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1、大面积烧伤护理教学查房查房内容：大面积烧伤患者气管切开后护理查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长、冯护师、责任护士小张、查护士、解护士、罗护士、徐护士、楼护士护士长：烧伤（burn）患者早期即进入水肿期，烧伤面积30%时，远隔部位正常皮肤及各内脏均可发生不同程度的水肿，尤其是头面颈烧伤后更容易发生喉头水肿，严重者可致窒息，除了紧急抢救需要气管切开外，还主张预防性气管切开：因后期颈部肿胀明显，操作难度大，早期切开可减轻操作难度；在吸入性损伤患者，早期气管切开可有效地解除上呼吸道烧伤所致的阻塞，减少烧伤后呼吸道的死腔，相对地增加有效通气量，并可随时清除呼吸道分泌物及脱落坏死组织，也有利
2、于局部用药。然而，随着气道生理解剖被破坏紧随而来的气道干燥、分泌物增多、细菌入侵、不能言语等问题，给护理工作带来难题，需要我们有全面的认识并以完善的护理来帮助患者度过这样一个特殊的时期。今天，我们就围绕1床韩某的病情，来讨论一下大面积烧伤患者气管切开后的护理。请责任护士小张汇报病史。责任护士小张：患者韩某，1床，女性，42岁，因热蜡水烫伤全身多处6。5h,于20XX年12月25日16:30入院。患者于20XX年12月25日10时左右工作时跌入化蜡池中，致全身多处烧伤。当时池中上层为融化蜡液，下层为热水,温度约90C,并喝入蜡水，具体量不详。约Imin后被工友打捞救出，伤后Ih被送至当地医院抢救
3、，予以补液抗休克、气管切开、吸氧、留置导尿管等治疗措施。为进一步诊治，经约3。5h长途转运送至我院。人院诊断：烧伤（热液）98%全身体表面积（TBSA）IIoII全身多处；上消化道热液烧伤。入院查体：总烧伤面积98%TBSA,腐皮脱落，基底大部分发白，以四肢及躯干为主；大腿及后躯干呈花斑样，面颈部创面基底红白相间，肿胀明显；口腔、鼻腔黏膜水肿、破溃。红细胞3。88X101z/L,血红蛋白110g/L,淋巴细胞3。6%,白细胞26o60109/L入院后继续抗休克、呼吸机辅助呼吸、留置胃管、抗感染及保护脏器功能等治疗，病情相对平稳后分别于20XX年12月29日在全麻下行“全身大清创、四肢切痂+异体
4、皮覆盖术；20XX年1月4日在全麻下行“躯干、双大腿、双足切痂+异种皮覆盖术；20XX年1月6日在全麻下行“头部、侧躯干、右足取皮+双下肢扩创+微粒皮移植术；20XX年1月13日在全麻下行头部、躯干取皮+双上肢、前躯干扩创+微粒皮移植术”。术后加强抗感染、创面换药及营养支持等治疗。目前，四肢及前躯干创面均已手术植皮覆盖，后背及颈部焦痂开始溶解。20XX年1月16日已停呼吸机辅助呼吸。目前为伤后26天，患者氧气4lmin+0。45%盐水3-6mlh经气管切开处吸入，1。25%碳酸氢钠气道冲洗、吸痰1/12h,痰量中，色白，糜蛋白酶雾化吸入l/6h,自主呼吸1820/min,氧饱和度98%100%
5、,咳嗽有力，拟行气管切开处半堵管；胃管接肠内营养液24h持续泵入，12h胃残余量50ml;导尿管在位、通畅，24h尿量20002800ml:留置外周静脉置管（BD24G）继续抗感染、保护胃黏膜、化痰等对症输液支持治疗。护士长：（边听取汇报边检查患者的护理情况，重点检查各种管道，面颈部及全身创面的护理，翻阅病历以了解重要的病情变化，确立本次查房的主题：大面积烧伤患者气管切开后的护理。）责任护士病史汇报中告诉我们韩阿姨受伤后即行气管切开。因为早期实行正规气管切开的并发症也比晚期切开者少。请责任护士小张回答一下：目前的临床烧伤患者气管切开的指征是什么？责任护士小张：烧伤患者气管切开的指征比其他气管切
