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1、医疗质量管理与持续改进记录表科室：重症医学科年度:20XX年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标O4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。时间：20XX年3月2
2、5地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练本月检查存在问题忽略了清醒病人的感受，对他们的心里安慰疏导做得不够原因分析及整改措施危重症患者较多，难以顾及清醒患者感受下月工作重点重点针对清醒患者予以安抚和心理疏导，减少心理因素对患者病情的影响时间：20XX年4月25地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作
3、规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，加强了对清醒患者的心理疏导和安慰。本月检查存在问题1、护理质量不过关，尿管无标示；2、个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗，严重影响清醒患者休息。原因分析及整改措施1针对尿管无标识，我们在科内查找责任人，给予批评，同时在科内通报批评，避免类似事件出现；2、针对个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗问题，我们分别给予教育和指导，并组织讨论学习。尽管在抢救工作中，任务重，时间紧，但不能不考虑其他患者的心理承受能力和休息的需求。在接下来的工作之余，反复练习抢救活动时的协作与沟通，大大
4、加强了医护人员在抢救工作时的默契。做到眼到手到，彼此增强了信任。最大程度上减轻了对其余患者治疗过程的干扰下月工作重点我们要加强抢救过程中集体协作能力，做到简洁、快速、有效。并继续严格执行无菌操作规范，并加强对疑难病例和死亡病例的讨论和学习。时间：20XX年5月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，本月检查存在问题医嘱打印不全原因分析及整改措施原因分析：个别医护人员责任心不强整改
5、措施：针对上述问题我们分别给予处理：L加强医务人员对于核心制度的学习和讨论，并组织医护人员针对和核心制度进行深入理解；2、由于日常工作中，工作繁忙，个别医师缺席死亡病例讨论会议，针对这一问题给予教育，要把坚持参加病例讨论作为本职工作之一，在对死亡病例讨论的同时，也是对自身业务水平的提高和加强，也是对该种疾病发生发展的深刻认识。同时适当调整病例讨论时间，争取让每位医师都能按时参加。经过教育和调整，大大减少了个别医师缺席讨论的次数，每名医师都对死亡病例的讨论给予了足够的认识和重视程度。下月工作重点加强医护人员工作热情，增强工作人员责任心时间：20XX年6月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上
6、月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，本月检查存在问题1,在进行核心制度抽查过程中，个别护士对核心制度了解不全面，不能完整复述核心制度内容，责任人：孙鑫等；2、个别医师缺席死亡病例讨论会议。原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，医嘱调整频繁，对患者病情的把握程度不足整改措施：针对这个问题，组织了全科医生的学习和讨论。如何在日常工作中加强青年医师的业务水平是今后很长时间积累，并不是短时间可以完成的。但提高全体医师的
7、工作热情，加强工作中的责任心和细致程度。下月工作重点加强对青年医师处理医嘱，了解病情变化能力的培训和指导，对病情发展要做到具有前瞻性眼光，及时发现、汇报并解决问题，大力加强对病情判断的指导，争取更好的做好医疗工作。时间：20XX年7月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医护人员知晓核心制度，医师参加死亡病理讨论情况好本月检查存在问题个别医护人员无视患者医疗及护理要求原因分析及整改措施原因分析：
8、由于患者比较多，个别医护人员思想守旧。下月工作重点要充分体现医疗模式转变的核心思想，将统治性医疗模式向互动性医疗模式转变，坚持以病人为中心，加强病人在传统医疗模式中的地位与角色转变，积极配合并对医疗、护理提出宝贵意见，早日康复出院。时间：20XX年8月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行，各位医护人员积极与患者沟通，尽可能满足患者不同要求。本月检查存在问题交
9、班记录偶有缺失，并有个别病例交班不详细原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，个别医护人员责任心不强，对重症患者认识不够深刻。下月工作重点我们要对交接班严格要求，交班人员细致入微，接班人员细心听取，并对病情梗概有所了解，有针对性的了解患者一般病情变化。时间：20XX年9月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练、病例均按时归档，科室内医务人员洗手规范，医嘱处方书写规范。本月检查存在问题1.有2份
