肤黏膜无黄染，无破损；心率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清。专科情况：蹒跚步态、间歇性跛行；脊柱、四肢无畸形，腰僵硬，活动受限；脊柱生理曲度存在，腰后部无明显压痛、无明显放射痛；双下肢肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射未引出；右小腿外侧皮肤感觉减退，右侧直腿抬高试
4、验(一)，双侧股神经牵拉试验(一),双侧4字”试验g)，双下肢踝阵挛(一)，嵌阵挛(一),双侧BabinskiS征卜,双侧HOffmannS征(一)*辅助检查：MR提示：腰I-舐1椎间盘退变，腰3-舐1椎间盘突出，椎管变窄。施行手术：于20XX年6月7日在全麻下行腰椎后路减压植骨内固定术。护士长：椎间盘突出症又称为腰椎间盘髓核突出症，是最常见的腰部疾病,多发于腰椎，胸椎间盘突出者较少见。椎间盘突出症多见于青壮年，自1934年Mixter和Barr报告以来，几乎成为被研究最多的腰痛病之一。下面，我们先来复习一下腰椎间盘突出症的发病机制及临床表现。护士A：椎间盘位于两个椎体之间，自第2颈椎向下至第
5、1舐椎共23个，其中从腰1到舐椎之间都存在有腰椎间盘。椎间盘由纤维环、髓核和透明软骨板组成。上、下软骨板紧贴在椎体上、下面；纤维环是围绕在髓核周围的纤维软骨，韧性较大，是负重的主要部分；髓核呈胶质状，位于纤维环的中央偏后。椎间盘主要作用是缓冲外力对脊柱的震动，起着弹性垫的作用，同时增加脊柱的运动幅度。椎间盘在出生后继续发育，大约20岁达顶峰，以后逐渐开始退行性变。椎间盘即使在不负重的情况下也要承受压力，这是由于椎间韧带和纤维环所施予的;在身体活动或负重时，椎间盘承受的压力成倍增加。在椎间盘组织发生退行性变的基础上，如果受到不平衡的应力，导致纤维环破裂，髓核突出或破裂的纤维环突入椎管内，就会产生
6、一系列的临床症状。因突出物的位置不同，产生的临床症状则也有所不同。护士B：腰椎间盘突出症常见的临床症状主要有腰腿痛、马尾神经受损症状和腰部活动受限等。1.腰腿痛这是腰椎间盘突出最常见的症状，一般先有腰痛，若干时间后产生腿痛，也有人在一次外伤时立刻产生腰痛及腿痛。疼痛一般较剧烈，影响生活或工作。下肢痛的性质可为麻痛、刺痛、胀痛、烧灼痛，以麻痛多见。2.马尾神经受损症状主要表现为会阴部麻木、刺痛、大小便和性功能障碍及双下肢根性痛。3.腰部活动受限腰肌有保护性痉挛，腰部僵硬，活动不便，上下起床和坐起均感困难。护士长：腰椎间盘突出症主要有哪些治疗方法？护士C：目前临床上常见的腰椎间盘突出的治疗分为非手
7、术治疗和手术治疗两种方法，1.非手术治疗绝对卧床休息、骨盆牵引等方法。主要适应于年纪较轻，首次发作或急性发作的患者。2.手术治疗主要适应于经正规非手术治疗无效者；非手术治疗虽有效，但发作频繁影响生活及工作者；症状严重，患者难以忍受，止疼剂不能缓解者；出现鞍区感觉障碍，排尿困难者。护士D：当前开展的手术治疗方式主要有微创手术和传统手术两大类术式。微创手术常见的有：经皮化学溶核术(CN)、经皮腰椎间盘切除术(PMLD)、内镜腰椎间盘切除术(PELD)、腹腔镜腰椎间盘切除术(LLD)等。微创手术具有创伤小、硬膜外粘连少及无损脊柱稳定性等优点，但此类手术的适应证要求比较严格，单纯性腰椎间盘突出症者最为
8、适合。传统手术的目的在于摘除突出的髓核，消除对神经根的压力，尽可能保持脊柱的稳定性。腰椎间盘突出症的外科治疗以后路常用。主要的术式有部分椎板切除(即开窗)、半椎板切除、全椎板切除暴露，将髓核摘除。这三类手术均有其优缺点，对脊柱的稳定性影响少，但如果暴露的范围过小，则难以彻底切除突出物；此外，腰椎后路减压植骨内固定术也是临床上很常见的术式，该术式可以弥补传统术式存在的脊柱不稳定和减压不充分。椎弓根钉内固定技术充分发挥了脊柱中柱及后柱稳定性的要求，大大改善了因脊柱不稳定而引起的一系列临床症状。护士长：好的。以上我们对腰椎间盘突出症的基本理论知识进行了回顾，下面我们就针对此例患者的手术配合和护理进行
