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1、腹腔镜胰十二指肠切除术护理教学查房查房目的：1掌握胰腺及十二指肠局部解剖。2.掌握“腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜胰十二指肠切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.胰腺、十二指肠及胆道系统解剖。2.腹腔镜胰十二指肠切除术的手术配合一一洗手护士配合。3.“腹腔镜胰十二指肠切除术”的手术配合一一巡回护士配合。4.“腹腔镜胰十二指肠切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.胰腺、十二指肠及胆道系统的局部解剖与毗邻关系是怎样的？2.2.腹腔镜胰十二指肠切除术的适应证有哪些？3.预防手术切口感染的措
2、施有哪些？4.术中导致下肢静脉血栓形成的主要原因有哪些?应采取哪些有效的护理措施？5.什么是无瘤技术?无瘤技术包括哪些内容？护士长：各位老师，下午好！胰十二指肠切除术(PanCreatiCodUodeneCtomy,PD)是肝胆外科最为复杂的手术之一，而利用腹腔镜进行镜下胰十二指肠切除术(Laparoscopicpancreaticoduodenectomy,LPD)则对手术技术和护理安全都带来了更大的考验。为了更好地配合这一新手术开展，提高手术护理配合质量，今天下午我们将针对一个病历进行护理教学查房。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病史资料。患者韩某，男性，69岁。诊断：十二指肠乳头
3、腺癌。因间断性发热半年，加重1个月于20XX年4月20日收入院。入院体查：T36.4C,P81次1分，R19次1分，BP12784mmHg,神清，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往乙肝病史40年，冠心病史20年，糖尿病史半年，自服药物控制可。外科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超提示肝脏增大，肝实质回声不均匀，胆总管扩张:经十二指肠镜活检提示十二指肠乳头腺癌。实验室检查：白细胞5.49109L,中性粒细胞百分率57.2%,红细胞4.53X10/L,血红蛋白121g/L
4、,血小板194X10L.白蛋白41.2gJ施行手术：于20XX年4月23日在全麻下行“腹腔镜胰十二指肠切除术:护士长：谢谢。胰十二指肠切除手术由于切除脏器多，还要进行复杂的消化道重建，手术难度和风险都非常大。而在腹腔镜下完成该手术则难度更大，手术时间长而且并发症多，因此腹腔镜胰十二指肠切除术的应用价值目前仍然存在争议。1994年美国医生Gagner完成第1例腹腔镜胰十二指肠切除术后，国内多家医院相继开展了腹腔镜胰十二指肠切除术，取得了良好的近期临床效果。但要做到高质量的手术配合，我们就要对手术的局部解剖、手术步骤以及护理知识、操作技术做到熟练掌握。接下来，我们请护士A、乙、丙三位老师分别讲述胰