10、病历未按时归档；2.个别医护人员六步洗手法不正确，3.处方书写字迹潦草，签名及印章模糊，给药局工作带来了不必要的麻烦。原因分析及整改措施原因分析：1、对病历按时归档的重要新认识不磐，工作不认真，存在马虎心理。2、对院内感染的重视程度不够，个人安全重视不够。3.患者处方开具较为频繁，医生对处方书写过于马虎。整改措施：1.加强病历按时归档的管理，严格要求各位医师工作严防拖沓；2.加强手卫生的学习，要求各位医护人员杜绝工作马虎大意，密切防止院内感染的发生；3.组织全科医师学习处方书写要求，并以实例说明处方书写规则。同时以事例说明处方书写潦草带来的不良后果，引起全科医师对处方书写的重视，下月工作重点要
11、坚持处方书写条例和规则，加强处方书写时字迹清晰，保证在签名和加盖印章时字迹清晰，减少错误涂改，增强工作的细心和责任心。时间：20XX年10月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，抢救遗嘱下达及时。本月检查存在问题个别医师医嘱下达顺序混乱，出现错误较多，反复涂改。原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，医嘱调整频繁，对患者病情的把握程度不足，工作粗心，大意。整改措：施针对上述
12、问题我们分别给予教育，并组织全科医师结合实际医疗事故的例子进行讨论和学习，引起全科医师的重视，严格杜绝类似事件的发生。下月工作重点杜绝医嘱书写混乱，加强日常业务学习，在针对患者制定医疗和护理方案的过程中做到认真、仔细，更好的为患者服务。时间：20XX年11月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医嘱下达出现错误率明显减低。本月检查存在问题1,医疗废物袋未封口；2、医疗废物袋放在走廊，未放入周转箱
13、。责任人：护理组。3、医院感染漏报。患者姓名：范玉春，住院号：186261。4、15时53分，护士魏荣鑫外出至其它工作场所未更换日常工作服及鞋。责任人护理组。5,王晓茜上班时间打手机。6、在个别患者抢救过程中口头医嘱下达后未经过抢救护士和医生的二人核对，即开始执行；抢救医嘱及抢救记录遗漏。原因分析及整改措施原因分析：1、医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、人事纪律不严格，科室管理存在缺陷。3、医疗安全观念不强：整改措施：1、加强院内感染的控制，加强治疗室的管理。2、加强人事纪律的教育，提高工作人员素质，严防上班时间做其他事情。3、我们给予个别医师批评教育，并严格按照抢救护理记录给予补
14、全。并针对这个问题展开学习和讨论，以引起全科医生的认识和重视。下月工作重点加强院内感染的学习和认识，严防在工作时间处理私事，坚持抢救工作制度，在抢救过程中做到迅速、及时、有效，但不慌乱。坚持在抢救过程中及时核对口头医嘱，尽全力避免任何医疗事故的发生。时间：20XX年12月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医疗废物均可以按要求处理，院内感染病例可以及时向感控科汇报，各位医护人员均能遵守工作制度
15、，上班时间无私自拨打手机情况。关于上月中出现的抢救记录不及时，口头医嘱不经二人核对的问题，我们经过了一个月的学习、讨论和教育，已能够引起全科医师和护理人员的重视，并坚持做到及时核对医嘱，及时完成抢救记录，并对抢救患者给予足够的关注，密切关注患者生命体征变化。本月检查存在问题1、医疗废物包装袋封口不严密。2,医疗废物袋内混入生活垃圾。3,抽查12月16日监控录像，8时38分，护士于惠外出至其他场所未更换日常工作服及鞋。4、多重耐药菌患者王玉龙的单间隔离房门处于开放状态。正在对患者实施护理操作的护士未穿隔离衣。6、交班过程中个别医师遗漏患者重要生命体征。原因分析及整改措施原因分析：1、传染病防治法
16、学习不够，医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、个别医师在准备发言的过程中对患者病情认识不足，考虑不周，针对专业知识学习不够。整改措施：1、加强医护人员对传染病防治法的学习，杜绝类似医疗废物分类不清事件发生，加强传染病防护的认识；2,组织了科内的学习，坚持在查体的过程中，全面、完整、细致、认真，尽可能掌握第一手的资料，为病例讨论打好最原始、最全面的基础。下月工作重点基础业务学习，定期组织科内的讲座，并在日常工作中由上级医师给予指导和监督，为以后的工作打好最坚实的基础。时间：20XX年1月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，
17、严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，患者入院查体全面，感染患者全面隔离。本月检查存在问题死亡病例讨论记录未能及时完成，其间更有遗漏现象发生。原因分析及整改措施原因分析：本月死亡患者较多，工作未能及时完成。整改措施：首先给予了较为严厉的批评教育，并监督其作出及时补写。同时组织全科医师进行讨论，结合实际医疗事故，说明医疗文书完整的重要性，引起了全科医生的重视。下月工作重点在接下来的工作中我们仍然面临着较为繁重的抢救和医疗任务，但医疗文书的完成仍是工作的重中之重。同时加强对死亡病例的学习和讨论，也
18、是提高全科医疗水平的重要手段。时间：20XX年2月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，病例按时完成，死亡讨论等重要医疗文书完成情况良好。本月检查存在问题1、医院感染漏报。患者姓名：孙仕华，住院号：198823；2,在与患者及其家属沟通时态度僵硬，对患者所提出的问题不能完全给予解答的情况原因分析及整改措施原因分析:1、对医院感染报告制度认识不够，落实不到位。2,安全意识不强，工作不认真。3、管理