6、开的适应证要放宽限制。呼吸道有大量黏稠分泌物，且咳嗽反射较弱者；声嘶比较严重者；双肺有广泛湿啰音、哮鸣音或X线提示有肺实变者:氧分压60mmHg,二氧化碳分压45mmHg,氧分压在给氧后改善不明显者；颈面部及鼻腔、口腔烧伤严重者；早期即出现I度呼吸困难者，均应立即早期施行气管切开术，保证呼吸道通畅和有效气体交换，减少手术难度和降低病死率。韩阿姨跌入化蜡池，全身烧伤面积占98%,颈部水肿程度显而易见，一定要早期行气管切开。护士长：很好。韩阿姨在当地医院即行了气管切开。如果一位大面积烧伤患者早期需在病房行气管切开手术，作为责任护士需作哪些准备呢?请冯护师回答。冯护师：气管切开术前应作好充分准备，除
7、准备手术器械如气管切开包外,对清醒患者，需做好必要的术前沟通和心理护理，取得配合，缓解其对于手术的焦虑情绪，并应备好吸引器、吸痰管、氧气、气管套管或气管镜以及凡士林油纱、立灯、消毒用碘伏和各种抢救药品。护士长：对。危重患者还需同时准备呼吸机，头面部烧伤并需准备保护气管切开固定绳的管道。配合气管切开术有哪些注意事项呢？冯护师：第一，协助术者进行体位的摆放，仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持患者头部位置保持正中后仰位，以保持切口在颈中线进行；第二，保持吸引器的随时备用状态，确保可以及时吸除气道分泌物和渗血等；第三，确保供氧通畅,全程严密观察患者的呼吸和心率、血压等生命体征，及时发现和处理病情变化。护士长
8、：很好。尤其是紧急气管切开术，时间紧，病情急，作为责任护士必须严密观察患者的呼吸和氧饱和度的情况，及时发现病情变化，防止术中发生意外。通常气管切开术切口位于第24气管环处，但也有切开45环的低位气管切开术，这两种切开部位有何不同的观察要点吗？责任护士小张：高位气管切开如果置管时间长，会引起喉咽部狭窄；低位气管切开易使套管脱出或顶住隆凸，致黏膜损伤出血或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。护士长：是的。我们必须了解手术的部位，以便在护理中有的放矢。气管切开对韩阿姨所在的病区环境有何要求？查护士：室内需保持清洁，空气新鲜，因烧伤创面裸露，室温需保持在2832C,相对湿度50%左右，既要防止过度潮湿的
9、空气引发创面真菌的生成，同时要防止气道过度干燥，引起纤毛活动减弱，排痰不畅致痰痂形成。护士长：很好。监护室的空气消毒仍必须按常规做好。气管切开术后，24h内有何特殊观察要点吗？解护士：第一，术后无论是否用辅助呼吸和其他情况，早期24h-般需将气囊注气充满，以防止渗血进入气道，引发呛咳或窒息，同时需密切观察气道早期出血情况；第二，术中切口内填塞凡士林油纱，需在24h后及时取出。护士长:好的。气管切开手术顺利完成之后,我们必须妥善将导管予以固定，这在烧伤患者和其他疾病的气管切开患者有不同之处。请说明一下。罗护士：气管导管系带固定应系两道死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜。切忌烧伤水肿期过早调节松
10、紧度。调节需遵循调松从严，调紧从宽”的原则。大面积烧伤患者，伤后23h即进入渗出期，大量血浆样物质从微血管内渗出到“第三间隙”，尤其头面部烧伤患者表现为面颈部肿胀明显，这时若贸然调节固定绳松紧需谨防脱管的危险。48h后进入回吸收期，颈部肿胀程度开始减轻，原来合适的气管插管系带的松紧度开始变松，每天应密切注意检查并及时相应调整。测得合适的松紧度尺寸，在解开第二个死结前应用血管钳将系带位置相对固定，防止滑动或尺寸变化。护士长：对。烧伤后气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否合适,系带结是否牢固，还必须注意一点，大面积烧伤患者，尤其是颈部深度烧伤的,伤后早期颈部肿胀明显，系带易于深深地嵌入水肿的