5、腺、十二指肠及胆道系统的局部解剖知识。护士A：胰腺是位于腹后壁的一个狭长腺体，长12.515cm,宽34cm,厚1.52.5cm,重60IOog。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后下方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉。其右端被十二指肠环抱，左端接触脾门。胰腺分头、颈、体尾和钩状突五部分。胰头位于十二指肠环内，其前面有横结肠系膜根部越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管的胰腺段。钩突部是胰头下部向左侧突起而形成,将肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉夹在胰实质中，是进行胰十二指肠切除术的关键部位。胰颈为胰头和胰体之间的狭窄部，较薄，是外科手术切断胰腺的选择部位。肠系膜上静脉与脾静脉在其后方汇合成为门
6、静脉。颈部体尾部互相连续，边界不确定，临床上常将体尾部作为一个单位。胰管位于胰腺实质内，管径一般为23mm,起于胰腺尾部，贯穿胰腺的全长，至胰头转向右下方，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，引流大部分胰液。有时在胰头上部可见一小管走形于胰管上方，开口于十二指肠小乳头，称为副胰管。护士B：十二指肠是小肠上端的一部分，长2025cm,其上端始于幽门，下端至十二指肠空肠曲续于空肠。整体呈“C”形弯曲，包绕胰头。十二指肠按走向分为四部：上部、降部、水平部、和升部。1.上部又称为球部，长约5cm,起自幽门，呈水平行向右后方，至胆囊颈的后下方急转向下移行于降部，移行部的弯曲
7、为十二指肠上曲。此段是十二指肠溃疡的好发部位。2.降部长77.5cm,自十二指肠上曲开始垂直下行后急转向左移行为水平部。移行部的弯曲称十二指肠下曲。降部内侧紧贴胰头，胆总管与胰管穿入降部汇合形成肝胰(Vater)壶腹，开口于后内壁的十二指肠大乳头。3.水平部长1012cm,位于腹膜后，其上方与胰腺的沟突相连，肠系膜上动、静脉在此部末端前方下行。4.升部长23cm,由水平部向上行后急转而下向前和空肠相接，形成十二指肠空肠曲，被十二指肠悬韧带固定于右膈角。十二指肠悬韧带又叫屈氏韧带(Treitz韧带)，是确定空肠起点的重要标志。护士C：胆道系统起始于肝内毛细胆管，向下至于肝胰(Vater)壶腹，包
8、括输胆管道和胆囊两部分。输胆管道可分为肝内胆管和肝外胆管。肝外胆道系统由肝左、右管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成。1胆囊与胆囊管。2.肝管、肝总管与胆总管肝管由肝内小胆管汇合而成，分为肝左管和肝右管，两者在肝门处汇合成肝总管。肝总管长约3cm,直径0.40.6cm,下端与胆囊管汇合成为胆总管。胆总管长78cm,直径0.60.8cm,根据走形分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段。其中十二指肠壁段长仅1.52cm,斜行于十二指肠降部后内侧壁中，与胰管汇合扩大成为肝胰(Vater)壶腹，开口于十二指肠大乳头。十二指肠大乳头一般位于十二指肠降部下1/3或中1/3处，距幽门7.
9、5IOCm。肝胰壶腹周围的括约肌统称为Oddi括约肌，由胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分组成，具有控制和调节胆总管和胰管排放的功能。护士长：很好。腹腔镜胰十二指肠切除术是难度和风险极高的手术，为更好的保证患者手术效果，应严格掌握手术适应证。请问该手术适应证有哪些？护士D：胰十二指肠切除术主要用于治疗位于胰头部、胆总管下端及壶腹周围的肿瘤，由于切除范围大，紧邻重要的脏器，并且与肠系膜血管、下腔静脉、门静脉、脾动静脉等重要血管关系密切，因此上述范围的肿瘤一旦突破浆膜层侵犯周围脏器、血管都会给手术增加难度。腹腔镜手术缺乏开腹手术对肿瘤的直接触觉、对肿瘤范围、可切除性的判断，一旦损伤血管
