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1、I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的思想，努力提高诊断质量。二、坚守工作岗位，不迟到，不早退，按时接诊，维护好秩序，不与患者发生争执，廉洁行医，接受监督。三、严格遵守操作规程，严肃认真，成立质控小组，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或由全科会诊并及时与临床医师联系。四、超声医学科检查须由临床医师详细填写申请单，急诊患者随到随检。对不宜搬动的患者应到床旁检查。特殊检查应事先预约。五、检查完毕，应及时准确书写、签发诊断报告
2、。急诊病例检查时将结果口头告知主管医师，检查结束后立即书写或打印报告。常规检查报告24小时内完成，疑难患者诊断报告延发时间不应超过两天。六、超声医学科诊断要密切结合临床，进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。七、所有检查患者均需登记，重点患者应按规定进行详细的记载，编号归档，以便复查、追踪随访。八、经常研究诊断和操作技术，解决疑难问题；定期向临床科室征求意见，不断提高工作质量。与临床合作积极开展新业务。开展新业务、新技术时，科室首先明确其目的、意义及方法，向院医务科申报，经过审批后方可进行。九、创造良好的环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟、谈笑、会客，各级人员在工作时间应
3、穿着整洁的工作衣。十、爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，定期进行检修。H、全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完成各项工作任务。I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、在院长、分管副院长的领导下，实行科主任的统一领导和管理。科主任一般由学科带头人或高年资医师担任。二、科主任下设副主任或专业组长协助主任工作。三、住院医师力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势；鼓励高
4、年资主治医师按人体解剖系统分专业深入研究，培养成某一领域的专家。四、科主任为科室管理第一责任人，全面负责科室的财产、各项质量管理工作和优质服务；负责安排各岗位人员的工作，有计划地安排各级人员的专业培训和培养。五、科室的管理和决策采取民主集中制原则。I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、指定一人负责医技联系工作。二、每月25-30日下科室收集临床意见。三、对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。四、对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实，因条件限制无法落实的应及时上报分管院长，争取领导支持。五、对所有
5、临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈，对不能落实的应说明理由。六、每季度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题说明及下一步打算。I目的为超声医学科患者负责，提高超声医学科医疗质量。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、接诊医师为首诊医师，首诊医师应对所接患者的检查、诊断负责。二、首诊医师应接诊患者时仔细查对患者的各项信息，做好登记，并根据检查申请单进行相应的检查。三、根据检查的结果，并认真查对患者的各项信息书写诊断报告。四、危重症患者如果在检查中发生意外，应积极实施抢救，并通知相关科室。五、对危急值、传染病病例应及时通知相关科室，并做好相应登记。IV参考依据1
6、.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国I目的为确保超声医学科结果准确，提高超声医学科医疗水平。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、经诊断的典型、疑难住院病例，均列为诊断随访对象，随访对象主要来源为早读片提供的病例。二、需要时派专人到临床科室进行追踪随访。三、随访内容包括患者的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。四、每月定期将追踪病例集中，由全科人员共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。五、随访时应认真听取临床医师的意见和建议，及时汇报科室以便整改。六、每月由专
7、人对住院患者超声检查经手术或病理证实者进行登记，并做出重点疾病诊断符合情况统计，向科内报告（还应追查在院外手术患者的确诊结果）。七、统计每月及每年追查病例诊断符合率及重点疾病诊断符合率。八、诊断符合包括两方面内容，即定位符合和定性符合。九、每月由科主任组织、医疗质量管理小组长主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体讨论。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）I目的为提高超声医学科诊疗质量，保障超声医学科诊疗安全。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、凡是遇到疑难病例诊断有困难时，
8、可以申请临床或其他医技科。二、参加疑难病例讨论，必要时可邀请外院专家参与。三、会诊时本科室医师应准备好病例资料、介绍病情。检查经过，主持医师应做好主持、总结工作，记录医师应做好相关记录。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）I目的为提高超声医学科诊疗质量，确保超声医学科诊疗安全。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、登记人员在登记患者信息时应该查对姓名、性别、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。二、检查人员在检查患者信息时应该查对姓名、性别、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。
9、三、报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。四、在发放报告时应该查对姓名、性别、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）超声医学科值班、交接班制度I目的为规范超声医学科工作，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、值班医师必须能独立承担检查项目和出具报告的资质、能力。二、值班医师要坚守岗位，不得发生空班，漏班、脱岗。三、值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告。四、认真做
10、好交接班，做好所用机械和仪器等交班工作并记录到值班本，对本班内发生的重大事件应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）I目的为规范超声医学科出具诊断报告合理性、客观性，持续提高超声医学科诊疗质量。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、报告医师应认真核对申请单，确认患者信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、检查日期等）。二、报告应密切结合临床，报告书写应字迹清楚，各项内容填写准确，描写简明确切，最终报告意见应反映客观。三、书写报