11、皮下，甚至皮下软组织中，即使系带调松，也增加局部细菌入侵的途径，我们在系带外加一圈有一定硬度的塑料管，目的是将系带对颈部的压强分散，颈部创面换药也方便许多。塑料管刚才在术前准备中也已经提及了。大面积烧伤患者必须定期翻身，每次翻身之前都要检查套管系带松紧情况，宁紧勿松，防止翻身至俯卧位时因重力关系或体位性水肿加重而造成脱管等意外。气管套管脱管非常危险，发现后该如何处置?除了刚才讲的套管系带松动外还有哪些常见的因素易致脱管？徐护士：气管套管脱出，应立即通知医师，协助重新插管。护士：常规气管套管过短是意外脱管的原因之一，大面积烧伤尤其是中年肥胖体型、面颈部严重烧伤的韩阿姨，颈部水肿明显，颈部皮肤切口
12、到气管的距离明显增长，气管套管仅头端少许在气管中，即使轻微的体位变动，也易导致套管脱出。对于肥胖体型的大面积烧伤患者，建议使用加长型气管套管，伤后1周更换为普通常规套管。气囊未打或放气时，是脱管发生的“好发期”，气囊放气前，应吸净气道、口鼻腔内分泌物。气囊松开时，应尽量避免行吸痰、X线摄片、拍背、更换床单、翻身、更换气管切开处纱布等操作。在气囊充气、放气操作时,动作要慢，以免动作过快引起韩阿姨剧烈呛咳。对颈部水肿特别明显的韩阿姨,气囊放气时，不必完全将气囊抽空，以降低脱管的风险。气囊松开时，尽量不让韩阿姨从口进食，以免误吸。护士长：责任护士小张你认为还有什么相关因素导致脱管危险？责任护士小张：
13、气管切开的止血质量、位置等对脱管也有影响。气管切开时局部止血不彻底，吸入气道的血液易引起病人呛咳，加重出血。一旦大量血液进入气道，病人会因呼吸困难而烦躁，易造成脱管。气管切开位置偏低，系带系紧后反而会对套管产生向上的拉力，易引起气管套管倾斜、部分拔出，甚至脱管。此外，体位变动时因呼吸机管道的牵拉也可造成脱管。搬动病人、翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，随患者同步同向移动，以免气管插管被牵拉而脱出。护士长：因此，在临床护理工作中应密切观察可能的脱管前兆，及时判断脱管的发生。大面积烧伤患者伤后7天内床边备气管切开包、一次性气管套管和金属气管套管、立灯、无菌手套等。护理工作中如发现患者不明原因的烦
14、躁、呼吸急促、血氧饱和度偏低，打上气囊后患者仍能发音，经气管切开插管处吸痰时吸痰管插入不畅，应引起重视，及时通知医生检查原因，及早处理。护士长：行气管切开后，气道护理是护理工作的重点之一，要注意及时清理气道。护理应注意观察什么？冯护师：首先应观察痰液的性状，套管是否通畅及呼吸是否平稳，还应注意有无并发症如颈部、胸部皮下气肿，肺部感染甚至气道大出血等。护士长：对。呼吸是否平稳是此时观察的要点，那对于痰液导致的呼吸不畅应如何解决？罗护士：应及时用负压吸引的方法，将气管内分泌物吸干净，两次吸痰间隙仍要给予高浓度氧气或纯氧吸入，时间应大于3mi11o对于痰液黏稠者，遵医嘱给予定时雾化吸入或气管内滴入I
15、-25%碳酸氢钠，皂化痰痂，使痰液易于咳出。护士长：对，吸痰是我们有效清除呼吸道分泌物的可行方法。你刚才回答了吸痰间隙要吸纯氧，以及人工气道状态下湿化和雾化方法的运用，那么，吸痰频率如何把握?是根据常规的1/lh?还是越勤越好？责任护士小张：不视病情的常规吸痰，不但易损伤呼吸道黏膜，还会因呼吸道受刺激使分泌物增多。可根据痰液性状，肺部听诊，血氧饱和度监测值，呛咳症状，气道压力等指征适时吸痰。大面积烧伤患者早期痰液和气道渗出液往往较多，除了增加吸痰次数外，还应加强翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化及氨漠索化痰治疗，以利痰液排出；同时，教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或半坐卧位,先进行几次深呼吸，再深呼吸