10、难以马上有效地控制出血,以及对恶性肿瘤是否能根治存在疑虑，因此术前选择适当的患者显得尤其重要。目前比较一致的观点认为，腹腔镜胰十二指肠切除术适合的对象为：早期的壶腹周围肿瘤，早期的胆总管下端肿瘤，早期胰头癌及良性肿瘤。同时要求患者一般情况较好，年龄不宜太大，具有较强的耐受性，且无其他伴发病，尤其不应有心肺方面的疾病。护士长：好的。以上我们对腹腔镜胰十二指肠切除术的应用解剖和适应证进行了学习，由于该手术过程复杂、时间长，术中危险因素较多，我们一定要做好充分的准备及风险处理预案，才能为患者提供细致周到的护理，最大程度保障患者安全，减少并发症的发生。下面请巡回护士对患者术前评估情况及护理问题进行讲述
11、。巡回护士:我们于术前1日下午对患者进行了访视。发现患者营养状况尚好,生命体征正常，既往有吸烟饮酒史，入院后戒除。患者心理较为紧张，对手术及预后感到恐惧，情绪焦虑。我们向患者介绍手术室环境及手术大致流程，对其进行安慰疏导，取其得信任，对其提出的问题进行适度讲解，帮助其建立安全感,树立接受手术治疗的信心。经过认真评估，我们对患者做出以下几点护理问题及护理措施。1紧张焦虑患者入室后，与其进行亲切对话交流，通过语言安慰缓解患者紧张情绪；妥善安置好胃管、尿管等，盖好盖被令其感到温暖舒适；注意维护患者的人格尊严，进行各种操作前向其解释，保护其隐私，令患者感到安全。2.潜在性体液不足，有大出血的可能腹腔镜
12、胰十二指肠手术切除范围大、涉及血管多，操作复杂，加上常伴有凝血功能障碍，术中容易发生出血现象，特别在进行胰腺下缘肠系膜上静脉解剖分离、胆总管分离切除以及胰腺钩突部切除等关键步骤操作时,极易发生血管破裂导致大出血的危险。因此，术前应提前合血，准备充足的血源；备好快速加压输血装置，备齐各种抢救药品；同时应备好开腹手术器械和物品，以备紧急时迅速中转开腹。3.有体温改变的危险，术中体温过低的可能。4.潜在性皮肤完整性受损，有皮下气肿的可能。5.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮的可能。6.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。7.有感染的可能由于手术操作复杂、时间长，造成术后腹腔感染的概率也相应增加；
13、患者自身糖尿病等原发疾病的影响，进一步增加了手术感染的风险。因此术中应严格执行无菌技术操作原则；所用器械、物品应认真检查保证符合无菌要求；注意保持手术器械整洁，及时拭除上面的血迹；对沾染后的手术器械应及时消毒处理或做好隔离，防止沾染扩散。须严格做好术中手术室内人员控制和环境管理，保持室内空气洁净；同时做好患者的保暖等基础护理，提高患者自身的抵抗力；此外，还应根据规定在手术前0.52小时内预防性应用抗生素，并根据手术进展，当手术时间超过3小时，或失血量大(150Oml)时，需再次应用适当剂量的抗生素、护士长：好的。我们知道，下肢静脉血栓形成(DVT)是腹腔镜胰十二指肠手术较为严重的手术后并发症，
14、越来越受到业界的关注。请你为我们介绍一下术中下肢静脉血栓形成的主要原因和护理措施。巡回护士：下肢静脉血栓形成(DVT)是指下肢静脉血液不正常地在血管内凝聚、凝固，阻塞管腔，导致血液循环障碍，引起血栓远端以下的静脉与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。WirChoW理论认为血流缓慢、血液异常和血管损伤是DVT三大发病原因，而手术或创伤是DVT的重要的高危因素。1术后下肢DVT的发生率与手术类型、患者年龄、手术创伤程度、术中及术后制动时间等因素有密切关系。现代研究发现，约半数的DVT在术中已发生，术后早期，制动、静脉流速和血容量减少，以及纤溶酶原激活物抑制剂(PAl-I)水平升高引起的“术后纤溶封