11、告中遇有与临床症状有误时应主动与临床联系，力求报告准确。四、超声报告急症患者于15分钟，门诊患者于半小时发出。对不能在规定时间内出具报告的，科室必须主动联系临床主管医师告知不能及时出报告的原因及可能出报告的时间，同时向患者做好解释工作。五、检查报告一式两份：一份存入病历，一份在检查科室存档（进行数据备份）。六、医师根据患者的疾病及检查结果出具时间，告知患者随访时间，并在病历中记录。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）超声医学科统计制度I目的为提高超声医学科服务质量，提高超声医学科患者满意度。11范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、超声工作量与经济效益情况由科
12、主任负责统计。二、每天认真填写规定的统计表，于每月月底交科内负责统计的人员。三、负责考勤的人员汇总填写医院规定的考勤表，科主任签字后按医院规定的时间报人事处。四、科员必须在每月5日之前做好工作统计，交科主任。IV参考依据全国卫生统计工作管理办法（卫生部令第3号）I目的为促进超声医学科医患沟通，提高超声医学科患者满意度。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、接待患者时，要严格遵守医务人员的行为规范，正确使用文明用语，态度要和蔼、认真。二、重视沟通技巧的学习，每一位医务人员都应清楚沟通能力是必须掌握的一项基本能力，要克服短板效应。三、注重医德，主动去换位思考，给患者多一分理解和尊重。四、懂
13、得识人，应把少数不讲理的患者视为重点沟通对象，解纠纷于未然。五、面对和正视误会，出现与患者沟通有困难时，应换上级医师、科主任进行沟通，及时解决问题。六、遇到就诊高峰，应及时向患者做好解释工作。七、患者出现不满情绪并大声抱怨时，应有技巧的改变场所再进行沟通，避免影响到其他患者。八、加强兄弟科室间的沟通，当发现另一科室出现错误时，应通过内部通知对方，不要通过患者。九、医务人员之间不要相互拆台，不要在患者面前抱怨医院和其他医务人员。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）超声医学科进修、轮转、实习人员管理制度I目的为规范超声医学科医疗行为，提高超声医学科医疗质量。11范围本
14、制度适用于超声医学科。IIl制度一、到本科进修、轮转、实习的人员，必须具有一定超声技术的基础知识，由医务科统一安排进行进修、实习。二、科室指定具有带教资质的医师进行带教指导。三、进修、轮转、实习人员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室的安排和要求进行政治和业务学习。四、在带教医师的指导下进行日常诊断的学习，取得带教医师同意后，方可进行上机操作和书写诊断报告。五、书写诊断报告，应交带教医师签字，上级医师审核后方可发出。六、认真学习，参加科内讨论，积极发言。七、进修、轮转、实习结束前应作自我鉴定，并接受科室的考核。IV参考依据医疗机构管理条例（2016修订）超声医学科设备使用制度I目的为规范超
15、声医学科日常行为，提高超声医学科诊疗质量。11范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确安全使用机器设备。二、开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。三、严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全。四、使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立即停止。五、对新上岗医技人员及进修、轮转、实习人员应进行设备操作培训。六、非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可使用。七、机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。八、机器设备在使用过程中发现故障时操作
16、人员应立即关机、关闭电源，及时向科主任汇报，以便及时组织检修。九、患者检查结束后及时清理机器及诊室的污物，保持机器整洁。十、每日记录机器设备的运行情况。IV参考依据医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发（2011）24号）超声医学科设备管理、保养制度I目的为保障超声医学科检查，提高超声医学科医疗质量。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、超声医学科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。二、诊室的各种标识醒目，各台机器应有规范的操作规程和运转记录。三、保持诊室内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。四、保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。五、每周进行一
17、次安全检查和常规小保养，主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。六、每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括：机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。七、发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。IV参考依据医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发2011）24号）超声医学科设备维修制度I目的为保障超声医学科检查，提高超声医学科医疗质量。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。二、科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术
18、的技术人员进行检查。常见和简单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。三、对本科室无法维修的故障及时向医学装备科报告，并填写维修申请单，由医学装备科安排维修。四、设备维修应及时做维修记录，内容包括：故障经过、现象、检查情况、维修经过和维修后情况。五、设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。六、未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。IV参考依据医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发2011）24号）超声医学科不良事件的报告制度I目的为保障超声医学科诊疗质量，提高超声医学科医疗安全。11范围本制度适用于超声医学科。IIl制度为持续提高超声医
19、学科的患者安全质量，根据原卫生部提出的首要安全和医院评审标准和细则的具体要求，结合超声医学科实际，制定不良事件报告制度，望科室人员遵照执行。一、不良事件内容：（一）漏做部位;（二）患者坠床或跌倒；（三）发错报告；（四）做错患者；（五）漏诊；（六）未在规定检查时间出报告引起纠纷;（七）对患者及家属态度不佳，发生争吵;（八）急患者未按危急值报告制度处理；（九）其它。二、发生不良事件报告程序：发生不良事件告知科室主任对不良事件进行评估视情节、重要性决定是否上报医务科记录不良事件发生情况一一并妥善保管好记录资料三、处罚：（一）不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚;（二）不良事件发生后
20、，及时报告，最终形成医患纠纷,处理时，酌情处罚；（三）不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予处罚；（四）不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，加重处罚。四、奖励：（一）不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施,给予表扬；（二）不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予一定奖励。五、汇总：（一）不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。（一）不断学习，促进医疗质量的持续性改进。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）超声医学科不良事件管理制度I目的为保障超声医学科诊疗质量，提高超声医学科医疗安全。Il