16、后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。护士长：（对患者）韩阿姨，雾化每天做几次？患者：最多时每天6次，现在每天4次。护士长：刚才责任护士小张所讲解的有效正确咳嗽方法，韩阿姨，你会做吗?（患者作1次有效咳嗽）。很好，谢谢韩阿姨的配合，看来韩阿姨已经掌握了要领。需要提醒的是，因为躺在翻身床上，希望我们护士在患者仰卧位时抬高翻身床的床头10。15o,以利于患者呼吸，俯卧位时，加强拍背，以利于体位引流。护士长：（对护士）烧伤后气管切开患者，丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体加温、湿润和过滤的生理作用，造成管腔内分泌物黏稠、痰液阻塞呼吸道管腔,影响正常的呼吸功能。同时也易造成细菌侵入而致感染。因
17、此,气道湿化是关键。例如韩阿姨这样，我们通常以0。45%盐水持续气道滴入、1。25%碳酸氢钠间断冲洗和雾化吸入三者结合。说说为何用0045%盐水持续气道滴入？楼护士：0。45%盐水湿化效果优于等渗盐水，是因为等渗盐水进入支气管及肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。护士长:很好。这块盖在气管套管口的湿纱布其目的是什么？责任护士小张：在气管切开套管口遮盖湿纱布主要是用以阻挡尘埃等异物,尤其是进食时，避免食物坠入引起误吸，纱布保持湿润，同样可以缓解气道的干燥，起到湿化的作用。护士长：很好。之前我们详细讲述了气管切开固定妥当和预防脱管的重要性,工作中我们发
18、现，误吸也是该类病人的易发危急情况。可能引起误吸的还有哪些因素呢？责任护士小张：韩阿姨因病情需要留置了胃管，需做好留置胃管的护理，否则会增加反流、呛咳、误吸发生的可能性。护士长：那么，留置胃管的患者应如何预防反流、呛咳和误吸的发生呢？冯护师:主要是四个方面：第一,咽部受到气管导管气囊和胃管的长期压迫，加上反复吸痰刺激，咽部环状括约肌不同程度损伤，产生吞咽功能障碍，增加了反流误吸的发生。第二，由于气管导管和胃管的插入，使患者原有的消化道生理环境被改变，一方面，异物刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸入肺，同时,胃管的留置更进一步
19、减弱了咽反射。胃管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会相应增加，误吸更易发生。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。第三，烧伤患者卧翻身床，取仰卧位时不能吞咽唾液，且不利于食管对反流物的清洁，误吸的发生率增高。第四，鼻饲一般采取间断喂养，由于患者胃肠功能减弱，用注射器推注过程如果速度过快，可引起大量胃残留，胃肠功能低下和胃排空延迟、反流等，均可导致误吸发生。护士长：很好!针对以上原因，我们对气管切开并留置胃管的韩阿姨护理中需注意做好以下几点:保持呼吸道通畅,做好口腔护理：鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净。鼻饲前后30min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的
20、刺激引起呕吐。进行口腔护理，每天4次。确保胃管位置正确：鼻饲前均需检查胃管位置，气管切开尤其给予机械通气患者，由于气管导管压迫、咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应。通过剑突部位听气过水声或回抽胃液等确定胃管在胃内再行鼻饲。合适的体位：床头角度大于30。的半卧位是减少反流的最佳体位，鼻饲后保持该体位3060min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低逆流发生误吸。妥善固定鼻饲管：胃管固定不妥会增加反流机会，可用一根麻线分别穿入两段一次性吸痰管内，中间段无吸痰管保护的麻线顺向环绕胃管刻度处2圈，两边抽紧以固定胃管，被吸痰管保护的麻线越过创面，直接绕过双耳上缘至枕后打结固定。减少胃残余