15、闭”，均与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系。2.肿瘤患者具有较高DVT发生率。主要与一些凝血物质的激活释放有关，如组织因子和肿瘤前凝血质、D因子半胱氨酸蛋白酶激活物、巨噬细胞产生的炎症因子和前凝血质等，其中腹腔或盆腔恶性肿瘤手术的风险级别更高。3.腹腔镜CO2气腹手术是下肢静脉血栓形成的重要因素。由于腹内压增高，使腔静脉受压，导致下腔静脉扩张，血流速度减慢，血液回流瘀滞。缓慢的流速使瓣膜局部处于低氧状况，引起内皮损伤。内皮细胞在低氧状态下可致白细胞黏附分子表达，白细胞黏附和迁移；血流淤滞还可引起局部凝血因子积聚和抑制因子消耗，使静脉腔趋向形成血栓。研究证明，当腹腔内压超过1.87kP
16、a(14mmHg)时，即可出现下肢静脉血液淤积；CO2气腹产生的高碳酸血症，还可使血黏度增加，进一步使血液流速减慢。术中下肢静脉血栓形成的预防主要包括有以下几个方面：术中充分补液,纠正血容量不足，防止低血压造成的微循环障碍血栓形成。气腹压力在保证手术视野暴露的前提下尽量降低，一般维持在1213mmHg;术中周期性地充气放气也是改善下肢静脉回流的一种有效方式。如果采用截石位，在摆放时应注意托腿架高度、外展角度及胴窝处下垂角度的调节，将能关节屈曲90。,将托腿架的高度与患者大腿的长度相适应，外展角度不宜大于45,膝关节屈曲90100。,小腿保持水平位，可以很好地改善下肢的血液循环和防止腓总神经受压
17、。患者下肢使用弹力绷带、弹力袜或间断加压装置等物理方法，可以促进下肢静脉的排空，防止静脉扩张。护士长：很好，谢谢。恶性肿瘤在手术操作过程中，极易发生肿瘤细胞脱落而发生转移种植的危险，严重影响治疗效果。因此，我们应严格执行无瘤技术来将风险降至最低。请问无瘤技术包括哪些内容？洗手护士：肿瘤的医源性扩散和转移是导致手术失败的一个重要环节。因此我们必须要树立无瘤操作技术的理念。1954年Cole和Packard首次提出了无瘤操作技术的概念，即在术中采取一系列的措施防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散以及癌细胞在创面的种植。具体措施包括以下几个方面：1手术器械准备应准备两套手术器械，将肿瘤区器械和非肿瘤区器械分
18、开使用，同时器械台也相对划分为“有瘤区”和无瘤区”，将器械分开放置。若术中无条件更换手术器械时，应将接触肿瘤细胞的手术器械打开轴节用43C的蒸屈水浸泡3min,或常温蒸馆水浸泡5min后再使用。2.保护切口TroCar穿刺孔要大小适中，并用缝线固定在腹壁上，或使用带螺纹的Trocar,避免TroCar在腹壁中移动及术中器械进出导致Trocar滑出将瘤细胞带到穿刺孔造成种植转移；取出标本时，应使用切口保护套或保护巾保护腹壁切口，并在关闭此切口前用碘伏浸泡以杀灭可能沾染的癌细胞。3.术中气腹管理术中保证CO2气腹的充足，维持腹腔内气腹压1213mmHg,避免反复充气放气。选一操作孔的阀门上外接负压
19、吸管，当术中因电切或超声刀的使用而出现较大的烟雾和水雾时通过阀门排气，不要通过切口或穿刺鞘创口直接排气，以免使创口被腹腔内脱落的肿瘤细胞污染，即所谓的烟囱效应:手术结束时先从套管内释放气体，再拔除TroCar。4.肿瘤的切除应遵循肿瘤整块切除原则，尽量完整切除而不要把肿瘤弄破；应尽早吸净腹水，并注意使用非触碰技术，不要用器械直接牵拉、挤压或接触肿瘤，避免挤压造成癌细胞扩散和器械沾染癌细胞造成播散；尽量使用锐性方法分离，少用钝性分离；备好钛夹及Hemo-Iock夹结扎肿瘤部位静脉、动脉及淋巴管，以阻断肿瘤细胞术中的血行转移；接触过瘤体或怀疑被肿瘤污染的纱布应立即更换，换下的纱布置于指定容器内，避