21、范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。二、严格遵守操作常规，认真做好检查前准备工作，减少差错的产生。三、检查时仔细观察患者的情况，发现异常立即停止，预防意外事故发生。四、不良事件发生后应及时采取有效措施，以减轻由此产生的不良后果。五、不良事件发生后应立即上报医院有关部门，及时组织抢救。六、不良事件发生后应立即封存有关资料以备鉴定。七、不良事件发生后应及时组织全科室人员进行分析讨论、寻找原因，总结教训，改进工作。八、建立不良事件登记制度，及时记录不良事件发生的经过、原因、补救措施及后果。九、不良事件发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料.IV参考依
22、据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）超声医学科不良事件登记报告管理制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。11范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、科室建立不良事件登记本，由本人及时登记发现不良事件原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。二、发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。三、发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善保管，不得擅自篡改销毁。四、不良事件发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸
23、取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。五、发生不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒,事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。六、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。七、科主任定期组织医务人员，分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）超声医学科影像资料存档保管制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、影像资料、检查申请单、诊断报告单、存档光盘等资料是重要的临床资料，应按病历管理规定建档保存。二、影像资
24、料保存要有专门储藏场地和设备，专人负责,不得遗失；储存环境应符合要求，防止损坏，保证资料完整。三、资料的保存应便于及时查找，去向明确。四、刻录的光盘、磁盘，要有编号标记。超声医学科安全保卫管理制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、患者安全管理（一）治疗设备应设专人专柜存放。（二）应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。（三）超声造影，严格控制造影剂用量，遇有不良反应应及时与临床医师联系，配合抢救。（四）严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。（五）科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊
25、患者不受射线辐射。二、设备安全管理（一）保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。（二）每天开机前应仔细检查，保证医学装备科于安全工作状态。（三）严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断也源。严禁机器带病”工作。（四）实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。（五）机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。（六）新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。三、科室安全管理（一）主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。（二）科室各机房
26、和库房应安装防盗、防火设施。（三）定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。（四）经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。（五）值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的发生。IV参考依据1医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发（2011）24号）2.关于印发医疗机构消防安全管理九项规定（2020年版）的通知（国卫办发（2020）1号）3.医疗机构消防安全管理(WS308-2019)超声医学科影像服务工作制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、凡需做特殊超声诊断检查(如超声造影)的患者
27、，经治医师填写申请单，送交超声诊断室预约。二、临床科室根据预约时间，在检查前一天做好准备工作。三、检查前，核对检查申请单及患者是否按要求做好相应的准备。四、特殊超声检查，如超声造影、介入性超声诊断或治疗等应征得患者同意，并签署知情同意书后方可施行。五、如遇疑难、重症抢救患者，超声诊断不明确时应及时进行科内会诊。六、对需进一步检查的患者，应向患者解释清楚进一步检查的目的及方法。七、严格遵守仪器操作规程，定期进行仪器的清洁、维护与保养。如有异常及时记录，请有关科室人员检修，并填写仪器使用记录。超声医学科临床病例讨论制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。11范围
28、本制度适用于超声医学科。IIl制度一、科室应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。二、病例讨论会可以本科举行，也可以几科联合举行。三、每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。四、开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。五、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（201
29、8）8号）超声医学科报告审核制度I目的规范超声医学科工作，提高工作质量，确保超声医学科各项制度贯彻执行。Il范围本制度适用于超声医学科。IIl制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚,眦邻关系，也应用必要的描写。三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：（一）由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；（二）暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；（三）需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查;（四）其他一些原因。四、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。五、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