9、讨论分析。请巡回护士报告一下术前访视的情况。巡回护士：术前一日下午我们到病房对患者进行了访视。患者一般情况尚好,但对疾病知识和即将进行的手术了解较少，对手术后效果期待值较高，对术中是否疼痛感到担忧。我们向其进行了针对性知识宣教，并向其介绍手术及麻醉的大致流程，详细交代术前注意事项如卫生清洁、术前饮食禁忌及禁食水时间、进入手术室的衣着要求等，请其保证充分休息，切勿担心，术中我们将会一直陪伴着他。通过对患者全面的评估，我们提出以下几项护理问题及采取的护理措施：1紧张焦虑应理解患者的感受，耐心与沟通交流，使患者能够敞开心扉，表达自己的真实感受；应注意对其多加安慰，以缓解其紧张焦虑的心情；注意保持安静
10、，避免大声喧哗，操作时动作宜轻，尽量减轻设备发出的噪声，也可利用手术间背景音乐，为患者创造适合个体轻松的环境，以利于患者放松身体:注意尊重患者，进行各项操作前应向患者进行解释，有创操作应尽可能在麻醉起效后进行，以减轻患者疼痛及不适；操作中注意观察患者反应，询问其有无不适，当患者紧张较为严重时，应尽可能守护在患者身旁，给予其必要的心理支持，帮助其分散注意力，以缓解不安与紧张。2.有受伤的危险，有手术体位不当引起呼吸、循环功能受限及皮肤或肢体等部位损伤的可能满意的俯卧式手术体位是保证手术顺利进行的重要前提。麻醉成功后，将患者俯卧于U形硅胶垫上，根据手术要求和患者体型调节体位垫，使胸腹部悬空，以确保
11、呼吸和循环功能正常；头部垫头圈或硅胶凝垫，注意眼睛保护，避免受压；妥善固定气管插管，避免管路打折或脱出；双臂呈自然弯曲伸向头侧，肘部用软垫衬垫，避免臂丛神经损伤和肘部皮肤压伤；膝关节屈曲15。30o,下垫减压软垫；足背部垫海绵垫，使踝部自然下垂，避免脚趾受压，在患者下肢及足部遮盖中单以保暖。在摆放俯卧位时，应当特别注意所有参与人员须分工明确，动作须协调一致,以确保患者安全，严防发生坠床或受伤。如：由麻辞师站于患者头部，负责保护气管插管并观察患者情况，另外2人负责托住臀部、肩部和下肢，先把患者摆放成侧卧位，之后头、颈、躯干保持在同一水平线上轻轻翻转至俯卧位，在体位架上妥善安放，防止因扭曲造成脊髓
12、和神经受损；应注意患者的上肢要平举放在头上，不可过伸或强制牵拉，避免损伤神经；输液侧的肢体应向上，防止液体管路脱落；注意检查女性患者的胸部、男性患者的外生殖器等部位，以免受压导致损伤。3.潜在性皮肤完整性受损，有电灼伤的可能患者进入手术室前应取下假牙及金属首饰，体位摆好后，在下肢肌肉丰满处粘贴电刀负极板，避免负极板受压或潮湿；避免患者的肢体与头架、托盘等金属物品接触；若患者有体内植入物则应尽量使用双极电凝，以防止电灼伤。术中，应注意将电刀手柄妥善放置，避免因意外触及电刀手柄按钮而造成的意外灼伤。4.有感染的可能术中应严格执行无菌技术操作；手术器械、植入物及相关器械应选择压力蒸汽灭菌，器械包的大
13、小及重量规格应符合国家标准；植入物应在生物监测合格后方可发放，使用时必须认真检查灭菌是否合格，特别注意植入物及相关器械，禁止使用各种快速灭菌设备进行灭菌；术中使用C型（或G型）臂X光机透视时，应使用无菌C型（或G型）套，并用无菌纱布遮盖切口，防止球管在定位移动过程中污染术野；应加强手术间内环境的控制与管理，注意限制手术间内人员数量，保持室内环境整洁，保障室内空气的洁净度；并根据要求合理应用抗生素。护士长:针对以上护理问题及护理措施，哪位老师还可以再完善一下？护士E：在摆放俯卧位时，需特别注意患者眼睛的保护，严防眼部受压而导致视网膜损伤或失明。可使用圆头圈或马蹄形头托固定头部，将眼部放入头圈中央