19、相应缺陷。4、服务理念深入不够；整改措施：1,加强全科医生对医院感染报告制度的学习。2、我们组织了多次的学习和讨论，我科医生对医疗沟通制度给予了深入的贯彻和学习，这与我们日常工作中过于频繁接触患者及其家属，并反复解答相关问题造成的厌倦相关重点关注如何更好地在与患者及其家属沟通时保持耐心。下月工作重点我们要加强院内感染的监控、坚持医患沟通制度，让患者及其家属在饱受病痛折磨的同时，在我们这里得到希望，更好的在医疗活动中与我们达成默契，共同完成治疗，早日康复。时间：20XX年3月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制
20、度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练。本月检查存在问题1、接诊过程中，仍存在对患者病情把关不严的情况，造成很多病情相对危重的患者无法得到有效监护和治疗。原因分析及整改措施原因分析：整体医疗规模相对不足相关，很多患者并不完全符合上述接诊条件，整改措施：积极与相关科室联系协调，帮助患者寻求他所期望的医疗条件，同时也是在积极为符合上述接诊条件的患者准备医疗设施。D下月工作重点我们要更加严格的执行ICU的接诊条件，以抢救危重症患者为目的，同时加强与相关科室的联系与协调，争取满足每一位就诊患者的医疗需求。时间：20XX年4月
21、26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，严格执行重症医学科患者入室标准。本月检查存在问题在个别抢救过程中无抢救计划，医护人员手忙脚乱，配合不默契。原因分析及整改措施原因分析：在执行ICU患者转入流程的工作中，大部分可以严格执行，但在个别患者的接诊过程中，由于患者病情较重，需立即抢救，并未能完全按照上述流程标准执行，兼之我可医护人员多为年轻医护人员，经验薄弱。整改措施：针对这个问题，我们为防止医疗事
22、故的发生，在抢救结束后，主动联系转出科室，全面了解病情，并对患者所用药物严格审核。并且了加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契。下月工作重点要强化对青年医师的培训，同事坚持以上述转入流程执行，但针对个别危重患者，加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契；在无法完全严格执行转入标准情况下，坚持向转出科室了解患者情况，尽量避免任何医疗事故的发生。时间：20XX年5月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专
23、人维护，反复针对突发事件进行演练，ICU转入转出流程执行良好。本月检查存在间题个别医护人员手消毒不及时，手消毒及手卫生不规范。原因分析及整改措施原因分析：个别医护人员院感知识了解不深入，感染控制观念不强，医护人员之间监督意识较差。整改措施：我们在每个患者床头护理区，都加设了手消毒液，可以让医护人员在最简便的情况下，做到手卫生。在科内会议中，针对感控问题给予强调，并对责任人给予批评，加强医疗工作中，医护人员监督。下月工作重点坚持手卫生和手消毒，是避免患者交叉感染，增加患者医疗成功的关键所在，我们将在日常工作坚持相互监督，相互督促，做好手卫生。时间：20XX年6月26地点：医生办公室主持人：XX参
24、会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，手卫生制度执行良好。本月检查存在问题1个别病历化验单未能及时粘贴；2.个别病例打印不全3.医师交接班记录未能及时完成原因分析及整改措施原因分析:1.本月我科患者周转量大，周转数量快，危重患者多，为严密观察患者生命体征变化，及时了解患者各项化验指标变化情况，进行了大量的抽血化验及影像学检查，导致个别医师难以及时粘贴化验单，整理病历；2.个别医师责任心较差，对危重患者的交接潦草，未及时完成交接班
25、记录的书写。整改措施：1.合理分配患者，尽可能均摊各位医师工作量，保证医疗质量；2.对个别医师给予严厉批评，全科通报，增强全科医生的责任心。下月工作重点继续以提高医疗质量为核心工作，在科主任及高级医师的监督下，更好的完成医疗工作；强调医疗责任心，保证危重患者生命安全。时间：20XX年7月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，抢救医嘱下达及时。本月检查存在问题个别医师操作不过关，常需要进行反复操作
26、，加重了患者的痛苦。原因分析及整改措施原因分析：我科医师以青年医师为主，在进行有创操作时基本能够按照相关操作规范完成操作，对患者创伤小，影响小，并且起到十分显著地医疗效果。但由于操作熟练程度尚不十分熟练6整改措施：针对这个问题，我们进行了专项的讲座和专项的练习，争取以更小的创伤为患者解除病痛。下月工作重点在接下来的工作中我们将针对有创操作不断进行专项讲座和练习，一方面减少患者痛苦，另一方面为抢救工作赢得宝贵的时间。时间：20XX年8月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使
27、用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，用药合理，无菌观念深入。各级医师操作熟练程度较前有所改善。本月检查存在问题1.个别医师下达遗嘱后，未能坚持自查，出现医嘱下达错误；2.个别配药人员在工作中不能严格执行无菌操作；3被服摆放混乱；原因分析及整改措施原因分析:1我科医师以青年医师为主，医嘱下达后未养成反复校对习惯，幸有资深护士予以及时指出，未酿成严重后果；2.个别护士工作量较大，在配药过程中无菌观念不深刻；3.护理人员清洁观念差，责任心不强。整改措施：进行了科内讨论，教育青年医师工作细心的重要性，并给于严厉批评，责任医师认识深刻，并作检讨，表示坚决杜绝类似事件发生；2.针对配药护士给予严厉批评，加强无菌观念的学习；3.教育护理人员清洁观念重要性，增强全科医护人员责任心。下月工作重点坚决杜绝医疗事故发生，杜绝因马虎大意造成医疗质量下降，加强全科人员的责任心教育，提高全科人员事业心。
