肝胆外科疾病护理常规.docx

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1、肝胆外科疾病护理常规绪论第一节肝脓肿的疾病护理常规第二节肝血管瘤的疾病护理常规第三节原发性肝癌的疾病护理常规第四节继发性肝癌的疾病护理常规第五节胆道蛔虫症疾病护理常规第六节胆管癌的疾病护理常规第七节胆囊癌的疾病护理常规第八节胆囊结石的护理常规第九节胆囊息肉的疾病护理常规第十节急性、慢性胆囊炎的疾病护理常规第十一节急性梗阻性化脓性胆管炎第十二节肝内外胆管结石的护理常规第十三节壶腹周围癌的疾病护理常规第十四节急性胰腺炎的疾病护理常规第十五节慢性胰腺炎的疾病护理常规第十六节胰岛素瘤的疾病护理常规第十七节胰腺癌的疾病护理常规第十八节肝破裂的疾病护理常规第十九节脾破裂的疾病护理常规第二十节胰腺损伤的疾病

2、护理常规第二十一节膈下脓肿的疾病护理常规第二十二节急性化脓性腹膜炎的疾病护理常规第二十三节盆腔脓肿的疾病护理常规绪论肝胆外科一般护理常规一、专科评估1.术前评估（1）病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。（2）社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。（3）年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。（4）既往健康史如患病史、过敏史、家族史。（5）对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。2.术后评估（1）手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理,术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了哪些引流管。（2）病

3、人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。（3）评估病人术后心理状况，身体有何不适。（4）术后生命体征的改变、伤口情况、引流液的性状、颜色、量。（5）出院前的心理反应。二、护理问题1.术前护理问题（1）知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关。（2）焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。2.术后护理问题（1）舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管刺激、恶心、呕吐、腹胀有关。（2）疼痛与手术切口、病人的心理状态和耐受程度等有关。（3）潜在并发症：出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。（4）营养失调：低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。（5）知

4、识缺乏与缺乏术后康复知识有关。三、护理措施1.常规措施（1）心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。（2）了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。（3）根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。（4）做好卫生处置工作（洗澡、更衣、理发、剪指甲等），根据医嘱给病人做交叉配血的准备。（5）根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，46小时禁水。（6）肠道准备除未明确诊断病人严

5、禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。（7）术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。2.手术日晨护理（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。（2）嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。（3）皮肤准备根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，皮肤准备距离手术时间越短越好，并确保手术区皮肤准备符合要求。（4）胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。（5）取下假牙、发夹、贵重物品交于家属保管。（6）准备手术室所需的物品如病历、X片、

6、CT片、药品等一起带入手术室。（7）病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。3术后护理（1）了解病人术中情况，通过了解手术方式和术中病情变化，以便制定相应的术后护理措施。（2）体位根据病情及专科护理要求安置合适的体位。（3）生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，做好记录。（4）伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。（5）疼痛护理麻醉作用消失后，24

7、小时内疼痛较明显。正确进行疼痛评分，及时采取相应措施。为患者安置舒适的体位（如麻醉清醒6小时后可取半坐卧位，可减轻切口缝合处的张力，减轻疼痛）；让患者听轻松愉快的音乐，让患者放松；必要时遵医嘱使用止痛药物，并观察止痛药应用后的效果（6）恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。（7）术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留置尿管。（8）饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入至关重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营

8、养。（9）基础护理加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。（10）活动术后无禁忌者，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。（11）向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。附1:胃肠减压的护理一、目的胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。二、胃肠减压的应用1.解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。2.减轻由于肠麻痹引起的腹胀。3.术中减少胃肠胀气，利于手术操作。4.术后降

9、低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。5.有利于观察引流液的量和性状.三、护理1.向病人解释操作目的，以取得合作。2.检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。3.清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm(鼻尖至耳垂至剑突的长度)，并妥善固定。4.行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在一6.6kPa(50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。5.减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。6.使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水、电解质平衡，密切观察病情变

10、化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。7.做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。8.拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。9.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。附2：T型管引流护理一、日的病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外痿可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置T型管引流。二、护理1.妥善固定T型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫

11、纱布，用胶布固定，T型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。2.加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。正常成人每口分泌胆汁800L200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约300-500ml,恢复饮食后可增至每口600-700ml,以后逐渐减少至每口20Oml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。3.保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止管道堵塞。必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要适宜，