14、，以献骨和前额为主要受力点，并注意调整面部皮肤和头托（圈）的接触部分，保证受力均衡，并在两侧戳骨和前额受力点处加垫棉垫，以防发生头面部皮肤压伤；为防止因眼睛无法闭合或闭合不全造成的角膜损伤或眼睛干涩，可使用眼贴膜将双眼嗡闭合；此外，术中还需加强巡视，注意检查眼睛、戳骨及前额等部位受压情况，定时调整受力点，以改善局部血液循环，防止发生压疮。护士长：你的提醒非常好，这些对于保证患者安全很重要，一定要引起大家重视。以上我们对腰椎间盘突出后路减压植骨内固定术的基础知识和护理方面的问题进行了讲解和讨论，接下来我们请洗手护士和巡回护士分别汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备
15、：腰椎间盘手术器械包，敷料包，手术衣，持物钳，手套，显影纱布，显影棉片，骨腊，吸收性明胶海绵，电刀笔，双极电凝，吸引器头粗细各1）,2-0、0、1号丝线，缝合针，手术贴膜，冲洗器或50ml注射器，引流管，无菌X线机球形臂套。2.特殊手术器械：椎弓根钉及相关植入工具，椎间融合器及相关手术工具。3.特殊仪器设备：C型臂X光机自体血回输设备（有条件的医院可准备全破专用手术床）。4.特殊体位用具：俯卧位U形体位垫，头。二、麻醉方式全麻气管插管。三、手术体位俯卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士共同清点手术器械、纱布、棉片、缝针等用物，特别注意检查棉片及手术器械的小
16、螺丝是否完整；认真清点椎弓根钉等特殊器械包的物品数量，并准确记录在手术物品清点记录单上。2.协助消毒铺单。消毒范围：以腰4、5棘突为中心，上至肩胛下缘，下至臀裂上缘，两侧至腋后线，注意避免消毒液流入会阴，粘贴手术贴膜。3.手术开始前三方核查。手术医生、麻醉医生、手术护士一起对患者手术信息进行核查确认。4.探查。腰背部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背部筋膜，递骨膜剥离器剥离椎旁肌，暴露L4、Ls、S,的棘突、椎板及双侧关节突，递后颅窝拉钩或单勾牵开器撑开并显露Lrs、LSSI间隙。5.定位。在L4、Ls、Sl椎弓根处轻打入定位针，经C型（或G型）X线透视，确认定位针位置，必要时对定位针加以
17、调整。6.椎弓根钉植入。拔出定位针，在椎弓根处植入椎弓根钉，同上法在L4、L八Sl处共植入6枚椎弓根钉，经C型（或G型）X线透视确认内固定定位良好。7.减压。用咬骨钳及椎板咬骨钳咬除L4、LS之黄韧带、棘突、椎板、双侧关节突，将取下的骨组织去除附着其上的软组织，剪成“火柴棍”样，用湿纱布包裹备用；继续探查1_户、LsSI椎间盘，以神经剥离子分离L4、Ls、Sl双侧神经根，递湿棉片保护；用11号刀片切开L-s、LSS,纤维环，递髓核钳取出病变椎间盘，用刮匙及绞刀刮除终板，并潜行扩大神经根管。8.植骨。以冲洗球或50ml注射器抽取生理盐水冲洗椎间隙，清点棉片，防止遗留体内；在%、Lg-S,椎间隙植
18、入处理好的自体骨碎块及椎间融合器（Cage）,安装连接棒，拧紧，断去椎弓根钉多余的尾帽，并清点清楚，防止遗留在切口内。9.放置引流，关闭切口。用生理盐水彻底冲洗伤口，放置引流管并固定。清点所有手术器械、纱布、棉片等用物准确无误，用1号及2-0丝线逐层缝合腰背部筋膜、皮下组织、皮肤。10再次清点器械和用物无误后，按照要求进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30分钟开启手术间净化空调，设定室内温度25C,湿度50%60%；检查并调试各种仪器设备，保证功能正常；根据手术需要，补充各种一次性耗材及体位用物；落实植入物及各种手术器械确保供应到位。2.迎接患者入室。认真核对患者各项信