20、免再次使用；取瘤体时周围垫干纱布，保护周围组织,肿瘤切除后应将所有触过肿瘤的物品如纱布、手套、缝针等进行更换。5.标本取出应用无菌密封袋将标本装入袋内，使其与其他正常组织和创面隔离。根据标本大小适当延长切口，避免从穿刺孔拉出较大的肿瘤组织，造成无菌密封袋破裂肿瘤细胞脱落种植。切下的肿瘤标本及淋巴组织要用弯盘传递，不得用手直接接触。6.冲洗腹腔冲洗腹腔是防止感染及癌细胞残留的重要措施。将无菌蒸屈水灌满创面各间隙并保留35min再吸出，反复冲洗24次。蒸循水是一种低渗性液体，其渗透压接近0,而人体组织细胞的渗透压力为28031OmmOl/L,由于渗透压的差异，蒸屈水可使细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从
21、而使肿瘤细胞失去活性。43C的蒸馆水浸泡3min或常温蒸屈水浸泡Smin即可使肿瘤细胞发生崩解失去活性。此外，使用氯己定溶液或碘伏冲洗溶液也可以起到抑制肿瘤细胞活性、减少肿瘤细胞种植机会，及预防手术部位感染的效果。还可使用抗癌药物如丝裂霉素或氟尿喀咤等对手术创面进行冲洗，从而对脱落的癌细胞起到直接杀伤作用。护士长：非常好，谢谢。以上我们对腹腔镜胰十二指肠切除术的基础知识和护理问题进行了学习和讨论，接下来请洗手护士和巡回护士两位老师为我们介绍手术的配合和术中护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包、剖腹敷料包、手术衣、纱布、吸引器连接管、无菌手套、无菌保护套1
22、80X30cm、无菌切口敷贴8X5cm、O号可吸收线(5/8弧，圆针)、钛夹、血管闭合夹(Hemo-IOCk)、无菌蒸片水2000ml。2.特殊手术器械：30腹腔镜1个；戳卡(Trocar),直径10mm2个，5mm2个；12mml个；5mm转换器1把；VereSS气腹针1个；电凝钩1把；抓钳1把；无创钳1把；肠钳1把；弯型分离钳2把；持针器1把；弯型剪1把；钛夹施夹钳1把；血管闭合夹(Hemo-IoCk)施夹钳1把；直线切割闭合器(Endo-GIA)；冲洗吸引器1把。3.特殊仪器设备：超声刀、血管闭合切割系统(LigaSUre)。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位水平仰卧大”字位。四、手
23、术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至乳头连线，下至大腿上1/3,两侧至腋后线.3.协助术者连接各种腹腔镜仪器设备、中心吸引、电外科设备等。4.手术开始前三方核查。手术医生、麻醉师、手术护士一起进行TimeoUt,共同对患者进行再次核查确认。5.制造CO2气腹。在脐上缘或下缘做ICm左右的小切口，将气腹针刺入腹腔，确定气腹针进入腹腔内后，连接气腹管开始充气制造CO2气腹，气腹压力设定为1214mmHg(方法同腹腔镜胆囊切除术，)。6.建立监视孔及操作孔。经脐部切口插入IommTroCk作为监视孔，置入30腹腔镜，于左锁
24、骨中线肋缘下IoCm置入IOmm套管作为主要操作孔，于右腋前线平脐处及其上方4cm处分别置入5mm套管作为助手的操作孔，术者站在患者两腿间，主要助手位于患者右侧。7.常规探查。用2-0荷包线（数字之间两个小短线表示的是否正确?）自剑突下穿刺入腹腔内，悬吊肝圆韧带在腹壁外打结收紧，以充分暴露肝下区域。全面探查腹腔，注意肝脏及大网膜等有无明显转移、肝脏是否淤胆、胆管有无扩张等。8.远端胃、胰十二指肠切除。取头高30。体位，递抓钳将胃向下牵引，用超声刀逐步切开小网膜囊、肝胃韧带、肝十二指肠韧带，显露胃十二指肠动脉，用Hem-O-Iock夹闭、切断；继续沿门静脉和肝动脉向上分离，显露胆总管，骨骼化清扫