12、以防引起胆道出血。4.预防感染：长期带管者，每周更换引流袋，严格执行无菌操作。引流管Ll周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防胆汁逆流引起感染。5.拔管：若T管引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14天(年龄大、体质消瘦的患者可适当延长拔管时间)，试行夹管1-2日；夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24-48小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1

13、-2日内可自行愈合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石和其他处理。附3:腹腔引流管的护理一、日的1.充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠痿、胆痿等。2.观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。3.观察和治疗术后并发吻合口痿、胆痿、肠痿。4.减压。二、护理1.向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。2.引流管应妥善固定，标示清楚。防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。3.注意观察并记录各种引流管的颜色、性质及量并做好记

14、录。4.注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。5保持引流管的通畅并每周更换引流袋，必要时做细菌培养。6.如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在引流管上便于观察。7.注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时使用皮肤保护剂加以保护。8.置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。肝胆外科围手术期护理常规围手术期(PerioPeratiVePeriOd)是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。它包括手术前、手术中、手术后3个阶段:手术前期：从病人决

15、定接受手术到将病人送至手术台；手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入复苏室(观察室)或外科病房；手术后期：从病人被送到复苏室或外科病房至病人出院或继续追踪。围手术期护理(perioperativenursingcare)是指在围手术期为病人提供全程、整体的护理。其旨在加强术前至术后整个治疗期间病人的身心护理，通过全面评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术安全性,减少并发症，促进病人康复。一、术前护理1.评估和观察要点(1)评估患者的病情、年龄、意识、配合情况、自理能力、心理变化和社会支持状况、过敏史及有无高风险危险因素等。(2)评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原

16、发病治疗用药情况、既往病史等.(3)了解女性患者是否在月经期.(4)评估患者对手术的耐受能力及对疾病和手术的认知程度。2.操作要点(1)向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查。(2)提供与手术、麻醉及患者配合相关知识和准备。(3)向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。(4)做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。(5)术前根据需要做好血型和交叉配血试验，备好术中用血。(6)根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。手术前遵医嘱留置胃管口(7)做好身份识别标识，佩戴腕带，备好手术需要的病历、影像检查

17、片及药品等，以利于病房护士与手术部护士进行核对。3.指导要点(1)呼吸功能训练：根据手术方式，指导患者进行呼吸训练，教会患者深呼吸运动和有效咳痰排痰。1)腹式呼吸是以运动为主的呼吸。患者采用鼻吸气，吸气时将腹部向外隆起，屏气12秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。2)咳嗽训练时，患者尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半月型状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出，对术后切口疼痛、呼吸肌疲劳的患者，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后要休息片刻以恢复体力。(2)告知患者戒烟的重要性和必要性

18、，术前2周停止吸烟。(3)床上排泄根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。男性患者学会使用尿壶。(4)体位训练教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化。(5)饮食指导根据患者病情，指导患者饮食。成人术前12h开始禁食，术前4h开始禁饮水。（6）指导患者保证充足的睡眠，保持心情舒畅、劳逸结合，预防感冒。4.注意事项（1）指导患者及时阅读围手术期健康教育内容。（2）对健康教育效果进行评价：患者能否正确复述术前准备相关配合要点,能否正确进行功能训练，护士应注意观察患者情绪变化，评估患者焦虑、恐惧状态，以及有无减轻或缓解。（3）备皮时间距离手术时间越短越好。（以术前30分钟为宜）（

19、4）若发现患者有不明原因的体温升高，或女性患者月经来潮等情况，应及时告知主管医生，确定是否延迟手术日期。（5）取下患者的活动义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，交于家属妥善保管。二、术后护理1.评估和观察要点（1）了解麻醉方式、手术方式及术中情况。（2）观察意识状态、生命体征、疼痛及病情变化。（3）观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压情况等。（4）观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后不适，并遵医嘱给予处理.（5）观察有无出血、切口裂开、切口感染、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成、压疮、消化道并发症等常见的术

20、后并发症的症状和临床表现，及时发现，及时通知医生，及时采取处理措施。（6）评估感觉、知觉恢复情况和四肢活动度、皮肤的完整性、温度和色泽。（7）评估患者的心理和社会支持状况。2.操作要点（1）与麻醉医生和手术室护士做好床边交接。（2）根据患者手术和麻醉方式，采取适当的卧位。（3）观察有无舌后坠、痰液堵塞气道等情况，保持呼吸道通畅。（4）连接各种治疗性管路，妥善固定，保持通畅；做好引流管的护理。（5）根据需要给予床档保护和保护性约束。（6）观察生命体征，各种引流管引流液、尿液的颜色和量并记录病情变化。（7）正确进行疼痛评估，遵医嘱给药控制疼痛，增进舒适。（8）协助床上翻身、叩背。（9）根据病情选择