21、量：以持续滴注代替间断喂养来减少胃残余量,降低胃内压和食管反流。我科现在广泛采取胃肠蠕动泵行肠内营养，滴速一般为100-150mlh,温度3840C,以免冷刺激致胃痉挛造成呕吐。护士长:对于大面积烧伤患者来说,气管切开后往往出现烦躁、焦虑等情况，应如何处理？解护士：气管切开后患者的烦躁焦虑往往与气管切开有直接的关系。行气管切开术前做好术前指导，说明气管切开的目的，消除其对手术及预后的担心，必要时遵医嘱给予一定的镇静药。术后加强巡视，多给病人一些安慰性及鼓励的语言，使病人有信心，以从心理上消除其焦虑情绪。当然，还要考虑到因容量不足、缺氧、肺水肿等原因导致的烦躁，做好相应的处理，避免片面考虑问题，
22、顾此失彼。护士长:对。引起气管切开患者焦虑的还有一点是为不能发音而担心。这时,我们应向病人解释喉部手术不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态，同时采取有效的交流方式如简单手势及肢体语言或写字板等让患者表达自己的意愿。你刚才说到必要时遵医嘱给予一定的镇静药，镇静、镇痛、镇咳，这些药物的使用原则是什么？徐护士：术后一般不用吗啡、可待因等镇咳、止痛，以免抑制咳嗽而使分泌物不易排出。我科使用这类药物的原则是保持咳嗽反射，也就是说，任何镇痛、镇静药物的使用，都不能抑制或影响咳嗽反射，否则就必须减小剂量。护士长：对I一定不能因为镇静、镇痛药物的使用而影响韩阿姨的咳嗽反射。气管切开有效缓解了
23、清理呼吸道的难题，但开放的气道使患者面临着感染的危险,在护理方面应注意哪些重点？张护士：首先要注意观测病人有无局部或全身感染的症状，如局部切口情况、肺部听诊及影像学资料、生命体征变化及相关检验指标变化。护理工作中应加强无菌操作，气管切开处每天定时更换气管切开纱布，发现套管周围分泌物较多则需及时更换。及时吸出导管内分泌物，还要做好口腔护理，避免因气管切开而导致的肺部乃至全身感染。护士长：韩阿姨同时伴有面部烧伤，还有补充吗？查护士：韩阿姨目前面颈部焦痂开始溶解，尤其是颈部套管及系带周围分泌物较多，注意及时清除。翻身俯卧位后更应加强清理分泌物，防止分泌物沿颈部系带流至套管周围，引起气管切口感染。护士
24、长：很好!但是气管切开套管的留置，总是一个侵入性的非生理性的插管，长期的留置必将给严重的并发症埋下隐患。随着韩阿姨各方面病情的稳定，气管切开套管的拔除已经列入其治疗日程了。请说一下拔管时机的选择。责任护士小张：第一，选择在韩阿姨意识清楚，脱机后自主呼吸稳定之时。第二，咳嗽反射恢复正常，能自主有效地清理呼吸道，咳嗽有力，痰量由多而变得明显减少，痰色白，稀薄易咳出。第三，肺部情况明显改善，胸片无异常，体温37。5C,或肺部感染情况明显改善。第四，缺氧症状解除，血氧饱和度95%以上，血氧分压70mmHg以上，缺氧症状解除。第五，吞咽反射存在，精神食欲良好。第六，试堵管无缺氧症状，昼夜呼吸平稳，自主有
25、效排痰能力恢复。肺部听诊无痰鸣音。护士长：对，试堵管的过程中，还需观察心率、血压、尿量有无异常。我科拔管方法是用软塞封气管套管径的1/31/2,明天要试着堵管了，我们要密切观察韩阿姨呼吸变化2448h,如韩阿姨呼吸平稳，无缺氧症状发生，第2天堵管径的1/22/3再观察24h,第3天全堵，观察韩阿姨呼吸是否平稳，第4天考虑拔管。拔除气管套管后创口可不必缝合，多数文献建议蝶形胶布拉紧伤口，再敷以纱布，我科以大块凡士林油纱覆盖创口后再敷以纱布，每日换药，35天伤口可自行愈合。拔管后48h内应观察韩阿姨呼吸，并准备好抢救器材、药品。护士长：（对患者）韩阿姨，就要给你堵管了，说明你的病情恢复得越来越好了。你要继续好好配合哦。对我们护理工作有什么建议吗？患者：（点头表示好好配合，微笑表示感谢）。护士长：祝愿你早日康复。护士长：（对护士）本次查房围绕着大面积烧伤患者气管切开后的护理而展开，责任护士准备充分，理论扎实。相关护士表现也相当不错!经过这次查房，大家应当更加清楚在这类患者的治疗过程中常见的一些问题，在护理工作中做到重点突出，层次清晰，使我们的护理工作更加完善。