25、周围的脂肪淋巴,切除胆囊。用超声刀切断肝结肠韧带,将胃向下牵，从胃小弯的上方显露胰颈的下缘，仔细分离肠系膜上静脉和胰颈后方至胰颈上缘。将结肠肝曲向下牵，用超声刀分离结肠肝曲在胰头前方的附着处，并切断右侧的胃结肠韧带，充分暴露胰头前方和十二指肠肠襟。将十二指肠牵向左侧，取KoCher切口用超声刀切开十二指肠外侧的腹膜，沿胰头后方向左侧分离，越过下腔静脉前方到达腹主动脉右侧。将十二指肠水平部向上方牵拉，用超声刀紧贴十二指肠壁向左侧分离，通过肠系膜上动、静脉的后方到达对侧腹膜。改为头低30。体位，将横结肠向上掀起，在距Treiz韧带IoCm处用超声刀切断空肠；距幽门5.0cm处以Endo-GIA夹闭
26、切断胃远端；用超声刀自颈部离断胰腺，仔细分离胰头后面和门静脉右壁之间的小静脉，夹闭后切断。将胰腺钩突与门静脉-肠系膜上静脉分离后用Endo-GlA紧贴肠系膜上动脉右侧夹闭并切断钩突的血管，切除钩突；最后在胆囊管下方0.5cm处切断胆总管，完成切除。取上腹正中长46cm切口，用标本袋将切除的标本取出，用1号可吸收线缝合切口。9.消化道的重建。重新建立人工气腹,改头低30体位,将横结肠向上掀起，在系膜根部做4cm切口，以便将远端空肠断端自结肠下区送到结肠上区进行吻合。将患者改为头高30。体位，充分游离胰腺断端，在胰腺断面找到胰管断端，放置3mm直径带侧孔硅胶支架管，4-0可吸收线缝合固定。提起空肠
27、，与胰颈部上下缘两点固定后用3-0可吸收线行套入式吻合；在距离胰肠吻合口IOCm处的空肠做小切口，与胆总管断端做间断缝合建立胆肠吻合;距离胆肠吻合口40cm的地方将空肠祥自结肠前提到结肠上区与残胃做吻合。先用可吸收线在拟定吻合部位将胃后壁和空肠壁缝合两针，使肠壁与胃壁靠拢，然后用电钩在拟定吻合口的前端切开胃壁和肠壁，将Endo-GlA的针座插入胃内，针仓插入空肠内，钉合后完成吻合,然后再用另一只Endo-GlA关闭吻合口前端胃壁及肠壁上的小切口，完成消化道重建。10冲洗腹腔，关腹。用无菌蒸屈水冲洗腹腔，并保留3-5min再吸出，反复冲洗24次；认真检查确认无出血后，在小网膜孔和胰肠吻合口处放置
28、引流管自右肋缘下切口引出2-0T丝线缝合固定；放净腹腔内CO2气体，认真清点所有器械、纱布、纱条及各种用物，用0号可吸收线缝合腹壁操作孔。用干净无菌纱布清洁患者皮肤表面，伤口覆盖敷料并粘贴妥当，引流管连接无菌引流袋并保持开放状态。11.再次确认器械用物无误后，按要求分别整理，并认真做好交接工作。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室环境准备。检查并调试腹腔镜系统、超声刀、血管闭和系统(LigaSUre)等各种仪器设备，将其置于待机状态。2.迎接患者入室。逐项仔细核对患者各项信息准确无误，询问患者禁食水时间，请患者摘下活动假牙及饰物交予家属保管，认真交接携带资料、药品及其他物品，为其戴好帽子，将患者
29、接入手术间。3.入室后心理干预。亲切问候患者，与其进行交流，观察患者反应，了解患者心理感受，并对其进行安慰和心理疏导，以缓解其内心的紧张与不安。帮助患者尽快熟悉手术环境，对患者的疑问进行解释，并尽量满足患者的合理需求。4.检查患者术前的准备工作，注意为患者盖被保暖，妥善固定好胃管和尿管,并保持开放状态。5.建立并开放静脉液路。一套为外周静脉液路，在左上肢建立，选用20G静脉留置针，用于输入各种麻醉药物及抗生素等；再协助麻醉师建立一套中心静脉液路，一般选用右侧颈内静脉置入双腔深静脉留置管，用于监测中心静脉压和快速补液。遵医嘱术前半小时预防性应用抗生素，手术超过3小时，应按照要求再次追加应用抗生素