21、适当的饮食。（10）根据患者的恢复情况进行术后康复指导，实施出院计划。3.指导要点（1）根据病情指导患者早期活动和功能锻炼，加强饮食指导。术后患者去枕平卧位，头偏向一侧，以利于口腔分泌物流出，减少误吸，保持呼吸道通畅。麻醉完全清醒后，取半卧位（床头抬高30-60度）有利于改善呼吸，减轻心脏负担，便于分泌物及残余液的引流及炎症局限。患者术后应早期进行床上活动，可活动四肢、抬臀，进行患侧肢体锻炼，勤翻身，每2小时一次，以个人耐受程度为宜，可遵医嘱使用空气压力波治疗。以争取早日下床活动，防止术后并发症（如肠粘连、坠积性肺炎、皮肤压疮、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等）的发生。下肢活动方法：绷紧足背，缓慢

22、抬腿，缓慢落下，双侧肢体同时或轮做均可。每组练习510次，每小时23组，有利患侧肢体血液淋巴回流，促进血液循环。（2）指导患者及家属保护伤口及各引流管的方法，引流管不要扭曲、打折,防止脱落；引流袋不要高于引流口的位置，避免逆行感染。带T管出院的患者，做好出院指导及电话随访。（3）术后指导患者有效咳嗽，促进排痰。患者深吸气后屏住呼吸，声门紧闭使横膈抬高，肋间收缩增加胸内压然后咳嗽，声门打开，气体或痰液快速冲出，每小时1-2组，每组5TO次，以咳出痰液为准，目的是使痰液咳出促进肺复张。（4）患者术后遵医嘱进行雾化吸入（可稀释痰液，利于痰液咳出）、机械排痰（利于肺深部痰液排出），指导患者配合护士按时

23、完成，促进早日康夏。（5）术后患者胃肠减压期间，保持有效负压，严格禁食水，加强口腔护理。早期下床活动，促进肠蠕动恢复，以便于尽早拔除胃管。胃肠道术后进食后应循序渐进。恢复期患者，合理摄入均衡饮食，避免辛辣刺激。（6）胃肠道术后患者常规给予镇痛泵应用（药物持续48小时），以减轻患者疼痛不适。护理人员术后认真进行疼痛评估，必要时通知医生及时处理。（7）告知患者恢复期可能出现的症状，有异常立即返院检查。4.注意事项（1）早期识别出血、深静脉血栓、坠积性肺炎、肠粘连等术后并发症，做好预防和护理。（2）各种引流管道妥善固定，标识清晰，保持通畅。避免打折、牵拉、扭曲和受压.第一节肝脓肿的疾病护理常规肝脓肿

24、是肝脏受感染后形成的脓肿，属于继发感染性疾病。根据病原菌的不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。在临床上都有发热、肝区疼痛和肝脏肿大，但两者各有特点：细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。继发于胆道感染或其他化脓性疾病，病情急骤严重，全身脓毒血症明显，如恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力、白细胞总数增高等；而阿米巴肝脓肿继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，症状较轻。其治疗原则：细菌性肝脓肿以全身性支持疗法和有效的抗生素治疗为主,但对单个较大的脓肿行手术治疗；阿米巴性肝脓肿以非手术疗法为主。其并发症可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下脓肿等。常见的

25、手术途径为切开引流、经皮穿刺引流。一、观察要点1.观察腹部体征变化。2.观察生命体征变化，有无寒战、高热。3.注意保持引流通畅，观察引流液性质、色及量。二、主要护理问题1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.营养失调：低于机体需要量与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关。3.体液不足与高热致大量出汗、进食减少等有关。4.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。三、护理措施1.细菌性肝脓肿(1)术前护理1)高热护理保持病室内温度和湿度适宜：病室定时通风，保持空气新鲜，维持室内温度在18-22C,湿度在50%-70%保持舒适：病人衣着适量，床樨勿盖过多，及时更换汗湿的衣裤和床单