19、息，检查手术区域皮肤准备是否符合要求，全身皮肤有无异常，清点所带各种物品后，将患者接入手术间。3.入室后心理干预。亲切问候患者，了解其休息是否安好，询问其有无特殊不适，认真倾听患者的诉说，对其进行安慰劝导，以减少其陌生无助感觉，缓解其紧张情绪，并为其盖好棉被保暖，嘱其放松身心，积极配合手术。4.麻醉前三方核查。与麻醉师、手术医师一起核对患者信息。5.协助麻醉。协助患者躺卧舒适，安置好平车床档以防坠床；向患者解释,在上肢建立液路并妥善固定；协助麻醉医师进行插管全麻，注意保护患者，观察患者生命体征变化，保证患者安全；麻醉成功后，为患者进行导尿并留置尿管,妥善固定并保持开放。6.安置手术俯卧位。手术
20、床上摆好U形体位垫，与麻醉医生、手术医生分工协作，采用四人搬运法”将患者由平车转运并俯卧手术床上；麻醉师负责保护头颈部、气管插管及观察患者情况；巡回护士负责调整体位垫，整理输液管路、尿管及各种管线,注意关闭尿管开关，以防尿液倒流；由2名医生负责托住肩部、臀部和下肢，协调一致将患者妥善安放与体位垫上，使患者胸腹部悬空，头部垫以头圈，将眼部放入头圈中央，双上肢自然伸向头侧，膝部及足背下垫软垫，并用约束带适当固定；认真检查患者会阴部是否受压，并在臀部粘贴透明贴膜，防止消毒时消毒液流至会阴部造成会阴部灼伤；妥善安置输液管路及尿管防止受压或扭曲，检查尿管开关是否为开启状态，并避免将尿管的开关放置在患者腿
21、下,以防略伤；并对患者上下肢进行遮盖保暖。将电刀负极板，妥善粘贴于患者大腿后侧，将导线固定于床单上以防脱落；抻平床单，再次全面检查患者全身皮肤衬垫情况及有无与金属物品接触，以防发生压伤或旁路电灼伤。7.协助术者消毒铺单，与洗手护士共同清点手术器械及用物，调节灯光，连接电刀、中心吸引等设备。8.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同再次核查确认患者手术信息。9.做好术中物品供应。手术开始后，根据需要适当调节电刀功率，及时供应各种用物。10.协助技师进行X光定位。协助技师提前将C臂X光机套好无菌保护套；在技师X光定位过程中，要对其操作进行严格监督，防止污染手术无菌区。11.安装自体血回输装置
22、。安装前应认真检查专用一次性耗材的质量及效期,严格进行无菌操作，将各管路、接口端及清洗液安装到位。12.术中观察。术中密切观察患者各项生命体征；做好静脉液路管理；随时关注手术进程,观察术野出血情况，血液回收后须及时进行清洗过滤回输给患者,并记录回输血量;注意观察尿量及尿性状；定时检查患者受压部位如眼部、足趾、肢体颜色和温度等有无异常，各部位体位垫有无移位，在不影响手术进行的情况下，适当变换受力点位置，以防发生局部压伤。13.监督术中无菌操作。严密监督手术人员的无菌操作，发现污染，须立即处理或更换14.做好室内环境管理。及时整理室内的用物，及时处理垃圾，保持环境整洁有序;规范室内人员的行为,尽量
23、减少人员频繁出入，以保持室内空气的洁净。15.做好物品清点。植骨前应与洗手护士共同清点棉片等物品的数量，关闭切口前后均应仔细清点术中用物，每次唱点2遍，尤其注意椎弓根钉断除的尾帽数量及各种螺钉的垫片、螺帽数量，确保物品数量正确无误。16.手术结束后，协助术者妥善固定引流管及切口敷料，擦净患者身上的血迹。17.妥善转移患者。采用四人搬运法，协调动作，共同行动，将患者安全转移至平车上；翻转时须应注意将患者头、颈、躯干保持在同一水平线，防止身体扭曲损伤；将各种管路安置妥当，拉起床档，防止坠床；仔细观察患者的生命体征变化，防止发生意外；认真检查患者全身皮肤有无压伤，并及时处理。18.出室前三方核查。再次对手术患者信息进行核实确认，完成文件书写；整理患者用物；与麻醉师一起将患者安全护送至下一单元，并做好患者的交接工作。19.整理手术间用物，将各种仪器设归位，指导保洁人员做好房间清洁和消毒。护士长：好的，谢谢两位老师。今天的查房，大家准备的比较充分，对问题的理解也比较深入，我们不仅对患者进行了心理护理和支持，还阐述了手术的护理重点，护理措施也较为合理，特别是在一些细节方面，考虑得比较全面，对于保证患者安全，减少意外伤害具有非常重要的意义。会后，希望大家对今天所讲的内容认真整理总结，更好地运用到以后的工作中。今天的查房到此结束，谢谢大家。