30、。6.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生共同核对患者各项手术信息，进行手术风险评估7.配合麻醉师实施全麻。密切观察患者生命体征变化，做好患者的安全防护,以防发生意外。8.合理摆放手术体位。取“大”字仰卧位术中转头高脚低位或头低脚高位。将左侧上肢外展，以布单遮盖妥善固定于托手板上，外展不超过90；将右侧上肢包裹妥善固定于体侧；将两腿分开30,注意舐尾部、胭窝及足跟等部位的衬托与保护；妥善固定两下肢于腿板上。9.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，连接并调试各种仪器设备待用。10.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起TimeoUt,再次核对确认患者信息。1
31、1.建立C6气腹。12.变换手术体位。术中应根据手术进程的需要及时调整手术体位，须注意动作应平稳舒缓，调整速度和角度不宜过大，以免对患者血流动力学产生较大影响；每次调整后，均应认真检查患者各部位的受压情况，并及时处理。13.加强术中巡视。注意观察患者的腹压、心率、血压及体温变化，根据引流液量估算术中出血量，为术者及麻醉师提供参考数据，以准确计算补液或输血量；注意观察切口周围、颈部、腋窝等部位有无皮下气肿发生；注意为患者保暖，避免肢体等部位的暴露，在不影响手术进行的情况下，每隔2h将患者的头部、肢体等可移动的部位改变一次位置，以尽量避免同一部位长时间处于受压状态而发生压疮。14.及时供应手术所需
32、物品。注意每次添加用物均应与洗手护士共同清点确认物品质量及数量，并及时记录。15.做好室内环境与仪器设备的管理。注意保持室内温湿度的恒定；保持室内环境的清洁整齐，及时整理用后的物品及垃圾，并坚持医疗垃圾每个患者单独处置的原则，以便出现用物不清时及时查找；监督和指导室内人员的行为和操作须符合规范；根据手术的需要及时检查和调整各种仪器设备参数，术中注意将腹腔内气腹压维持在1213mmHg,以降低深静脉血栓发生的风险。16.手术结束前、后与洗手护士一起清点所有手术器械和物品。17.出室前三方核查，完成护理文件的书写；认真检查患者局部有无压疮、皮下气肿等，擦净皮肤表面的血迹，并认真做好患者出室后的交接
33、工作。18.整理房间，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。19.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。护士长：很好。腹腔镜胰十二指肠切除术是技术难度最大、操作最为复杂的腹腔镜手术之一，手术的难点主要有：术中出血的控制，特别是在进行胰腺的血管处理、分离切除胆总管以及胰头和钩突部切除时，极易造成该部位临近血管的损伤导致大出血；胰腺钩突部的切除是肿瘤能否彻底切除的关键；消化道的重建。今天我们对该手术的基础应用解剖和手术的难点进行了讲解，对手术配合也进行的详细的总结，对重要的护理问题如低体温的预防、皮下气肿的预防、下肢静脉血栓形成和预防以及无瘤技术等进行了充分的讨论，特别提醒大家应提高对无瘤技术的认识，树立无瘤技术与无菌技术同等重要的理念，提高肿瘤患者的治疗水平。希望大家对今天的内容进行认真整理学习，更好地掌握这一大型复杂手术,为术者提供高质量的手术配合，为患者提供优质的护理。好的，今天的查房到此结束。谢谢大家！