26、，保持清洁舒适。当体温高于39.5时，首先给与物理降温：如无效则遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。加强观察：动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39。时,应每2小时测定1次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入200Oml液体,以防高渗性缺水，口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。2）用药护理遵医嘱尽早合理使用抗生素一，把握给药间隔时间与药物配伍禁忌，并注意观察药物不良反应。长期应用抗生素者，应注意观察口腔黏膜，观察有无腹泻、腹胀等，警惕

27、假膜性肠炎及继发双重感染，必要时做咽拭子、大小便等真菌培养。营养支持鼓励病人多进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足够的液体摄入量:贫血、低蛋白血症患者应输注血液制品：进食较差、营养不良者，提供肠内、外营养支持。病情观察加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，特别注意有无脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎、心包填塞或中毒性休克时，可危及生命,应立即通知医师并协助抢救。经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理穿刺后护理：除送脓液培养外，穿刺后应注意：严密监测生命体征，腹痛与腹部体征，注意观察有无脓液流入游离腹腔和

28、出血等表现；位置较高的肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征，以防发生气胸、脓胸等并发症；观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及改善情况；适时复查B超，了解脓肿好转情况。引流管护理：妥善固定:防止滑脱；体位：取半卧位，以利引流和呼吸；冲洗脓腔:严格无菌原则，每日用生理盐水或含甲硝哇盐水多次或持续冲洗脓腔,注意出入量，观察和记录脓腔引流液的颜色、性状和量；防止感染：每日更换引流袋并严格执行无菌操作；拔管：当脓腔引流量少于IOml/d时，可逐步退出并拔除引流管，适时换药，直至脓腔闭合。(2)术后护理手术行脓肿切开引流术或肝叶切除术者，除以上护理措施外，还应注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁漏；右肝后叶、膈

29、顶部脓肿引流时，观察有无损伤膈肌或误入胸腔；术后早期一般不冲洗，以免脓液流入腹腔，术后1周左右开始冲洗脓腔。(3)健康指导嘱病人出院后多进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮水；遵医嘱服药，不得擅自改变剂量或停药；若出现发热、肝区疼痛等症状，及时就诊。2.阿米巴性肝脓肿(1)遵医嘱使用抗阿米巴药物，注意观察病人药物不良反应；同时，在“临床治愈”后如脓腔仍存在，嘱病人继续服用1个疗程甲硝嗖。(2)加强营养支持，鼓励病人多时富含营养的食物，多饮水。做好发热病人的护理。(3)密切观察，病情变化，及时发现继发细菌感染发生。(4)做好脓腔引流的护理，严格无菌操作，防止继发细菌感染。(5)健康

30、指导参见细菌性肝脓肿健康教育。第二节肝血管瘤的疾病护理常规肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最常见，多见于3060岁，女性多于男性。病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。当血管瘤增至5cm以上时，可有临床症状。临床表现有：腹部有囊性包块，消化不良、吞咽困难、脾大和腹水、肺不张。当肝血管瘤破裂出血可出现上腹部剧痛、出血和休克症状，凝血机制异常进一步发展成DIC.一、观察要点1.观察生命体征。2.腹部及切口情况：有无渗血、渗液。3.注意保持引流通畅，观察引流液性质、色及量。二、主要护理问题1.疼痛与手术切口有关2.焦虑与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关。3.营养失调：低

31、于机体需要量与胃肠功能紊乱，肿瘤消耗有关。4.潜在并发症：腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液、脓肿及肺部感染等。三、护理措施1术前护理(1)心理护理鼓励病人说出内心恐惧和关心的问题，疏导安慰病人并解释各种治疗、护理知识、减轻病人焦虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。(2)改善营养状况进食高热量、高维生素、易消化饮食，适当控制蛋白质摄入。(3)预防出血改善凝血功能，预防术中、术后出血，尽量避免剧烈咳嗽、用力排便导致腹内压骤升的动作和外伤等，预防应激性溃疡出血,观察腹部情况,怀疑肝血管瘤破裂出血及时通知医师，应用止血药物，积极配合抢救，并做好急诊手术的各项准备。2.术后护理(1)严密观察病情密切观察生

32、命体征、神志、面色、尿量、引流液的性状、颜色和量。(2)休息与活动生命体征平稳后可取半坐卧位。(3)营养支持术后早期禁食，持续胃肠减压，给予肠外营养支持。24-48小时肠道功能恢复后可拔除胃管，进流质饮食，以后逐步改为半流质及软食。(4)并发症护理及观察如下1)出血严密观察病情变化及生命体征；术后2日卧床休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血；保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。一般情况下，手术后当日可从肝周引流管引出鲜红色血性液100-300ml,若血性液增多，应警惕腹腔内出血；若明确为凝血机制障碍性出血、可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血，纠正低蛋白血症

33、；若短期内或持续引流较大量的血性液，或经输血、输液后、病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。2)胆痿注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁。如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化，如发生局部积液,应尽早B超定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。3）定期复查3.健康指导（1）在病情及体力允许的情况下适量活动，切忌过量、过度运动。（2）多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物。伴有腹水、水肿者，应严格控制出入水量，限制食盐摄入量。第三节原发性肝癌的疾病护理常规原发性肝癌（简称

34、肝癌）是我国和某些亚非地区常见恶性肿瘤，病死率很高。据2002年全球最新统计，肝癌发病率和病死率在常见恶性肿瘤中分别排第6、第3位；每年发病人数在60万左右；其中82%病例在发展中国家，我国占55机近年来发病率有增高趋势。我国肝癌高发于东南沿海地区。肝癌可发生于任何年龄，我国中位年龄为40-50岁；男性多于女性，一般男女比例约为（2-3）：1。-、观察要点1.观察生命体征的变化。2.观察疼痛性质。3.观察消化道症状是否有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻或呕血、便血等症状。4.术后注意观察切口有无渗血、渗液及引流液的颜色、性质和量。5.注意观察患者的精神状态，有无烦躁、澹妄、嗜睡、昏迷等症状。二

35、、主要护理问题1.悲伤与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关。2.急性疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期疼痛与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关。3.营养失调：低于机体需要量与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化疗引起的胃肠道不良反应、肿瘤消耗等有关。4.舒适受损与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶病质等有关。5.潜在并发症：消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等。三、护理措施1.术前护理（1）心理护理大多数肝癌病人因长期乙肝和肝硬化病史心理负担已较重，再加上癌症诊断，对病人和家庭都是致命的打击。鼓励病人说出内心恐惧和关心的问题，

36、疏导、安慰病人并尽量解释各种治疗、护理知识。在病人悲痛时，应尊重、同情和理解病人，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论制定诊疗措施，鼓励家属与病人多沟通交流。通过各种心理护理措施，减轻病人焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，以最佳心态接受治疗和护理。（2）疼痛护理1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重；有无牵涉痛，是否伴有暧气、腹胀等消化道症状；2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应；3）指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。（3）改善营养状况宜采用高蛋白、高热量、高维生素、

37、易消化饮食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入；必要时可给予肠内外营养支持，输血浆或清蛋白等，补充维生素K和凝血因子等，以改善贫血、纠正低蛋白血症和凝血功能障碍，提高手术耐受力。（4）护肝治疗嘱病人保证充分睡眠和休息，禁酒。遵医嘱给与支链氨基酸治疗，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。（5）维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，严格控制水和钠盐的摄入量,遵医嘱合理补液与利尿，注意纠正低钾血症等水电解质失调；准确记录24小时出入水量，每日观察、记录体重及腹围变化。（6）预防出血1）改善凝血功能：大多数肝癌合并肝硬化，术前3日开始给予维生素Kl,适当补充血浆和凝

38、血因子，以改善凝血功能，预防术中、术后出血；2）告诫病人尽量避免致癌肿破裂出血或食管下段胃底静脉曲张破裂出血的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作和外伤等；3）应用H2受体阻断剂，预防应激性溃疡出血；4）加强腹部观察：若病人突发腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医师，积极配合抢救，做好急症手术的各项准备；对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理。（7）术前准备需要手术病人，除以上护理措施和常规腹部手术术前准备外，必须根据肝切除手术大小备充足的血和血浆，并做好术中物品准备，如化疗药物、皮下埋藏式灌注装置，预防性抗生素、特殊治疗设备等

39、。2.术后护理术后一般护理、肝性脑病的观察及护理参见门静脉高压症病人的护理，其他并发症的观察及护理如下。（D出血是肝切除术后最常见的并发症之一。术后应注意预防和控制出血:1）严密观察病情变化：动态观察病人生命体征的变化。手术后病人血压平稳,可取半卧位。术后1-2日应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血。引流液的观察：保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。一般情况下，手术后当日可从肝周引流管引出鲜红血性体液体Ioo-300ml,若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血、可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血，纠正低蛋白血

40、症。若短期内或持续引流较大量的血性液体，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。2.膈下积液及脓肿是肝切除术后一种严重并发症，膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右。若病人术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退，同时伴右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断。护理措施：保持引流通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅以防膈下积液及脓肿发生，每日更换引流袋，观察引流液颜色，性状及量。若引流液逐日减少，一般在手术后3-5日拔除引流管，对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护

41、理。若以形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流，后者应加强冲洗和吸引护理，鼓励病人取半坐位，以利于呼吸和引流，严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时药物降温，鼓励病人多饮水。加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理。3.胆汁漏是因肝断面小胆管渗漏或胆管结扎线脱落、胆管损伤所致。注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁。如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化；如发生局部积液，应尽早B超定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术。3.介入治疗的护理（1）介入治疗前准备

42、注意各种检查结果，判断有无禁忌症。耐心向病人解释介入治疗（肝动脉插管化疗）的目的，方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧心理，争取主动配合。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好所需物品及药品，检查导管质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。2.介入治疗后的护理（D预防出血：术后嘱病人取平卧位，术后24-48小时卧床休息；穿刺处砂袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时；严密观察穿刺侧肢端皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象；拔管后局部压迫15分钟并局部加压包扎，卧床24小时防止局部出血。（2）导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱

43、布包扎，防止逆行感染；注药后用肝素稀释液冲洗导管以防止导管堵塞。（3）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等临床表现，成为栓塞后综合征，其护理措施如下：控制发热：一般为低热，若体温高于38.5,可给予物理、药物降温；镇痛：肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂；恶心、呕吐：为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等；当白细胞计数低于4l07L时，应暂停化疗并应用升白细胞药物；介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用、观察排尿情况。（4）并发症的观察及护理：若因胃、胆、胰、脾动脉栓

44、塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察病人的神志，有无黄疸，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。4.健康教育(1)疾病指导注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发地区人群应定期作AFP检测或B超检查。(2)心理护理告知病人和家属肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗，应树立战胜疾病的信心，遵医嘱坚持综合治疗。给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，尽可能让病人平静舒适地度过生命的最后历程。(3)饮食指导多吃高热量、优质蛋白质、富含维生素和纤维素的食物。食物

45、以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制水和食盐的摄入量。(4)自我观察和定期复查若病人出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状及时就诊。定期随访，第1年每1-2个月复查AFP、胸片和B超检查1次，以便早期发现临床复发或转移迹象。第四节继发性肝癌的疾病护理常规继发性肝癌系人体其他部位恶性肿瘤转移至肝并在肝内继续生长、发展而发生的肿瘤，也称转移性肝癌。肝是最常见的血行转移器官，许多器官的癌都可转移到肝，尤其多见于消化道癌，如胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌等，其次是造血系统恶性肿瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肾癌、鼻咽癌等。癌转移到肝的主要途径为经门静脉、肝动脉、淋巴回流和直接蔓延4种。继发性性

46、肝癌可以是单个或多个结节，弥漫性更多见。转移性肝癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也较少发生转移癌。、观察要点1.注意生命体征的变化。2.观察疼痛性质。3.观察消化道症状是否有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻或呕血、便血等症状。4.术后注意观察切口有无渗血、渗液及引流液的颜色、性质和量。5.注意观察患者的精神状态，有无烦躁、澹妄、嗜睡、昏迷等症状。二、主要护理问题参见原发性肝癌病人的护理。三、护理措施参见原发性肝癌病人的护理。第五节胆道蛔虫症疾病护理常规胆道蛔虫症是指肠道蛔虫上行钻入胆道引起的一系列临床症状，是常见的外科急腹症之一。一、观察要点1.观察患者生命体征，有无寒战、高热。2.观察患者腹痛程度

47、，部位，性质和放射方向，持续时间，腹部体征及消化症状。二、主要护理问题1.急性疼痛与蛔虫刺激致oddi括约肌痉挛有关。2.知识缺乏：缺乏饮食卫生保健知识。三、主要护理措施1.术前护理(1)病情观察若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医师，积极处理。(2)缓解疼痛观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。(3)降低体温根据病人的体温情况，采取物理降温和(或)药物降温；遵医嘱应用足量有效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。(4)营养支持给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流质饮食。禁食、不能经口进食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。(5)纠正凝血功能障碍肝功能受损者肌内注射维生素KlIOmg,每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。（6）保护皮肤完整性指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。保护皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。2.术后护理（1）病情观察观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。